The year in review Traumatologie en hematologie. Astrid Hoedemaekers

Transcriptie

1 The year in review Traumatologie en hematologie Astrid Hoedemaekers

2 Trauma

3 Eurotherm studie Gerandomiseerde studie Inclusie: TBI met ICP meter, ICP > 20 mmhg na fase 1 Protocol aanpassing Inclusie 72h 10 dgn Max leeftijd 65 > Stop na advies DSMB Uitkomst GOSE 6 mndn Andrews et al, NEJM 2015

4 Eurotherm studie Andrews et al, NEJM 2015

5 Eurotherm studie Goede uitkomst: 26% hypothermie groep vs 37% controle groep Controle groep: Vaker falen fase 2 behandeling Vaker noodzaak fase 3 behandeling (muv DC) Andrews et al, NEJM 2015

6 Eurotherm studie Geen plaats voor hypothermie in (vroege fase van) behandeling intracraniele hypertensie Vraag: hypothermie schadelijk of alternatieve behandeling gunstig?

7 Hypothermie nierdonoren Gerandomiseerde studie hersendode donoren T vs T 36,5-37,5 Start na voltooien hersendood procedure Uitkomst: delayed graft function (dialyse in 1e week na Tx) Voortijdig gestaakt ivm effect door DSMB Niemann et al, NEJM 2015

8 Hypothermie nierdonoren Aantal organen geschikt voor transplantatie gelijk Geen verschil in adverse events Niemann et al, NEJM 2015

9 Hypothermie nierdonoren Hypothermie vermindert delayed graft dysfunction, Effect groter in extended criteria donoren Effect van verschil in koude/warme ischemie tijd Effect op acute afstoting Effect op langer termijn Niemann et al, NEJM 2015

10 Hematologie

11 Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 Damage control resuscitation Gerandomiseerde trial Effectiviteit en veiligheid 1:1:1 vs 1:1:2 1:1:1 container 6 plasma, 6 ery s, 1x 6DT 1:1:2 alternerend 3plasma, 6 ery s, 0 trombo s en 3plasma, 6 ery s, 1 6DT. Inclusie: ernstig trauma, 1PC voor opname of in eerste uur Uitkomst: 24 uur en 30 dagen mortaliteit Holcomb et al, JAMA 2015

12 Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 24 uurs mortaliteit 12,7 % (1:1:1) vs 17,0 (1:1:2) (ns) 30 dagen mortaliteit 22,4 % (1:1:1) vs 26,1 (1:1:2) (ns) Holcomb et al, JAMA 2015

13 Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 Minder verbloeding in 1:1:1 groep, vaker overlijden tgv TBI Geen verschil in totale hoeveelheden bloedproducten Geen verschil in complicaties Holcomb et al, JAMA 2015

14 Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 Eerdere en betere hemostase, mortaliteit gelijk In acute fase transfusie in 1:1:1 protocol, na bereiken van hemostase over op laboratorium geleide transfusie Holcomb et al, JAMA 2015

15 Leeftijd erytrocyten Oudere ery s: minder O 2 transport, meer adverse reacties Hypothese: PC < 8 dagen betere pat overleving tov oudere PC (20dgn) Multicenter gerandomiseerd geblindeerd IC patiënten, transfusie in eerste 7 dagen na opname leukocyten arme ery s Primaire uitkomst 90 dagen mortaliteit Lacroix et al, NEJM 2015

16 Leeftijd erytrocyten Lacroix et al, NEJM 2015

17 Leeftijd erytrocyten Lacroix et al, NEJM 2015

18 Leeftijd erytrocyten Geen indicatie voor verse ery s in IC patienten

19 Transfusie drempel: IC Algemene IC, vs mmol/l Prim uitkomst 30 dagen mortaliteit Geen voordeel liberaal beleid, Jonge en minder zieke patiënten schadelijk Hebert et al, NEJM 1999

20 Transfusie drempel: sepsis Sepsis, 6.2 vs 4.3 mmol/l Prim uitkomst 90 dagen mortaliteit Geen voordeel liberaal beleid Geen verschil sec uitkomstmaten Holst et al, NEJM 2014

21 Transfusie drempel: hartchirurgie Gerandomiseerde trial Electieve hartchirurgie PC indien Hb< 4,6 mmol/l of < 5,6 mmol/l Primaire uitkomst: ernstige infectie (sepsis of wondinfectie) ischemie (CVA, cardiaal, darm, AKI) < 3 maanden Murphy et al, NEJM 2015

22 Transfusie drempel: hartchirurgie Murphy et al, NEJM 2015

23 Transfusie drempel: hartchirurgie Murphy et al, NEJM 2015

24 Transfusie drempel: hartchirurgie Geen indicatie liberale transfusie na hartchirurgie Onverklaard hogere mortaliteit Cave actieve ischemie

