Bloedmanagement bij Orthopedische ingrepen. Tergooi ziekenhuis Hilversum 10 november 2007

Transcriptie

1 Bloedmanagement bij Orthopedische ingrepen Tergooi ziekenhuis Hilversum 10 november 2007

2 Agenda Anemie Transfusies Ervaring Epoëtine alfa in orthopedie Conclusies

3 Is er een probleem met anemie? Anemie kan morbiditeit verhogen en is slecht voor het postoperatieve herstel Hoe anemischer de patiënt, hoe groter de kans op transfusies

4 Een laag Hb en postchirurgische klachten Verminderde kracht Verzwakt postoperatief herstel Vertraagde wondheling Kortademigheid Moeheid Verwarring Lichtin hethoofd Hoofdpijn Oorsuizing Hartkloppingen Syncope Verstoorde slaap Verminderd libido Stemmingswisselingen regel.

5 Dilemma Laag Hb tolereren, voorkomt transfusies Laag Hb opheffen, bevordert revalidatie

6 Is er een probleem met transfusies? Transfusies kunnen ernstige en minder ernstige gevolgen hebben Er lijkt een duidelijke samenhang tussen allogene transfusies en infectiekans. Dit lijkt samen te hangen met actieve immunologische reacties van het donorbloed met de host

7 Risico s van bloedtransfusies: Lichaamsvreemd transplantaat Verminderde afweer Meer wondinfecties Transfusie reacties. Virusinfecties Menselijke fouten niet uit te sluiten Veiligheid van oud bloed t.o.v.vers gedoneerd bloed. Maar ook: Donorschaarste Zakje bloed wordt steeds duurder Kostenverhogend voor het ziekenhuis

8 Laag Hb Transfusierisico s Consensus: Transfusies moeten daar waar dat mogelijk is worden voorkomen!!

9 Bloedmanagement Transfusiebeleid Voor operatie: Per operatie: Na operatie: Predonatie Epoëtine alfa Cox-selectieve NSAID s Operatie techniek Cell saving (Cell saver 5, Hemonetics) Transfusie protocol Normovolaemische hemodilutie. Cell saving (Bellovac, Astra-tech tech) Transfusie protocol

10 CBO Richtlijn Bloedtransfusie 2004 Toepassing van een combinatie van bloedbesparende technieken is efficiënter dan toepassing van één enkele techniek

11 CFH-Advies 2007 De toepassing van epoëtine-α bij de behandeling van anemie betreft vooral de anemie tengevolge van chronische nierinsufficiëntie. Epoëtine-α kan worden voorgeschreven aan patiënten met anemie ontstaan door chemotherapie van maligne aandoeningen ter vermindering van de behoefte aan bloedtransfusie of ter verbetering van de kwaliteit van leven. De huidige wetenschappelijke discussie over mogelijke effecten op de overleving dient hierbij in aanmerking te worden genomen. Erytrocytenconcentraat heeft de voorkeur omdat het sneller werkzaam en goedkoper is. De preoperatieve toepassing van epoëtine-α bij patiënten met een preoperatieve hematocriet 0,37 of een Hb-gehalte tussen 6,2 en 8,1 mmol/l die een heup- of knieprothese krijgen en die mogelijk peroperatief fors bloed zullen verliezen leidt tot een daling van het aantal allogene bloedtransfusies en is derhalve zinvol.

12 Fysiologie van de erytropoëse Increased RBC production 3 Bone Marrow 2 Increased erythropoietin response Shortage of RBCs (anemic hypoxia) 1 Kidney Erythropoietin response returns to normal 4

13 Hb-verloop voor, tijdens en na ingreep (n=460) (n=235) Weber et al. Eur J Anaesth 2005;22:

14 Minder transfusies na Epoëtine alfa Data in lijn met eerdere studies, met forse afname van risico op transfusies in Epoëtine alfa-groep. Weber et al. Eur J Anaesth 2005;22:

15 Orthopedische ingrepen Geschat bloed verlies vs. berekend bloedverlies Bloedverlies (ml) knieprothese (99) heup (296) ** p < * p < * 660,8 ** 439,9 * 1025 ** 1064, n = geschat berekend OSTHEO-survey,Transfusion 2003;43;

16 Waarom zuinig met bloed? Sedert betaalt het ziekenhuis voor iedere packed cells , 300,-

17 Waarom zuinig met bloed? Donor schaarste!

18 Veroorzaakt een zakje homoloog packed cell een infectie? packed cells geen packed cells % hematoomvorming oppervl wondst. nalekken drain wondvocht prod. 0

