Case Record Form. cerebral venous thrombosis. D-dimer and factor XIII activation peptide. Studie nummer: Initialen:

Transcriptie

1 cerebral venous thrombosis D-dimer and factor XIII activation peptide Case Record Form Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD Departement of Neurology Academic Medical Centre, room H2-218 P.O. Box DE Amsterdam, the Netherlands Telephone: Fax:

2 ALGEMEEN Studienummer: Datum van presentatie: Datum van presentatie AMC: Initialen: - - d d m m j j j j - - d d m m j j j j Geboortedatum: Leeftijd: - - d d m m j j j j Geslacht: Man Vrouw Etniciteit: Blank Negroide Aziatisch Onbekend Anders, namelijk: Lengte: Gewicht: m kg Bezoek locatie: SEH Poli Afdeling: Reden: D- dimeren versie 1, Page 2 of 10

3 Risicofactoren Studienummer: Voorgeschiedenis Zwanger Recent bevallen (< 12 weken) Maligniteit (actief en/ of laatste jaren diagnose gesteld) Zo ja, type: hematologisch solide Onbekend Eerdere trombose Zo ja, waar: DVT longembolie CVT elders Reeds bekende genetische thrombofilie Zo ja, beschrijf: Onbekend Migraine Onbekend Hypertensie D- dimeren versie 1, Page 3 of 10

4 Risicofactoren Studienummer: Huidig medicatiegebruik OAC gebruik Indien ja, welk: Prednison gebruik Indien ja, dosering: Andere Steroiden Asparaginase Indien ja, hoeveel dagen geleden toegediend gekregen: dagen Methotrexaat Indien ja: i.t. andere route Hormonale vervangingstherapie Antistolling Indien ja: Type: Dosering: Plaatjesaggregatieremmers Anders: Systemische ontsteking Onbekend SLE Behcet Wegener Sarcoidoise IBD D- dimeren versie 1, Page 4 of 10

5 Risicofactoren Studienummer: Onbekend RA Schildklieraandoening Actieve infectie Otitis Mastoiditis Sinusitis Meningitis Andere actieve infectie: Recente mechanische risicofactor (< 2 weken) Hoofdtrauma Neurochirurgische ingreep LP Alcohol/ roken Alcohol geen 0-2 eh/dag 2-5 eh/dag 5-10 eh/dag > 10 eh/dag Roken D- dimeren versie 1, Page 5 of 10

6 Risicofactoren Studienummer: Overig D- dimeren versie 1, Page 6 of 10

7 Kliniek Studienummer: Kliniek Duur symptomen dagen Hoofdpijn Acuut (binnen 15 minuten ontstaan) Unilateraal Bilateraal VAS score (0-10) Knapje gevoeld Ergste hoofdpijn ooit Ontstaat bij Valsalva/hoesten Misselijkheid Braken Koorts Visusklachten Visusvermindering Positieve verschijnselen (stippen/zwarte vlekken etc) Meningeale prikkeling Papiloedeem Insult(en) D- dimeren versie 1, Page 7 of 10

8 Kliniek Studienummer: Focale neurologische uitval Afasie Parese Sensibele uitval Neglect Hemianopsie Anders, GCS E M V D- dimeren versie 1, Page 8 of 10

9 Aanvullend onderzoek Studienummer: Aanvullend onderzoek MRv CTv DSA Bevindingen: Non-hemorrhagisch infarct Hemorrhagisch infarct SAB Subduraal hematoom Epiduraal hematoom Anders, namelijk D- dimeren versie 1, Page 9 of 10

10 Diagnose Studienummer: Sinustrombose -> ga verder naar indien diagnose CVT Geen sinustrombose -> ga verder naar indien diagnose GEEN CVT Indien diagnose CVT Datum diagnose: Diagnose gesteld met: CT-V MR-v DSA Obductie - - d d m m j j j j Trombus in volgende sinussen: Behandeling (meerdere opties mogelijk): Heparine Endovasculaire behandeling Craniotomie Anti-epileptica Anti- osmotica Indien diagnose GEEN CVT Diagnose: Benigne hoofdpijnvariant (migraine, spanningshp, etc) Hersentumor Herseninfarct Hersenbloeding SAB Intracerebraal hematoom Meningitis Idiopatische intracraniele hypertensie Epilepsie Anders, namelijk Opgenomen geweest, dagen Poliklinische controle D- dimeren versie 1, Page 10 of 10

11 Bloedafname Studienummer: Datum bloedafname: Tijdstip bloedafname: Tijdstip samples in -80 vriezer: Duur tussen presentatie en bloedafname (uren): Duur tussen beeldvorming en bloedafname (uren): - - d d m m j j j j - u u m m - u u m m u u DNA afname: Problemen bij bloedafname: Bloedafname voor start heparine: D- dimeren versie 1, Page 11 of 10

12