(zonder volledig te willen zijn) Dr. Marc Vanpoecke Huisarts Hoofdgeneesheer Rode Kruis-Limburg. Hasselt, 26 januari 2004

Transcriptie

1 Hoofdletsels (zonder volledig te willen zijn) Dr. Marc Vanpoecke Huisarts Hoofdgeneesheer Rode Kruis-Limburg Hasselt, 26 januari 2004 Traumatische hoofdpathologie Hoofdtrauma als gevolg van geboortetrauma Het "onbeduidend" cranieel trauma De intracraniële bloeding Hersenschudding (commotio cerebri) Contusio cerebri Aangezichtsfractuur / orbitafractuur Trauma van het mondgebied Trauma van de neus Oortrauma Trauma van de wervelkolom 1

2 Hoofdletsels Algemeen Epidemiologie en voorkomen Preventie Anatomische begrippen Hersenletsel De rest Hoofdletsels Epidemiologie naar ZH /per jaar/ inwoners 10% ernstig hoofdletsel 10% matig ernstig hoofdletsel 80% mild hoofdletsel 1-3% ontwikkeling intracranieel hematoom 2

3 Incidentie van traumatisch hersenletsel (THL). CDC : elk jaar in VS: mensen op spoedgevallendienst ambulant gezien gehospitaliseerd sterven Incidentie van traumatisch hersenletsel (THL). CDC : elk jaar in VS: - THL incidentie (hospitalisatie en overleden) is 95 per % van THL sterven aan de letsels 3

4 THL riscofactoren en oorzaken Het risico op een THL is vooral hoog bij adolecenten, jong volwassenen en bejaarden > 75 jaar. Risico mannen is 2x zo hoog als vrouwen De voornaamste oorzaken zijn: Verkeersongevallen Geweldpleging Vallen +/- 2/3 wapen-gerelateerde THL s geclassificeerd als zelfmoord(poging) Leeftijd en geslacht 16 F M % NL MI yrs 4

5 Leeftijd en eindresultaat p Geslacht en eindresultaat ± ± p p

6 THL risicofactoren en eindresultaat De voornaamste oorzaken van THL zijn leeftijdsafhankelijk: Vallen is de grootste oorzaak bij 65+ Transportongevallen voornaamste bij 5-65j. Het eindresultaat hangt sterk af van de oorzaken: 91% van de vuurwapen-gerelateerde THL: dodelijk 11% van de val-gerelateerder THL Epidemiology of Brain Injury Copyright GE Fanuc Automation, 1999 Sports/Recreation Among Leading Causes Sep

7 Eindresultaat opgedeeld per oorzaak! p gezondheidsniveau 7 % 3 % 19 % 71 % NL MI A. goede gezondheid B. Milde tot gematigde beperking van de activiteiten C. Ernstige maar niet handicaperende beperking van de activteiten D. Handicaperende beperking Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP et al: Apache-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9:

8 gezondheidsniveau 0 36% 59% 79% 86% A B C D p A. Goede gezondheid; B. Milde tot gematigde beperking van de activiteiten; C. Ernstige maar niet handicaperende beperking van de activteiten D. Handicaperende beperking Evolutie THL : 22% THL-gerelateerde van 24,6/ VS-inwoners in 1979 naar 19,3/ in : 13% ivm vuurwapens : 25% gemotoriseerd verkeer Vuurwapens zijn het gemotoriseerd verkeer voorbijgestoken als grootste doodsoorzaak voor THL in 1990 in de VS 8

9 9

10 Incidentie en voorkomen van THL-afh.-invaliditeit. Volgens CDC in Elk jaar overleven meer dan VSinwoners een hospitalisatie voor THL, maar worden ontslagen met THLgerelateerde handicaps Americanen leven vandaag met een THL-gerelateerde handicap. Soorten THL-invaliditeit: Kennis / bewustzijn: stoornissen in Concentratie Geheugen Beoordelingsvermogen Stemming Bewegingsstelsel: Voortbeweging Kracht Coördinatie Evenwicht Zintuigen: Gevoel zicht - gehoor Epilepsie +/- 1% overleeft een ernstig THL in een blijvend coma 10