25 Transfusie drempel na reanimatie Observationele studie Relatie Hb vs oxygenatie cerebraal (NIRS) Relatie met uitkomst 6 mndn Ameloot et al, Resuscitation 2015

26 Transfusie drempel na reanimatie 7,7 mmol/l Ameloot et al, Resuscitation 2015

27 Transfusie drempel: cardiale ischemie Acuut coronair syndroom: STEMI, NSTEMI, IAP Hb > 6.2 vs Hb > 5/klachten passend bij anemie Prim uitkomst: all cause mortality, myocard infarct, spoedrevascularisatie Carson et al, Am Heart J 2013

28 Transfusie drempel: cardiale ischemie Carson et al, Am Heart J 2013

29 Conclusie Geen indicatie liberaal transfusie beleid IC Uitzondering: actieve cardiale ischemie

30 Orale antistolling en hersenbloeding Retrospectieve cohort studie OAC geassocieerde ICH Associatie tussen couperen antistolling, bloeddruk en herstart OAC op hematoom groei 1176 patienten analyse long-term functionele uitkomst 853 patienten analyse hematoom groei 719 analyse OAC herstart Kuramatsu et al, JAMA 2015

31 Hematoom groei Bij 36% van de patiënten Initiele INR gelijk Factoren concentraat beter dan FFP Kuramatsu et al, JAMA 2015

32 Herstart orale antistolling Hartklep 68%, AF 24% herstart OAC Kuramatsu et al, JAMA 2015

33 Patiënten met AF Herstart OAC enige onafhankelijke factor voor uitkomst in multivariate analyse Kuramatsu et al, JAMA 2015

34 Mechanische hartklep en ICH a multicenter retrospectieve review (1996 to 2011) 141 pat met mechanische hartkleppen, 153 ICH 44 patienten snel overlijden 109 patienten staken en herstart OAC 39 (27.7%) MVR 78 (55.3%) AVR 21 (14.9%) MVR + AVR 3 (2.1%) anders Flint et al, JACC 2015

35 Trombose risico 7 of 109 patienten trombose 5 CVA 1 klep trombose 1 hartstilstand 5/7 patienten MVR Flint et al, JACC 2015

36 Bloedings risico Recidief bloeding : 4 of 109 patients (3.7%) Allen SDH Allen herstart OAC < 1 week (< ½ trombotische events in 1e week) Pragmatisch advies: herstart dag 7-10 Flint et al, JACC 2015

37 Conclusie Snelle (<4 uur) en adequate (INR < 1.3) correctie antistolling Herstart OAC Timing onduidelijk (MVR dag 7-10?)

38 Idarucizumab bij Dabigatran Orale trombine remmer moeilijk te couperen Idarucizumab bindt vrij en trombine-gebonden dabigatran en neutraliseert activiteit Prospectieve cohort studie Veiligheid Capaciteit om antistolling te couperen bij bloeding of spoedprocedure Primair eindpunt % herstel van antistolling < 4 uur Interim analyse Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE- VERSE AD) trial Pollack et al, NEJM 2015

39 Idarucizumab bij Dabigatran N = 90 Groep A: acute bloeding Groep B: acute ingreep Pollack et al, NEJM 2015 Normalisatie lab 88 to 98% 1 patiënten thrombotische complicaties 18 overlijden

40 Peri-operatieve bridging OAC bij AF Gerandomiseerd, dubbel blind Uitkomst: ischemie Uitkomst: bloeding Douketis et al, NEJM 2015

41 Peri-operatieve OAC bij AF Douketis et al, NEJM 2015

42 Conclusie Staken zonder overbrugging Noninferior tov bridging Minder bloedingscomplicaties Geen verschil myocard infarct, veneuze tromboembolie of mortaliteit Douketis et al, NEJM 2015

43 Citraat of heparine dialyse Gerandomiseerde trial Patienten aan de CVVH Citraat vs heparine Primaire uitkomst: effectieve RRT dose/dag en filter overleving Stucker et al, Crit Care 2015

44 Citraat of heparine dialyse Weinig metabole complicaties Stucker et al, Crit Care 2015

45 Take home Neurotrauma s niet koelen Nierdonoren wel koelen In acute fase bloeding 1:1:1 transfusie Oude ery s zijn ook goed Geen indicatie liberaal transfusie beleid (muv cardiale ischemie) Bij OAC geinduceerde hersenbloeding snel couperen en bloeddruk behandelen OAC niet bridgen voor ingreep Idarucizumab nog niet op de markt Citraat betere filter overleving dan heparine