19 dagen 12 Opnameduur 11,7 * ,3 opname duur packed cells geen packed cells

20 Homologe transfusie en postoperatief herstel Heupchirurgie, % Wondstoornissen op de dag van ontslag % * 29 * 28 * 34 * 31 *= P< 0, no transfusion transfusion ml ml > 1000 ml all hoeveelheid bloedverlies

21 Homologe transfusie en postoperatief herstel Opnameduur na heupchirurgie dagen ,52 11,9 10,3 12,88 12,47 12,3 * * * * *= P< 0,001 9,5 9, geen transfusie transfusie ml ml > 1000 ml all Hoeveelheid bloedverlies

22 Transfusies / Infecties Infecties % Onderzoeker Ingreep n PC NPC p- waarde Murphy 1991 Heup 82 32% 3% p=0,009 Triulzu 1992 Rug % 3% p<0,02 Bierbaum 1999 Heup Knie % 3% p=0,001 Innerhofer 1999 Heup Knie ,9 % Borghi 2000 Heup Knie ,8 % Slappendel 2000 Heup Knie Rug 4,6% p=0,036 6,6% p=0, ,3% 3,8% p<0,05

23 Transfusies / Opnameduur Opnameduur Onderzoeker Ingreep n PC NPC p-waarde Blumberg 1996 Heup ,2 9,4 p=0,0001 Bierbaum 1999 Borghi 2000 Slappendel 2000 Heup Knie Heup Knie Heup Knie ,6 5,4 p=0, p=0, ,7 8,3 p=0,0001

24 Aanwijzingen voor betere conditie tijdens en direct na de operatie pilotstudie Meer kracht en zuurstof voor patiënten die Epoëtine alfa kregen in combinatie met ABD (n=9) vs controle (n=27) Pilot et al. Transfusion. 2006;46:

25 Hoe kunt U geld verdienen aan bloed?

26 Wat kost 1 zakje homoloog bloed? Prijs euro Homoloog 190 bloed Extra 1130 ligdagen infecties 300 totaal 1620

27 In geld (Maartenskliniek) 6000 ingrepen x 0.34 = 2040 daadwerkelijk uitgegeven 264 Verschil 1776 Prijs 1 zakje 190 Prijs 1776 zakjes ,=

28 In geld (Maartenskliniek) Prijs 1776 zakjes = Minder laboratorium bepalingen Hb, bloedgroep, irr antistoffen, kruisproef 35000,= Kortere opname: 3,5 dag Minder infecties 2,8% naar 1,1% Totaal 1776 * 1620 = ± 2,8 miljoen euro

29 Totale verdiensten Nederland Besparingen 200 miljoen Kosten (disposables/epo) 100 miljoen Reële besparingen 100 miljoen Afd farmacoeconomie AZG Dr. M. Postma, econometrist

30 Epoëtine alfa-therapie Patiënten met een pre-operatief Hb <8,2 mmol/l, die een grote orthopedische ingreep moeten ondergaan met een matig verwacht bloedverlies in VS alle chirurgische ingrepen m.u.v. cardiovasculaire chirurgie Om de opbrengst van autoloog bloed te verhogen bij patiënten in een predonatieprogramma ABD ANH 1 1 Richtlijn bloedtransfusie, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2004; p. 220

31 Contra-indicaties 1. Niet onder controle zijnde hypertensie 2. Ernstige aandoeningen aan cerebrale of cardiovasculaire vaatbed (o.a. CVA/TIA/MI in de afgelopen 6 maanden) 3. Geen adequate antitrombotische profylaxe mogelijk

32 Bijwerkingen griepachtige symptomen a-specifieke huiduitslag

33 Hoe behandelen? Start bij Hb <8,2 mmol/l. Is Hb op dag van operatie 9,3 mmol/l dan laatste injectie niet plaatsen. Schema, 3 weken één injectie I.E. per week (Eprex Thuisservice) + 1 injectie op dag van operatie Week -3 Wk -2 Wk -1 Wk Versneld schema, iedere 2 dagen één injectie I.E. met laatste injectie 2 dgn voor operatie

34 Samenvattend voor 1 op 5 patiënten 66 % minder kans op transfusies ivt placebo eigen bloed(bank) ca. 3,5 dag ligduur vermindering Minder directe en indirecte kosten van bloed Extramurale vergoeding Minder transfusies Beter herstel!

35 Conclusies Epoëtine alfa verhoogt het Hb Epoëtine alfa verlaagt het transfusierisico Transfusies worden in verband gebracht met een hoger infectiegevaar Een goed Hb is belangrijk voor: de peri-operatieve conditie van de patiënt het herstel na de operatie de kwaliteit van leven