11 Er is geen manier om de menselijke kosten van THL volledig te beschrijven: de lasten die door de gekwetsten en ook door de families worden gedragen, op verschillende vlakken: financieel, emotioneel, maatschappelijk, beroepsmatig, relationeel,... Primaire preventie Primaire preventie van THL is een belangrijk doel van de gezondheidsinstanties: 1. verkeer 2. geweld 3. valpreventie 11

12 1. Verkeer Verkeersongevallen zijn de voornaamste oorzaak van THL-doden bij vrouwen en kinderen en adolescenten < 15 j. Gelukkig: 40% THL-doden sinds 1980 Bij VKO: 70% van alle patienten hebben een of andere vorm van THL 12

13 1. Verkeer Deze 40% wordt ws. bekomen door combinatie van factoren: - gebruik van veiligheidsgordels en aangepaste kinderzitjes - voertuigen met air bags - geïntoxiceerde bestuurders 13

14 14

15 Rollover & Ejectie vrouw, 34j, droeg geen gordel. 15

16 Vrouw 18j, Motor tegen wagen, met helm zonder aangezichtsbescherming: o.a. bloedingen in hersenen, meerdere breuken in OL 1(bis) Fietsongevallen Zonder fietshelm: 6,6 x meer kans op hoofdletsel 8,3 x meer kans op hersenletsel Becijferd werd dat het wettelijk verplicht stellen in de V.S. zal leiden tot een vermindering van ongeveer eerste-hulpbehandelingen vanwege hoofdletsels en van 100 sterftegevallen. 16

17 1(bis) Fietsongevallen - de fietsomgeving (infrastructuur) veiliger maken; - zorgen dat de fiets op maat wordt gekocht en onderhouden wordt (goede remmen, verlichting, aangepast wordt aan de bouw en de grootte van het kind); - de regelgeving in het voordeel van de fietser als kwetsbare verkeersdeelnemer veranderen of te interpreteren; - zelf zorgen voor een veilig gedrag door onder andere een fietshelm te dragen. 2. Geweld Geweld is een voorname oorzaak van THL -- voornamelijk bij mannen en geweld met vuurwapens is de voornaamste oorzaak van THLgeassocieerde dood. 17

18 3. Vallen Vallen is de 3 grootste oorzaak van THLgeassocieerd overlijden: Bij vrouwen > 75j en mannen >85j is vallen de grootste oorzaak van THL-geassocieerd overlijden. Vallen is ook een grote oorzaak van niet-fataal THL. Valpreventie is zeer belangrijk: aangepast medicatiegebruik aangepaste leefomgeving personenalarmsysteem bij alleenstaande ouderen 18

19 De hersenpan Anatomie Soorten letsels Aanpak De schedel Bestaat uit 2 delen. Cranium. De beenderige schil, beschermend rond de hersenen Faciale beenderen. Vormen het gezicht. Beschermen de hersenen aan de voorzijde 19

20 Anatomie 20

21 Anatomie Anatomie 21

22 Anatomie Normale totale volume van CSV is +/- 150 cc. CSV wordt geproduceerd door de plexus chorioideus aan 20 cc per uur of 500 cc per dag. 22

23 Anatomie Epiduraal Hematoom 23

24 Subduraal Hematoom Epiduraal Hematoom Subduraal Hematoom 24

25 Traumatische hersenpathologie Hoofdtrauma als gevolg van geboortetrauma Het "onbeduidend" cranieel trauma Hersenschudding (commotio cerebri) Hersenkneuzing Contusio cerebri De intracraniële bloeding 25

26 Hoofd- en CWZ-letsels Hoofd- en CWZ-lestels zijn de meest voorkomende oorzaak van dood en invaliditeit na trauma Sommige van deze lestels gebeuren na het trauma door onjuiste manipulatie van het slachtoffer Een voorbeeld: VKO-slachtoffer die door omstanders uit het voertuig gesleurd wordt zonder bescherming (fixatie) van zijn gebroken nek en die verlamd blijft De eerste regel in de hulpverlening is: Do no harm! Primum non nocere Veroorzaak geen bijkomend letsel Hoofdletsel Ongevalsmechanismen Directe kracht-letsel als hersenletsel thv slag of letsel Een slag van een hamer op het hoofd zal op de impactplaats zelf letsel veroorzaken 26

