Decompressieve craniëctomie DILEMMA S BIJ PATIËNTEN MET ERNSTIG TRAUMATISCH SCHEDEL-HERSENLETSEL

Transcriptie

1 KLINISCHE LES Decompressieve craniëctomie DILEMMA S BIJ PATIËNTEN MET ERNSTIG TRAUMATISCH SCHEDEL-HERSENLETSEL Nicolaas A. Bakker, D.L. Marinus Oterdoom, Joost G. Regtien, Henriëtte E. Westerlaan, Joukje van der Naalt, Jan Jacob A. Mooij en J.M.C. (Marc) van Dijk KLINISCHE PRAKTIJK Dames en Heren, Een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte onder jongvolwassenen is het traumatisch schedel-hersenletsel. 1 Dit kan zowel tot primaire als tot secundaire schade leiden. Primaire schade is direct gerelateerd aan het trauma en is meestal irreversibel, terwijl secundaire schade wellicht te voorkomen is. 2 Secundaire schade ontstaat door verhoogde intracraniële druk ( intracranial pressure ; ICP), veroorzaakt door lokale massawerking (bijvoorbeeld een bloeding) of gegeneraliseerd hersenoedeem, en leidt tot hypoperfusie en/of hypoxie van de hersenen. 2 De laatste decennia heeft men veel vooruitgang geboekt bij het voorkómen van deze secundaire schade door een verhoogde ICP. Intensieve monitoring met regulatie van de ventilatie en de circulatie op de intensive care speelt hierbij een belangrijke rol. 2 Wanneer de ICP tot een onacceptabel niveau stijgt, ondanks maximale conservatieve therapie, kan men bij deze patiëntencategorie een decompressieve craniëctomie overwegen. Daarbij wordt een UITLEG De glascowcomaschaal. De EMV-score wordt bepaald door de beste reactie van de patiënt op elk van de drie onderdelen. onderdeel score Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen. Afd. Neurochirurgie: dr. N.A. Bakker en drs. D.L.M. Oterdoom (thans: neurochirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen), artsen in opleiding tot neurochirurg; prof.dr. J.J.A. Mooij en dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurgen. Afd. Anesthesiologie: drs. J.G. Regtien, anesthesioloog-intensivist. Afd. Radiologie: drs. H.E. Westerlaan, neuroradioloog. Afd. Neurologie: dr. J. van der Naalt, neuroloog. Contactpersoon: dr. N.A. Bakker (n.a.bakker@nchir.umcg.nl). openen van de ogen (E-score) geen opening van de ogen 1 alleen opening van de ogen bij pijnprikkel 2 opening van de ogen bij aanspreken 3 spontaan 4 motorische reactie (M-score) geen motorische reactie 1 strekken bij pijnprikkel 2 buigen bij pijnprikkel 3 terugtrekken bij pijnprikkel 4 lokaliseren van pijnprikkel 5 opdrachten uitvoeren 6 verbale reactie (V-score) geen geluid 1 onverstaanbaar (enkel geluid) 2 inadequaat (woorden) 3 verward (zinnen) 4 helder en georiënteerd 5 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150 1

2 a b oedeem rond puntbloedingen puntbloedingen hersenstam FIGUUR 1 Transversale CT-scan van patiënt A op dag 1 (a) en dag 8 (b) van de opname (geen contrast toegediend, wekedelenalgoritme). Links temporaal waren meerdere kleine hyperdense bloedingsfocussen zichtbaar, passend bij een hemorragische contusie (a). Op dag 8 was rondom de bloedingsfocussen links temporaal oedeem met massawerking ontstaan (b). deel van de schedel uitgenomen om zo de intracraniële druk te laten dalen. De beslissing om tot een dergelijke ingrijpende behandeling over te gaan wordt grotendeels ingegeven door de prognose op lange termijn. Bij de individuele patiënt is deze termijn echter zeer moeilijk te bepalen. Met onderstaande casusbeschrijvingen illustreren wij de verschillende aspecten van de besluitvorming en ethische afwegingen over mogelijke therapie bij patiënten met een verhoogde ICP door traumatisch schedel-hersenletsel. Patiënt A, een 21-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, viel van 15 m hoogte. Hij was direct bewusteloos en had een EMV-score van volgens de glasgowcomaschaal (tabel). Na intubatie en intraveneuze toediening van mannitol verbeterde de EMV-score tot 1-4-tube; beide pupillen waren isocoor en reageerden op licht. Er bleek sprake van geïsoleerd schedel-hersenletsel. Een CT-scan van de schedel liet puntbloedingen links temporaal zien (figuur 1a en 2a). Een intracraniële-drukmeter werd in de rechter zijventrikel geplaatst, waarna 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150

3 a b tip van drukmeter zijventrikels zijventrikels FIGUUR 2 Transversale CT-scan van patiënt A op dag 1 (a) en dag 8 (b) van de opname (geen contrast toegediend, wekedelenalgoritme). Op dag 1 had patiënt diffuus cerebraal oedeem met verstreken corticale sulci en slanke zijventrikels (a). Op dag 8 was er geringe horizontale verplaatsing naar rechts (b). De intracraniële drukmeter is zichtbaar. patiënt werd opgenomen op de neurochirurgische intensive care. De eerste 4 dagen na het trauma was patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel met een ICP < 20 mmhg bij gebruik van sedatie (referentiewaarde: 5-15 mmhg). De ICP steeg vanaf dag 5 regelmatig tot boven de 30 mmhg, ondanks maximale conservatieve therapie. Een CT-scan op de 8e dag na het trauma toonde een diffuus gezwollen hersenparenchym zonder focale massawerking (zie figuur 1b en 2b). Na overleg tussen intensivist, neuroloog en neurochirurg werd besloten een decompressieve hemicraniëctomie links te verrichten (figuur 3). Doorslaggevend voor deze beslissing was dat het om een jonge patiënt ging zonder uitgebreide parenchymateuze afwijkingen op de CT-scan, dat de initiële EMV-score 1-4-tube was en dat de pupillen al die tijd bleven reageren op licht. Postoperatief daalde de ICP tot gemiddeld 10 mmhg. Nadien bleef patiënt hemodynamisch stabiel; de uiteindelijke EMV-score was De verwijderde botlap werd NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150 3

4 LEERPUNTEN Bij een decompressieve craniëctomie neemt men een deel van de schedel uit vanwege een onbehandelbare verhoogde intracraniële druk. Deze ingreep voorkomt inklemming van de hersenen en vergroot daardoor de kans op overleving. Bij patiënten met een ernstig traumatisch schedel-hersenletsel kan de kwaliteit van leven na deze ingreep slecht zijn door de reeds vóór de ingreep aanwezige schade aan de hersenen. Per patiënt moet men afwegen of de ingreep zinvol is. 6 weken na het trauma teruggeplaatst. Zes maanden na het trauma was patiënt zover hersteld dat hij weer op therapiebasis aan het werk was met slechts beperkte karakterveranderingen. Patiënt B, een 49-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd nadat hij vanuit staande positie op het achterhoofd was gevallen in een lokaal ziekenhuis ter observatie opgenomen. Daar was hij wisselend somnolent (EMV-score: 3-6-4). Een CT-scan van de schedel toonde frontale contusiehaarden met enig subarachnoïdaal bloed. Kort hierop verslechterde zijn neurologische toestand snel en werd hij overgeplaatst naar ons centrum. Bij opname op de neurochirurgische intensive care had patiënt beiderzijds wijde, lichtstijve pupillen; de EMVscore was 1-1-tube. Na toediening van mannitol i.v. werd de diameter van beide pupillen kleiner, maar reageerden ze niet op licht. Een CT-scan liet uitgebreide contusiehaarden frontobasaal zien (figuur 4a) en een diffuse zwelling van het brein, voornamelijk frontaal, met adequate ruimte rondom de hersenstam (figuur 5a). Er werd besloten een intraventriculaire ICP-meter in te brengen. Gedurende de opname kreeg patiënt een steeds hogere ICP, tot mmhg. Op de 3e dag van opname zagen wij op de CT-scan nieuwe ischemische haarden links pariëto-occipitaal, evenals een bloeding in de hersenstam (zie figuur 4b en 5b). De mogelijkheid van een decompressieve bifrontale craniëctomie werd besproken door intensivist, neuroloog en neurochirurg. Gezien de nieuwe ischemische schade en de bloeding in de hersenstam was de neurologische prognose zeer somber. Op grond daarvan besloten wij om niet tot een decompressieve craniëctomie over te gaan. De ICP steeg hierop tot 70 mmhg, waarna inklemming optrad. Gezien de infauste prognose staakten wij op de 7e dag van opname de behandeling, waarna patiënt overleed. uitgenomen botlap links FIGUUR 3 De schedel van patiënt A (driedimensionale reconstructie) na hemicraniëctomie wegens verhoogde intracraniële druk. De relatie tussen druk en volume binnen de schedel wordt vaak beschreven volgens de monro-kellyhypothese. Deze houdt in dat in de gesloten schedel elke toename in volume van de schedelinhoud (hersenen, liquor en bloed) leidt tot een verhoogde druk. Als van een van deze drie elementen het volume toeneemt, moet dit ten koste gaan van de volumina van de andere twee. Bij hersenletsel kan de verhoogde druk binnen de schedel leiden tot ischemie en forse schade, soms met inklemming en overlijden tot gevolg. Bij patiënten met ernstig hersenletsel is de behandeling vooral gericht op het controleren van de ICP. Om deze te registreren wordt bij hen vaak een ICP-meter geplaatst, bij voorkeur in een van de zijventrikels. CONSERVATIEVE THERAPIE Hoewel niet bewezen is dat behandeling van patiënten met een verhoogde ICP daadwerkelijk leidt tot een betere uitkomst, 3 is het doel van die behandeling om de ICP 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150

5 a b tip van drukmeter contusiehaard contusiehaard FIGUUR 4 Transversale CT-scan van patiënt B op dag 1 (a) en dag 3 (b) van de opname (geen contrast toegediend, wekedelenalgoritme). Op dag 1 zijn bifrontaal uitgebreide confluerende hyperdense bloedingsfocussen te zien, wijzend op een hemorragische contusie. Om de intracraniële druk te meten werd een intraventriculaire drukmeter geplaatst in de voorhoorn van de rechter zijventrikel (b). onder controle te houden en zo secundaire schade te voorkomen. Dat kan met een aantal conservatieve maatregelen. Een goede positionering van de patiënt is een eerste vereiste: 30 elevatie van het hoofd geeft een maximale veneuze afvloed, zonder dat de doorbloeding van de hersenen gecompromitteerd wordt. 4 Het is verder van belang om een patiënt met ernstig hersenletsel voldoende gesedeerd te houden, omdat onrust leidt tot verhoging van de ICP. Men veronderstelt dat sedatie een bijkomend positief effect heeft, namelijk een verminderde cerebrale energiebehoefte. Hebben deze maatregelen onvoldoende effect, dan kan men vervolgens liquor laten afstromen via de intraventriculaire ICP-meter. Een volgende therapeutische stap bij een verhoogde ICP is het verlagen van het watergehalte van de hersenen (osmotherapie). Door hun sterk osmotische eigenschappen zijn mannitol en hypertoon zout (NaCl 5%) de middelen van eerste keus, hoewel ze beide nadelen hebben. 5,6 Als deze maatregelen falen, kan men overwegen de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150 5

6 a b bloeding in hersenstam puntbloedingen bloeding in hersenstam FIGUUR 5 Transversale CT-scan van patiënt B op dag 1 (a) en dag 3 (b) van de opname (geen contrast toegediend, wekedelenalgoritme). Op dag 1 was er een diffuse zwelling van het brein met een vage hyperdense bloedingsfocus centraal in de hersenstam (a). Op de 3e dag was de bloedingsfocus in de hersenstam scherp begrensd; bovendien was links occipitaal een hypodens gebied zichtbaar met kleine bloedingsfocussen, passend bij een hemorragische contusie met omringend oedeem of een posttraumatisch infarct met hemorragische veranderingen (b). patiënt te koelen om zodoende de cerebrale energiebehoefte te laten afnemen. 7 Hetzelfde wordt beoogd met een barbituratencoma. Een duidelijk bewijs voor de werkzaamheid van deze therapieën ontbreekt echter. 8 Ten slotte kan lichte hyperventilatie de ICP laten dalen door de compensatoire cerebrale vasoconstrictie in reactie op de dalende Pco 2. Een nadeel van hyperventilatie is dat het effect slechts kort duurt. Daarnaast kan de perfusie van de hersenen in gevaar komen door de cerebrale vasoconstrictie. 9 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150

7 DECOMPRESSIEVE CRANIËCTOMIE Bij 10-15% van alle patiënten met een ernstig traumatisch hersenletsel lukt het niet de ICP onder controle te houden, ondanks maximale conservatieve therapie. 10 Daarom heeft men in de laatste decennia bij dergelijke patiënten in incidentele gevallen een decompressieve craniëctomie verricht, om daarmee de ICP te laten dalen. Het is hierbij van essentieel belang om een voldoende grote botlap uit te nemen en ook de dura mater ruim te openen. 11,12 De meest gebruikte technieken zijn de hemicraniëctomie en de bifrontale craniëctomie; de keuze van de techniek is afhankelijk van de plaats van het letsel. 13 Patiënten met een refractair verhoogde ICP stellen betrokken behandelaars voor een groot dilemma. Hoewel de kans groot is dat de patiënt overleeft na een decompressieve craniëctomie de inklemming wordt immers voorkomen bestaat het risico dat de kwaliteit van leven slecht is door de schade aan de hersenen vóór de ingreep. Recentelijk zijn onderzoeksresultaten gepubliceerd die in dit opzicht interessant zijn. Het betrof prospectief gerandomiseerd multicentrisch onderzoek naar decompressieve craniëctomie in vergelijking met maximaal conservatieve behandeling bij patiënten met een maligne A.-cerebri-media-infarct en secundaire zwelling van de hersenen (en daardoor een hoge ICP). 14 Dit onderzoek, met het acroniem HAMLET, werd voortijdig afgebroken, omdat uit een gecombineerde interimanalyse van de deelnemende centra bleek dat in de geopereerde groep patiënten niet alleen de overleving, maar ook de functionele uitkomst statistisch significant beter was. De vraag is nu of deze cijfers ook opgaan voor de categorie patiënten met een hoge ICP op basis van traumatisch schedelhersenletsel. NA TRAUMATISCH SCHEDEL-HERSENLETSEL Een decompressieve craniëctomie na een traumatisch schedel-hersenletsel leidt tot een verlaging van de ICP en een betere perfusie van de hersenen, zowel in diermodellen als bij de mens Hoewel het onderzoek tot nu toe retrospectief of niet-gecontroleerd was, wijzen de resultaten er in de meeste gevallen op dat een decompressieve craniëctomie bij de betreffende patiëntencategorie een positief effect heeft op de ICP. 19 Onduidelijk is echter of deze behandeling ook daadwerkelijk leidt tot een betere uitkomst in termen van afhankelijkheid en cognitief functioneren. Er zijn factoren met een sterk negatief voorspellende waarde voor overleving en zelfstandig functioneren na een traumatisch schedel-hersenletsel. Dit zijn een gevorderde leeftijd (> 60 jaar) en een initiële EMV-score van 5 of lager. 18 Daarnaast kan beeldvormend onderzoek met CT of MRI aanwijzingen geven voor zoveel schade, dat men een decompressieve craniëctomie niet zinvol acht. Uiteraard dient men dit steeds multidisciplinair en per patiënt af te wegen. Ook bij de patiënten in onze casussen maakten wij die afweging. Het feit dat patiënt A een initiële EMV-score had van 1-4-tube, gecombineerd met het feit dat op de CT-scan relatief weinig schade te zien was, gaf uiteindelijk de doorslag voor de beslissing een decompressieve craniëctomie te verrichten. Bij patiënt B zagen wij hier juist van af vanwege de reeds bestaande schade, die zichtbaar was op de herhaalde scans. Dames en Heren, het lijkt waarschijnlijk dat er een patiëntencategorie is waarbij de decompressieve craniëctomie uiteindelijk leidt tot verbetering van niet alleen overleving, maar ook andere uitkomstmaten. De resultaten van de HAMLET-studie en de duidelijke effecten op surrogaatuitkomstmaten als ICP en cerebrale perfusie wijzen daarop. Om de vraag Wel of geen decompressieve craniëctomie? goed te kunnen beantwoorden zullen wij moeten wachten op de resultaten van twee internationale prospectieve gerandomiseerde studies naar de functionele uitkomst van decompressieve craniëctomie tegenover maximale conservatieve therapie, de RESCUEicptrial ( 20 en de Decompressive craniectomy -trial (DECRA). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 november 2008 Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B150 > Meer op KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150 7

8 LITERATUUR KLINISCHE PRAKTIJK 1 Waxweiler RJ, Thurman D, Sniezek J, Sosin D, O Neil J. Monitoring the impact of traumatic brain injury: a review and update. J Neurotrauma. 1995;12: Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet. 2000;356: Cremer OL. Does ICP monitoring make a difference in neurocritical care? Eur J Anaesthesiol. 2008;42: Ng I, Lim J, Wong HB. Effects of head posture on cerebral hemodynamics: its influences on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral oxygenation. Neurosurgery. 2004;54: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD Smrcka M, Vidlak M, Maca K, Smrcka V, Gal R. The influence of mild hypothermia on ICP, CPP and outcome in patients with primary and secondary brain injury. Acta Neurochir Suppl. 2005;95: Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith Jr KR, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med. 2001;344: Schierhout G, Roberts I. Hyperventilation therapy for acute traumatic brain injury [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, Aresco C, Scalea TM, Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg. 2006;104: Coplin WM, Cullen NK, Policherla PN, Vinas FC, Wilseck JM, Zafonte RD, et al. Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury. J Trauma. 2001;50: Skoglund TS, Eriksson-Ritzen C, Jensen C, Rydenhag B. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries. J Neurotrauma. 2006;23: Whitfield PC, Patel H, Hutchinson PJ, Czosnyka M, Parry D, Menon D, et al. Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension. Br J Neurosurg. 2001;15: Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6: Jaeger M, Soehle M, Meixensberger J. Effects of decompressive craniectomy on brain tissue oxygen in patients with intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74: Zweckberger K, Stoffel M, Baethmann A, Plesnila N. Effect of decompression craniotomy on increase of contusion volume and functional outcome after controlled cortical impact in mice. J Neurotrauma. 2003;20: Stiefel MF, Heuer GG, Smith MJ, Bloom S, Maloney-Wilensky E, Gracias VH, et al. Cerebral oxygenation following decompressive hemicraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension. J Neurosurg. 2004;101: Ucar T, Akyuz M, Kazan S, Tuncer R. Role of decompressive surgery in the management of severe head injuries: prognostic factors and patient selection. J Neurotrauma. 2005;22: Sahuquillo J, Arikan F. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD Hutchinson PJ, Corteen E, Czosnyka M, Mendelow AD, Menon DK, Mitchell P, et al. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: the randomized multicenter RESCUEicp study. Acta Neurochir Suppl. 2006;96: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B150