NHG richtlijnen. Neurochirurgische mogelijkheden na hersenletsel door een val bij ouderen. NHG richtlijnen. Beleid bij criteria 1 en 2

Transcriptie

1 NHG richtlijnen Neurochirurgische mogelijkheden na hersenletsel door een val bij ouderen Drs. Ernst Delwel, neurochirurg Afdeling Neurochirurgie Erasmus MC Rotterdam Criteria voor [1] hoofdtrauma met sterk verhoogd risico op intracranieel letsel: EMV score/ Glasgow coma score < 15 Insult, focale uitval, vermoeden schedelbasisfractuur, vermoeden HET (val van > 2-3 maal lichaamslengte) Gebruik van anticoagulantia NHG richtlijnen Beleid bij criteria 1 en 2 Criteria voor [2] hoofdletsel met verhoogd risico op intracranieel letsel: Persisterend braken/ hoofdpijn Anterograde amnesie > 4 uur of retrograde amnesie > 30 minuten Val van > 1 m hoogte of > 5 traptreden Doorgemaakt bewustzijnsverlies Intoxicatie en/of anticoagulantia Overleg met neuroloog het liefst in centrum met (spoed) neurochirurgische zorg Let op mogelijkheid van bijkomend nekletsel! Densfractuur bij oudere patiënt komt frequent voor na val Vervoer per ambulance: kraag Licht traumatisch schedel-hersenletsel: wekadvies/extra observatie Traumatisch hersenletsel Oorzaken traumatisch hersenletsel Letsel door inwerkend geweld op het hoofd Traumatisch hersenletsel USA: 200 gevallen per mensen per jaar Nederland: 750 gevallen per mensen per jaar 17 per mensen per jaar overlijden als gevolg van 17 per mensen per jaar overlijden als gevolg van traumatisch hersenletsel ( 5 10 % traumatisch hersenletsel ( 5 10 % van het totaal) van het totaal) 1. Verkeersongevallen (vnl. leeftijd jaar) 2. Vallen (vnl. ouderen en jonge kinderen) 3. Sport (boksen, paardrijden, skieën, skaten, wielrennen) 4. Geweldsdelicten (schotverwondngen, steekwonden, schoppen en slaan 1

2 Mechanica van het hersenletsel De ernst van het letsel hangt af van: De massa van het rakend object Impuls = massa x De snelheid van het rakend object snelheid Tra snelheid um Vervormbaarheid van het rakend object atis ch Mate van bewegingsvrijheid van het hoofd her senl Trek- en schuifkrachten in de hersenen etse l m v Impuls (m x v) Vervormbaarheid rakend object Vrije beweeglijkheid van het hoofd..beperken DE SCHADE Trek- en schuifkrachten Lineaire versnelling Rotatoire versnelling Microscopisch beeld Lineaire versnelling: trekkrachten coup- contre coup letsel Rotatoire versnelling: circulaire schuifkrachten Kneuzingshaarden en bloedingen in de slaap-, achterhoofds- en voorhoofdskwabben In mindere mate verscheuring van axonen Retraction balls in de witte stof bij diffuse axonal injury Uitgebreider letsel dan bij lineaire versnelling Licht versus zwaar hersenletsel COMA: ARAS Licht schedel-hersenletsel (commotio cerebri): korte bewusteloosheid door tijdelijk functieverlies van de hersenschors. Geen restafwijkingen. Zwaar schedel-hersenletsel (contusio cerebri): focaal hersenletsel en/of langdurige bewusteloosheid. Vaak restafwijkingen na herstel. Hoe zwaarder de impuls van het letsel, hoe meer naar centraal de uitbreiding van de schade binnen de hersenen en hoe dieper en langduriger de comateuze toestand coma: patiënt voert geen opdrachten uit, opent ogen niet, spreekt geen woorden Ascending reticular activating system (ARAS) 2

3 Primair versus secundair hersenletsel Volume drukrelatie Na het primaire hersenletsel (de klap ) bestaat het risico op verdere schade door: hypotensie door bijv. excessief bloedverlies door overig letsel zuurstoftekort bloeding binnen de schedel Dit leidt tot afsterven van hersencellen en hersenzwelling door een cascade van biochemische reacties. Dit leidt weer tot drukverhoging binnen de schedel en zo treedt een vicieuze cirkel in werking druk Exponentiële curve volume Behandeling ernstig traumatisch hersenletsel Hoe loopt het af? Op de plaats van het ongeval: luchtweg vrijmaken, evt. beademen, evt. stelpen van uitwendige bloedingen In het ziekenhuis: evt. shockbehandeling, kunstmatig beademen, sederen, verslappen, hersendruk registratie intracraniële drukverlaging: * medicijnen die hersendruk verlagen (mannitol, hypertoon zoutinfuus) * milde hyperventilatie * plaatsen externe ventrikeldrain voor hersenvochtdrainage * operatief verwijderen van bloedingen in of buiten de hersenen * eventueel verwijderen van een deel van het schedeldak zodat de hersenen meer ruimte krijgen (decompressieve craniectomie ) Beschadigde maar niet afgestorven neuronen kunnen zich nog herstellen tot gemiddeld 6 à 12 maanden na het ongeval. Hoe jonger de patiënt hoe gunstiger de prognose Glasgow outcome scale (GOS): 1. Restloos herstel 2. Lichte restverschijnselen: kan zijn/ haar oude werk niet meer hervatten 3. Ernstige invaliditeit: permanent van anderen afhankelijk 4. Persisterende vegetatieve toestand 5. Overlijden Persisterend vegetatieve toestand (GOS 4) Late gevolgen bij gedeeltelijk herstel (GOS 2 en 3) Vaak na 2 tot 3 weken coma gaan de ogen weer open, er is weer een slaap-waakritme en de patiënt lijkt rond te kijken. primitieve acties: kauwen, smakken, geeuwen Er is echter geen contact mogelijk. Geen reactie op de omgeving. De hersenschors is zwaar beschadigd en /of functioneel losgekoppeld van de lagere hersendelen (ARAS). Er is geen bewustzijn! Focale neurologische restafwijkingen Frontaalsyndroom Epilepsie Geheugenstoornissen Veranderde persoonlijkheid Verminderde intellectuele functies Vroegtijdige dementie Fysieke, Emotionele en Psychosociale problemen 3

4 Ernstig schedel- hersenletsel bij de oudere Contusio cerebri Traumatisch intracerebraal hematoom (anticoagulantia) Epiduraal hematoom? In principe niet! Op oudere leeftijd verkleeft de dura mater met de binnenkant van de schedel Wanneer is behandelen (nog) zinvol? Prognose ernstig hersenletsel Exacte richtlijnen zijn er niet. Individueel bepaald Boven de leeftijd van 65 jaar is de prognose van de behandeling van ernstig hersenletsel slecht Wilsbeschikking, comorbiditeit, wens van de familie Handboek: Head injury by Peter L.Reilly and Ross Bullock 2005 Leeftijd, pupilreflex en motore reactie M. A. Howard III, A.S. Gross, R.G. Dacey jr, R. Winn. J Neurosurgery 71, 1989 J.E. Wilberger, M. Harris, D.L. Diamond. Acute subdural hematoma: morbidity and mortality related to timing of operative intervention. The Journal of Trauma. Vol.30.No 6,

5 M. Zumkeller, R. Behrmann, H.E. Heissler, H. Dietz. Computed tomographic criteria and survival rate fo patients with acute subdural hematoma. Neurosurgery 39(4) Midline shift Wat wil ik U ter overweging meegeven? Ernstig trauma capitis, hoge leeftijd, slechte EMV score, een of twee niet op licht reagerende pupillen, anticoagulantia: slechte prognose, hoge mortaliteit. Overweeg geen verdere actie. Eventueel spoedoverleg neuroloog. Indien nog redelijk goede EMV score en reagerende pupillen: met spoed insturen naar centrum met neurochirurgie, tenzij tegenargumenten Een acuut subduraal hematoom bij anticoagulantia zonder significant trauma heeft een betere prognose, ook bij slechte EMV en insturen naar een neurochirurgisch centrum kan worden overwogen tenzij cerebraal ingeklemd P. Taussky, E. Teresa Hidalgo, H. Landoldt, J. Fandino. Age and salvageability: analysis of outcome of patients older than 65 years undergoing craniotomy for acute traumatic subdural hematoma. World neurosurgery 2012 Denk tenslotte ook aan de mogelijkheid van nekletsel na een val bij een ouder persoon 5

6 Dank voor uw aandacht 6