27 Hoofdletsel Ongevalsmechanismen Indirect letsel: de schade treedt niet op aan de impactplaats, maar aan de tegenovergestelde plaats van de hersenen: à contre coup Als de schedel een erg hevig klap krijgt moet je uitgaan zowel direct en indirect letsel: Vb. VKO: met hoofd tegen voorruit : Direct letsel vooraan de hersenen op de impactplaats Indirect letsel achteraan de hersenen door het botsel van de hersenen tegen de achterzijde van het schedelpan 27

28 Hoofdletsel Ongevalsmechanismen Hier bij een extensie-flexie-trauma Bvb. bij aanrijding langs achter Hoofdletsel Hoofdletsel gaat altijd gepaard met een risico op nekletsel De energie die het hoofd beschadigd heeft, wordt voortgeleid naar de cervicale wervelzuil Alle hoofdletselpatiënten moeten geïmobiliseerd worden ivm potentieel letsel aan de CWZ 28

29 29

30 Types hoofdletsel Gesloten hoofdletsel. De schedel beschermt enerzijdes de hersenen, maar anderzijds beperkt ze ze ook. Als weefsels beschadigd worden, zwellen ze bij de genezing. Als de hersenen beschadigd worden, en de schedel blijft intact, dan zal dit zwellen problemen geven. Bij een gesloten hoofdletsel veroorzaakt de zwelling druk op de hersenen, dit kan tot blijvende schade of dood lijden. Open hoofdletsel. Het open hoofdletsel zal gewoonlijk hevig bloeden. Alhoewel een open hoofdletsel in eerste instantie ernstiger lijken, maar de open ruimte geeft de hersenen wel mogelijkheid tot zwellen. Bij nazicht van een open hoofdwonde dien je ook de oren en neus na te kijken op lekkage van CSV. Hersenweefsel en botfragmenten kunnen ook aanwezig zijn. Hersenoedeem Symptomen: verwijde pupil Abnormale lichaamshoudingen Achteruitgaande neurologische status CT Behandeling ABC Mannitol Hypertone zoutoplossing 30

31 Intracraniële overdruk Hersenoedeem Bloedingen Epiduraal Subduraal In de hersenen zelf ICP kan gemeten worden door een lumbaal punctie, bij klinisch stabiele patiënten. LP mag evenwel niet uitgevoerd worden bij vermoeden van een sterk verhoogde ICP, dit wegens een risico van een uitpuilen van de hersenen uit de schedel naar onder toe. bij kritisch zieke / gekwetste patiënten kan de druk gemeten worden dmv een heelkundig ingebrachte sonde 31

32 32

33 33

34 De verhoogde ICP wordt via de oogzenuw (een verlengstuk van de hersenen) doorgegeven naar het oog. Het duurt uren tot dagen vooraleer dit klassieke teken van overdruk aanwezig is, dus niet tijdens de eerste uren! Normaal Papilloedeem 34

35 Hoofdletsel symptomatologie Verwardheid. Ongewoon gedrag (o.a agressie!). Bewusteloosheid Misselijkheid of braken. Bloed uit het oor of neus. Verminderend bewustzijn. Ongelijke pupillen of veranderde lichtreactie, dubbelzicht. Uitvalsverschijnelen: verlammingen, gevoelsstoornissen. Epileptische aanvallen Uitwendig hoofdletsel, bloedingen, builen, kneuzingen. Hoofdletsel symptomatologie Brilhematoom De patient heeft bilateral bloedingen thv en rond de ogen. Kan ontstaan zonder directe slag op ogen of neus 35

36 Hoofdletsel symptomatologie Brilhematoom De patient heeft bilateral bloedingen thv en rond de ogen. Kan ontstaan zonder directe slag op ogen of neus Hoofdletsel symptomatologie Battle s sign. Hematoom achter 1 of 2 oren. Zowel een brilhematoom als battle s sign kunnen tekens zijn van ernstig hoofdletsel (schedelbasisfractuur) 36

