Algemene principes om secondaire schade aan hersenen te voorkomen. Onderwijs Neurochirurgie UMC St Radboud, Nijmegen

Transcriptie

1 Algemene principes om secondaire schade aan hersenen te voorkomen Onderwijs Neurochirurgie UMC St Radboud, Nijmegen

2 Algemene principes Fysiologie vaak gedomineerd door uitgebreide ischemie/reperfusie schade Hersencellen hebben constante aanvoer van O2 en glucose nodig om te overleven Vaak locale of algemene zwelling van de hersenen Autoregulatie vaak gestoord met heterogene verdeling

3 Zuurstofaanbod aan de hersenen Hemoglobine Cerebrale bloedstroom SaO2 Cerebraal metabolisme Cerebrale perfusie druk PaCO2

4 Patiënten na een adem- en circulatiestilstand < 60 mmhg > 300 mmhg N = 6326 Kilgannon JH. JAMA 2010;303:

5 N = Bellomo R. Crit Care 2011;15:R90

6 N = 1547 TBI Brenner M. Arch Surg 2012; online july 16th

7 En daarom... Arteriële desaturatie altijd slecht Geen overtuigend bewijs dat hyperoxie slecht is - schiet derhalve niet door naar beneden. Uitgesproken hyperoxie in de eerste 24 uur (> 30 kpa) voorkomen!

8 Optimale Hb gehalte Daling van Hb leidt tot toename CBF Transfusie geassocieerd met slechtere uitkomst bij TBI, SAB and AIS PbtO2 stijgt na transfusie in meeste patiënten met TBI en SAB Cerebral Blood Flow Cerebral oxygenation CaO2 PaO2 Leal-Noval SR. Curr opin Crit Care 2008;14:

9 6 studies patiënten Geen verschil duur beademing - MODS

10 Optimale Hb gehalte Transfusion appears to increase PbtO2 only if baseline levels are low Leal-Noval SR. Intensive Care Med 2006;32:

11 Transfusie voorstel Hb (mmol/l) 6.4 mmol/l RBC transfusie Nee < 4.5 mmol/l Ja mmol/l Ja als PbtO2 < 20 mm Hg or rso2 < 60% of SjbO2 < 55% of afgenomen cardiopulmonale reserve Zoek een fysiologische noodzaak voor transfusie Leal-Noval SR. Curr opin Crit Care 2008;14:

12 Belangrijkste oorzaken pathologische CBF Lage PaCO2 / alkalose in het algemeen Lage cerebrale perfusiedruk Lage cardiac output

13

14 CBF(ml/100g/min) Effecten Neurologische symptomen Reversibele schade / electrisch falen < 15 Irreversibele neuronale schade 2% van lichaamsgewicht 20% van totale O2 consumptie Hart ± 50 ml/100g/min ± 15-20% van HMV 70 ml/100g/min 20 ml/100g/ min CMRO2 = CBF AVDO2 CPP radius 4 CBF = 8 viscositeit lengte Hersenen Sjbo %

15 CBF na neurotrauma 60% van ernstig TBI patiënten heeft ernstige daling CBF gedurende eerste uren Hoewel AVDO2 meest normaal is, heeft 27% een CBF onvoldoende voor metabolisme Robertson CF. J Neurosurg 1989;70:

16

17 Endotheelcellen

18 PaCO2 Hyperventilatie met lage PaCO2 resulteert in heterogene afname CBF wat onvoldoende gemeten wordt met SjbO2. Zonder ICP kan geringe hypercapnie tijdelijk nuttig zijn

19 4% change in CBF with 1 mmhg change in PaCO2 Normal young men Kety SS and Schmidt CF. 1948

20

21 Hyperventilatie CBF < 10 ml/100 gr/min PaCO 2 35 mm Hg ICP 21, CPP 74 mm Hg SjvO 2 70% PaCO 2 26 mm Hg ICP 17, CPP 76 mm Hg SjvO 2 58% Coles JP. Crit Care Med 2002

22 CO2 response usually normal Delta PaCO Delta MFV y = 7,237x + 2,7681 R² = 0,4125 Hypothermic cardiac arrest

23 Normale autoregulatie Cerebrale bloedstroom (ml/100 gr/min) Druk passieve dilatatie Zone van autoregulatie vasoconstrictie ICP Druk passieve dilatatie Cerebrale perfusie druk (mm Hg)

24 Druk autoregulatie Myogeen - neurogeen - endotheliaal - metabool

25 Druk autoregulatie Vasoconstrictie maximaal 8-10% van baseline diameter Vasodilatatie tot 65% van baseline diameter Derhalve grotere veranderingen in CBV tijdens hypotensie dan bij hypertensie

26 CPP of ICP gebaseerde behandeling? Kan afhankelijk zijn van wel of geen autoregulatie CPP gestuurd indien autoregulatie intact ICP gestuurd indien autoregulatie afwezig Testen kan gedaan worden door ICP and MAP (PRx) te correleren of MAP en MFVMCA NICEM consensus 2008 Andrews PJD. Intensive Care Med 2008;34:

27 Bhatia A. Intensive Care Med 2007;33:

28

29 Normale fysiologie Hersen volume effectief gecontroleerd door intacte BBB (normale ICP 8-13 mm Hg) - hersenparenchym is 80% water Passief transport over BBB vrijwel onmogelijk met uitzondering van water Actief transport m.b.v carriers essentieel voor voeding van de hersenen maar geen rol bij volume regulatie Geen lymfatische drainage

30

31

32

33

34 Stabiel lage ICP Stabiel hoge ICP B golven tot 20 mmhg boven basis iedere 30 sec - 2 min verandering vaattonus tegelijk Fv ACM A - plateau golven stijle toename > 40 duur 5-20 min altijd pathologisch intacte autoregulatie compliance Hoge ICP pieken door acute RR toename Toename ICO door lange RR afname Hyperaemische ICP Refractaire IC HT

35 Bhatia A. Intensive Care Med 2007;33:

36

37

38 Cerebral oedema Postischemisch cytotoxisch oedeem Beschading BBB Toegenomen globale perfusie Obstructie CSF drainage

39 Starling resistor model ICP ICP 1. An increase in ICP raises outflow pressure and capillary fluid flux 2.Thoracic pressure only increases ICP if CVP > ICP

40 Hersenoedeem na TBI Maximale BBB eiwit permeabiliteit na 4-6 uur Cytotoxisch oedeem voor duur van 2 weken Langzaam dalende selectieve permeabiliteit over 7 dagen Trauma Maximale hersenen water inhoud na 3 dagen Vasogene component essentieel

41 Beloop ICP na TBI Cumulatief % hoogste gemiddelde ICP Dagen na TBI Stocchetti N. J Neurotrauma 2007;24:

42 Behandeling Altijd: wat is de meest wrs oorzaak - focaal - globaal - gemengd. Chirurgie noodzakelijk? Simpele maatregelen eerst , sedatie, normothermie, drainage CSF, osmotherapie

43 Cerebellum infarct Aanvankelijk normale ICP - later a.g.v. compressie 4 de ventrikel

44 Reanimatie na metamfetamine gebruik Diffuus hersenoedeem - obliteratie basale cisternen

45 Subdurale en intraventriculaire bloeding na overval Na 5 dagen toename bloeding met hydrocephalus

46 Sinusitis en epiduraal abces Diffuus oedeem, veneuze trombose + front/temp infarct + uncus herniatie

47 Osmotische therapie Werkt in aanwezigheid intacte BBB Geen evident voordeel hypertoon zout of mannitol - reflectiecoefficient bij intacte BB respectievelijk 1 en 0.9 Door productie idiogene osmolen is rebound oedeem mogelijk indien natrium in serum snel zakt tot normaal / idem mannitol Streef Na ± 150 mmol - blijf onder 160 Ropper AH. N Eng J Med 2012;367:

48 Natriumbicarbonaat 85 cc natriumbicarbonaat 8.4% 10 perioden met ICP (7 patiënten) ICP (mm Hg) Voor Na 30 minuten ICP onder 20 mm Hg in volgende 6 uur Toename ph van Voorkomt hyperchloremische acidose Bourdeaux C. Neurocrit Care 2010;13:24-28

49 Glucose? Strikte glucose regulatie ( ) onvoldoende in literatuur ondersteund Strikte glucose regulatie leidt vaker tot hypoglycemie Hypoglycemie na eerder herseninsult extreem gevaarlijk

50 Glucose na SAB 28 patiënten met SAH Hypoglycemie = glucose < 4.4 mmol/l Hyperglycemie = glucose > 7.8 mmol/l Laag en hoog cerebraal (microdialyse) glucose gedefinieerd als < 0.6 or > 2.6 mmol/l Schlenk F. Intensive Care Med 2008;34:

51 Glucose na SAB Systemische en cerebrale glucose waarden matig gecorreleerd Geen metabole stress tijdens hyperglycemie Ernstige metabole stress tijdens hypoglycemie Schlenk F. Intensive Care Med 2008;34:

52 Schlenk F. Intensive Care Med 2008;34:

53 Schlenk F. Intensive Care Med 2008;34:

54 Hyponatriëmie Bij SAB 30-50%. SIADH of RSW - klinisch moeilijk te onderscheiden Volumestatus beste parameter om onderscheid te maken Vochtbeperking vaak gevaarlijk bij hyponatriëmie en vasospasme - meestal NaCl en volume repletie Bij SAB gering effect op prognose i.t.t. Na Rabinstein AA. Neurocrit Care 2011;15: