AZO scholingsavond: neurotrauma Operatief ingrijpen? Of juist niet? Hugo den Boogert Neurochirurg in opleiding

Transcriptie

1 AZO scholingsavond: neurotrauma Operatief ingrijpen? Of juist niet? Hugo den Boogert Neurochirurg in opleiding

2 Disclosure belangenverstrengeling voor de sprekers van de AZO scholingsavond (Potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoedingen Aandeelhouder Andere relatie Center-TBI: EU-subside Netqure: hersenstichting Geen Geen Geen

3 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Opereren? Niet opereren?

4 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Opereren? Niet opereren? Ik red ze allemaal en laat God het verder uitzoeken

5 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Opereren? Niet opereren?

6 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Opereren? Niet opereren? Hoeveel mensen had hij met zijn ingrijpen eigenlijk een goed, een menswaardig leven geboden?

7 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Opereren? BELANGRIJK! Niet opereren? Een goed chirurg weet wanneer hij juist niet moet opereren!

8 Het neurochirurgisch arsenaal (in vogelvlucht) Contusiectomie/evacuatie ICH Evacuatie epiduraal hematoom Evacuatie subduraal hematoom Decompressieve craniectomie

9 Het neurochirurgisch arsenaal (in vogelvlucht) Contusiectomie/evacuatie ICH Evacuatie epiduraal hematoom TICH: 13 35% bij ernstig TSH. Soms pas laat ontdekt -> DTICH Richtlijnen: chirurgie obv EMV en volume Contusiectomie -> hoge comorbiditeit STICH trial Evacuatie subduraal hematoom Decompressieve craniectomie Bullock, Chesnut et al. 2006; Surgical management of traumatic parenchymal lesions Mendelow, Gregson et al. 2015

10 Het neurochirurgisch arsenaal (in vogelvlucht) Contusiectomie/evacuatie ICH Evacuatie epiduraal hematoom Overall 2.7-4%, 9% bij pt met EMV < 9 Focaal, high impact letsel ± schedelfractuur Niet chirurgisch: geen uitval, MLS <5mm, dikte <15 mm, volume <30 cm 3 Goede uitkomsten, geen prospectieve trials Evacuatie subduraal hematoom Decompressieve craniectomie Bullock, Chesnut et al. 2006; Surgical management of epidural hematomas

11 Het neurochirurgisch arsenaal (in vogelvlucht) Contusiectomie/evacuatie ICH Evacuatie epiduraal hematoom Evacuatie subduraal hematoom 12-49% bij ernstig TSH 70% gepaard met ander cerebraal letsel Niet chirurgisch bij: dikte <10mm, MLS < 5mm, EMV <9, MITS ICP monitoring Evacuatie vs decompressieve craniectomie Decompressieve craniectomie Bullock, Chesnut et al. 2006; Surgical management of acute subdural hematomas Leitgeb, Mauritz et al Kolias, Belli et al. 2012

12 Het neurochirurgisch arsenaal (in vogelvlucht) Contusiectomie/evacuatie ICH Evacuatie epiduraal hematoom Decompressieve craniectomie Evacuatie subduraal hematoom Bij refractaire ICP stijging door zwelling Hoog complicatie risico last resort treatment option DECRA RESCUE-ICP Carney, Totten et al Yang, Wen et al Hutchinson, Kolias et al Cooper 2011

13 Het neurochirurgisch arsenaal (in vogelvlucht) Contusiectomie/evacuatie ICH Evacuatie epiduraal hematoom ICP monitoring Externe ventrikel drain Evacuatie subduraal hematoom Decompressieve craniectomie

14 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zegt de literatuur?

15 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zegt de literatuur? Chirurgische richtlijnen gebaseerd op class III level of evidence

16 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zegt de literatuur? Chirurgische richtlijnen gebaseerd op class III level of evidence Class I evidence en neurotrauma: overall stijging aantal RCT 1980: 2.4/jaar; 2000: >7/jaar; : 12/jaar Bragge, Synnot et al Bullock, Chesnut et al Carney, Totten et al. 2017

17 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zegt de literatuur? Chirurgische richtlijnen gebaseerd op class III level of evidence Class I evidence en neurotrauma: overall stijging aantal RCT 1980: 2.4/jaar; 2000: >7/jaar; : 12/jaar Echter, weinig trials over chirurgie (8 RCT, 3 robuust ) Methodologische gebreken (heterogene populatie, acuut ziektebeeld) Vroegtijdige beeindiging Financieel niet lucratief, hoge overhead kosten Bragge, Synnot et al Maas, 2010

18 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zegt de literatuur? Chirurgische richtlijnen gebaseerd op class III level of evidence Class I evidence en neurotrauma: overall stijging aantal RCT 1980: 2.4/jaar; 2000: >7/jaar; : 12/jaar Echter, weinig trials over chirurgie (8 RCT, 3 robuust ) Methodologische gebreken (heterogene populatie, acuut ziektebeeld) Vroegtijdige beeindiging Financieel niet lucratief, hoge overhead kosten Toekomst: Zeer grote studies (Comparative Effectiveness Research; CER) Belangrijk: studies over de gehele ketenzorg! Maas, Menon et al. 2012

19 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zijn de uitkomsten? Overall bij ernstig TSH: 36-42% mortaliteit; 52-60% unfavorable outcome (GOSE) Traumatische intracerebale bloedingen/contusie: gunstig? Mendelow, Gregson et al. 2015

20 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zijn de uitkomsten? Overall bij ernstig TSH: 36-42% mortaliteit; 52-60% unfavorable outcome (GOSE) Traumatische intracerebale bloedingen/contusie: gunstig? Evacuatie acuut subduraal hematoom Leitgeb, Mauritz et al. 2012

21 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; Wat zijn de uitkomsten? Overall bij ernstig TSH: 36-42% mortaliteit; 52-60% unfavorable outcome (GOSE) Traumatische intracerebale bloedingen/contusie: gunstig? Evacuatie acuut subduraal hematoom Decompressieve craniectomie: de eeuwige discussie Hutchinson, Kolias et al. 2016

22 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; De praktijk

23 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; De praktijk Grote variabiliteit tussen de regio s

24 Operatief ingrijpen of niet bij neurotrauma; De praktijk Grote variabiliteit tussen de regio s Maar ook binnen centra!!

25 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Roozenbeek, Maas et al Maas, Menon et al. 2017

26 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Behandeling van massa inwerking (=ICP), niet van de secundaire processen Yokobori, Mazzeo et al Kunz, Dirnagl et al. 2010

27 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Behandeling van massa inwerking (=ICP), niet van de secundaire processen Evacuatie acuut subduraal hematoom vs decompressieve craniectomie? Barthelemy, Melis et al Cooper 2011

28 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Behandeling van massa inwerking (=ICP), niet van de secundaire processen Evacuatie acuut subduraal hematoom vs decompressieve craniectomie? Barthelemy, Melis et al Cooper 2011

29 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Behandeling van massa inwerking (=ICP), niet van de secundaire processen Evacuatie acuut subduraal hematoom vs decompressieve craniectomie? Barthelemy, Melis et al Cooper 2011

30 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Behandeling van massa inwerking (=ICP), niet van de secundaire processen Evacuatie acuut subduraal hematoom vs decompressieve craniectomie? Time = Brain, echter verkeerde beslissing = forever Comborbiditeit Kwaliteit van leven Wensen familie/patient

31 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Neurotrauma = heterogeen ziektebeeld Behandeling van massa inwerking (=ICP), niet van de secundaire processen Evacuatie acuut subduraal hematoom vs decompressieve craniectomie? Time = Brain, echter verkeerde beslissing = forever Comborbiditeit Kwaliteit van leven Wensen familie/patient Wie A zegt, moet ook B zeggen (en C?) Verwachte therapie winst?

32 Neurochirurgische dilemma s bij neurotrauma Wat nemen we mee in de besluitvorming? Leeftijd / comorbiditeit Pre-hospitale EMV (!!) / Pupilreacties -> beloop CT afwijkingen: diffuus vs focaal, massawerking In relatie met het ernst van het trauma CAVE onderschatten zwelling bij asdh -> primair evacuatie of DC? Prognose inschatting: bv IMPACT score Wens partner/familie Mening mee behandelende specialismen: hét motorkapoverleg

33 Take to work messages 1. Dilemma s rondom neurochirurgisch ingrijpen bij neurotrauma zullen blijven bestaan gezien gebrek aan hard bewijs, de heterogeniteit en acute karakter van het ziektebeeld, en hoge mortaliteit en morbiditeit, ongeacht chirurgie. 2. Bij de besluitvorming moeten we roeien met de riemen die we hebben. Graag zoveel mogelijk riemen aanbieden! Belangrijk voor de besluitvorming: EMV at scene of the accident, pupilreacties, leeftijd, comorbiditeit, CT afwijkingen, wensen familie/patient 3. Veel variabiliteit in neurochirurgische besluitvorming tussen maar ook binnen centra 4. Meer samenwerking over de gehele keten wenselijk, met name op wetenschappelijk vlak 5. Chirurgie is niet altijd het antwoord, en zeker niet het enige!

34 Vragen? Voor overige vragen of contact:

35 Referenties Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S56-60; Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S47-55; Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S25-46;. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical Management of Acute Subdural Hematomas. Neurosurgery. 2006;58(Supplement):S2-16-S2-24. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical Management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery. 2006;58(Supplement):S2-7-S2-15. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Francis R, McColl E, McNamee P, et al. Early Surgery versus Initial Conservative Treatment in Patients with Traumatic Intracerebral Hemorrhage (STITCH[Trauma]): The First Randomized Trial. J Neurotrauma. 2015;32(17): Leitgeb J, Mauritz W, Brazinova A, Janciak I, Majdan M, Wilbacher I, et al. Outcome after severe brain trauma due to acute subdural hematoma. J Neurosurg. 2012;117(2): Kolias AG, Belli A, Li LM, Timofeev I, Corteen EA, Santarius T, et al. Primary decompressive craniectomy for acute subdural haematomas: results of an international survey. Acta Neurochir (Wien). 2012;154(9):

36 Referenties Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1): Yang XF, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu WG, et al. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(12):1241-7; discussion 8. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016;375(12): Cooper. Decompressive craniotomy after TBI DECRA trial NEJM Maas AI, Menon DK, Lingsma HF, Pineda JA, Sandel ME, Manley GT. Re-orientation of clinical research in traumatic brain injury: report of an international workshop on comparative effectiveness research. J Neurotrauma. 2012;29(1): Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. The Lancet Neurology. 2008;7(8): Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. The Lancet Neurology. 2017;16(12): Roozenbeek B, Maas AI, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nature reviews Neurology. 2013;9(4): Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, Morganti-Kossmann MC, Manley GT, Gruen RL. Early management of severe traumatic brain injury. Lancet (London, England). 2012;380(9847): The Lancet N. The changing landscape of traumatic brain injury research. The Lancet Neurology. 2012;11(8):651.

37 Referenties Kunz A, Dirnagl U, Mergenthaler P. Acute pathophysiological processes after ischaemic and traumatic brain injury. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(4): Yokobori S, Mazzeo AT, Hosein K, Gajavelli S, Dietrich WD, Bullock MR. Preconditioning for traumatic brain injury. Transl Stroke Res. 2013;4(1): Barthelemy EJ, Melis M, Gordon E, Ullman JS, Germano IM. Decompressive Craniectomy for Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. World Neurosurg. 2016;88: