PACT traumatic brain injury Fellow onderwijs dec Astrid Hoedemaekers

Transcriptie

1 PACT traumatic brain injury Fellow onderwijs dec 2013 Astrid Hoedemaekers

2 Hersenoedeem Uren-7 dgn Dgn-2 wkn Donkin et al, Curr Op Neurol 2010 Stocchetti et al, J Neurotrauma 2007

3 Ropper et al, NEJM 2012

4 Herniatie

5

6 ICP meten? Gerandomiseerde trial zuid amerika ICP meting vs klinische beoordeling/ct Incl: GCS 3-8 (of M1-5 indien intubatie) < 48 uur Excl: GCS 3 en bilaterale wijde lichtstijve pupillen Infauste prognose Chesnut et al, NEJM 2012

7 Chesnut et al, NEJM 2012

8 Chesnut et al, NEJM 2012

9 Hoge ICP is geassocieerd met slechte uitkomst Jiang et al, J Neurotrauma 2002

10 Is ICP de juiste target? Stiefel et al, J Neurosurg 2006

11 ICP vs PbrO 2 Relatief risico slechte uitkomst Relatief risico goede uitkomst Chang et al, CCM 2009

12 PbrO 2 vs ICP/CPP gestuurde behandeling Nangunoori et al, Neurocrit Care 2012

13 ICP of CPP? Autoregulatie intact: CPP geleide behandeling Autoregulatie gestoord: ICP geleide behandeling

14 Pressure reactivity index Czosnyka et al, Neurosurg 1997

15 Gestoorde autoregulatie: slechtere uitkomst Sanchez-Porras et al, Acta Neurochir 2012

16 Autoregulatie is afhankelijk van CPP Ischemie Hyperemie Steiner et al, CCM 2002

17 Slechtere uitkomst bij CPP < CPP OPT Rasulo et al, J Neurosurg Anesth 2012

18 Behandeling: algemene maatregelen Algemeen maatregelen om de ICP te verlagen opsporen van de oorzaak, eventueel met behulp van nieuwe beeldvorming, EEG etc Controleer of het hoofd in de juiste positie ten opzichte van de romp is gepositioneerd Onderzoek of de patiënt adequaat gesedeerd is en voldoende pijnstilling heeft. Controleer en behandel eventuele afwijkingen in ph en hyperthermie Controleer in geval van een EVD of deze adequaat draineert

19 Hoge ICP: 1 e lijns maatregelen CSF drainage indien mogelijk Evacuatie intracraniele ruimte-innemende afwijkingen Sedatie Hyperosmolaire behandeling met mannitol of hypertoon zout

20 Sedativa: geen verschil in uitkomst/icp Esketamine: ICP verlaging Clonidine? Dexmedetomidine? Roberts et al, CCM 2011

21 Sedatie Propofol infusie syndroom Vaker bij patiënten na neurotrauma Stapeling bij hypothermie Combinatie met TPV Hoge mortaliteit Hoge doses sedatie en analgesie

22 Propofolinfusie syndroom Mijzen et al, Neurocrit Care 2012

23 Morfinomimetica Albanese et al, CCM 1999

24 Barbituraat coma Roberts et al, Cochrane 2009

25 Hyperosmolaire therapie: mannitol vs HZ Mannitol Verbetering cerebrale microcirculatie Afname viscositeit Verbetering rheologie bloed Afname liquor productie Scavinging vrije radicalen Remmen apoptose!!! Nierinsufficientie Hypovolemie Hypertoon zout Verhoging HMV Toename CBF Betere brein oxygenatie Toename liquor absorptie Gunstige immunomodulatie!!!!!! Combinatie met colloid

26 Effectiviteit mannitol vs hypertoon zout Afifi et al Battison et al Francony et Ichai et al Schwarz et al al Jaar Aantal patienten Diagnose Tumor TBI, SAB TBI, ICH, CVA TBI CVA, ICH Mannitol 20% 20% 20% 20% 20% HZ NaCl 3% NaCl 7.5% + dextran NaCl 7.45% Natriumlactaat NaCl 7.5% + HES ICP controle Mannitol HZ 16/20 (80%) 19/20 (95%) 14/18 (78%) 16/18 (89%) 10/10 (100%) 9/10 (90%) 19/27 (70%) 28/31 (90%) 10/14 (71%) 16/16 (100%) ICP daling 1 e uur Mannitol HZ 13±5 12±5 7.5( ) 13( ) 14±8 10±5 5±2 8±2 4.6± ±7.1 N = 112 Kamel et al, CCM 2011

27 Controle van ICP Kamel et al, CCM 2011

28 Natriumbicarbonaat 8.4% Bourdeaux et al, Neurocrit Care 2010

29 Idiogene osmolen Duur hypernatriemie Ayus et al, J Appl Physiol 1996 Adrogue et al, NEJM 2000

30 Hoge ICP: 2 e lijns maatregelen Decompressie craniectomie (link naar protocol NCH) (Niveau D) Inclusie ICP > 25 mmhg gedurende minmaal 1 uur ondanks maximale standaard en 1e lijns therapie binnen 72 uur na ongeval. Leeftijd 50 jaar ASA klasse 2 voor het trauma De definitie van maximale osmotherapie is in dit geval een maximum serum natrium spiegel in het bloed van 150 mmol/l. Exclusie Bilaterale wijde lichtstijve pupillen sedert binnenkomst Mortaliteit 14 dagen 85% obv crash trial prognose ( Milde therapeutische hypothermie

31 Decompressie craniectomie

32 DECRA Prospectief, multi centre, gerandomiseerd Behandeling vlgs BTF guidelines Streef ICP < 20 mmhg 1 e lijnsbehandeling: sedatie/osmotherapie DC indien > 15 min ICP> 20 in 1 uur (in eerste 72 uur)

33 DECRA studie Cooper et al, NEJM 2011

34 DECRA

35 DECRA

36 DECRA Decompressie niet zinvol indien conservatieve maatregelen mogelijk

37 Steroiden niet effectief na TBI: CRASH Roberts et al, Lancet,

38 Profylactisch anti-epileptica Epilepsie Hoge ICP Chang et al, Neurology,

39 StreefHb? Hb en PbtO 2 samples van 80 ernstige TBI patienten 9 g/dl = 5.6 mmol/l Oddo et al, ICM 2012