37 Hoofdletsel Therapie PBM. Handschoenen en oogbescherming. ABC. Open ademhalingsweg via jaw thrust maneuver. Voorkom beweging van de CWZ. Imobilizeer hoofd en CWZ. 100% Zuurstof. Zuurstof helpt het zwellen van de hersenen te verminderen. IV-lijn Let op bloed en CSV vanuit neus en oren. CSV is een helder waterig vocht. Stop de CSV-lekkage niet, dit verlicht de druk van het hersenoedeem. Controleer bloedingen vanuit de wonden met wondverband en lichte druk Te hoge druk kan botfragmenten in de hersenen duwen. Behandel andere grote letsels. Zorg voor onmiddellijk transport naar een aangepast ziekenhuis. Hoofdlestel Is er CSV in die bloedneus? Veel hoofdletsels veroorzaken ook neusletsels. Deze letsels lijden zeer frekwent tot bloedneuzen. De vraag: komt er ook CSV uit die bloedende neus??? Neem een stukje absorberend papier (keukenrol) en dip een hoek in het bloed. Als er CSV in het bloed is zal er een heldere vochtzone verschijnen rond het bloed. Deze eenvoudig test zal helpen bepalen of de patiënt een open hoofdwonde heeft, met lekkage van CSV (en dus een rechtstreekse verbinding van de buitenwereld met de hersenen!) 37

38 Enkele testen Orientatie Tijd, ruimte, situatie Concentratie Cijfers achterste-voren tellen (3-1-7)( )( ) Maanden van het jaar in omgekeerde volgorde Geheugen Herhalen van 3 eenvoudige woorden / voorwerpen na 0 & 5 minuten Recente gebeurtenissen (nieuws), details van het sportgebeuren Neurologisch onderzoek Kracht, gevoel, coördinatie, behendigheid, 38

39 Glascow coma schaal 3 onderdelen: Eye movement Motor respons Verbal reaction Eye movement 1. Geen reactie 2. Ogen open op pijnprikkel 3. Ogen open op aanspreken 4. Spontaan openen van de ogen bij een brilhaematoom wordt een C genoteerd 39

40 Motor respons 1. Geen reactie 2. Strekken 3. Abnormaal buigen 4. Buigen / terugtrekken 5. Lokaliseren 6. Opdrachten uitvoeren Verbal respons 1. Geen reactie 2. Onverstaanbaar 3. Inadequaat 4. Verward 5. Helder en adequaat bij afasie of tracheotomie wordt een T genoteerd 40

41 41

42 Algemene classificatie van THL Mild (GCS 13-15) Matig (GCS 9-12) Ernstig (GCS 3-8) Aanpak van matige en ernstige hoofdletsels (niet zelden in kader van algemeen polytrauma) The European Brain Injury Consortium. 42

43 Intracraniele bloeding: Kan traumatisch or atraumatisch zijn. Epiduraal, subduraal, subarachnoidaal, intracerebraal. Epiduraal tgv ruptuur van slagader tgv breuk in os temporale Initieel kan de patiënt helemaal geen symptomen hebben (helder interval). Maar als de bloeding blijft duren, veroorzaakt deze: verhoogde ICP, herniatie en dood, tenzij heelkundig behandeld Subduraal tgv ruptuur van overbruggende venen, kwetsbaar aan scheuren. Kan chronisch of acuut optreden Chronisch: vaak bij ouderen, waarbij de hersenatrofie de hersenen meer ruimte geeft, deze meer kunnen bewegen en de venen sneller inscheuren. Soms zonder voorgeschiedenis van trauma, of maar van een licht trauma. Trage bloeding over weken tot maanden laat de hersenen toe zich aan te passen: => dikwijls vage symptomen: Hoofdpijn, cognitieve achteruitgang, onzekere gang, focale uitval Acuut: vaak door hoge snelheidsletsel, vaak samen met andere hoofdletsels 43

44 Subarachnoidale bloeding Bloed kan in de hersenen. Niet-traumatisch en traumatisch Spontaan: plotse erg hevige (catastrofale) hoofdpijn, meestal tgv aneurysma Risko factoren: hypertensie roken alcohol plotse verhoging van de ICP, zoals bij cocaïne-gebruik) Symptomen: Hoofdpijn, meningeale prikkeling, nekstijfheid, lichtintollerantie, zenuwutival, verstoord bewustzijn, dood. 44

45 Enkele casussen Niet voor gevoelige zielen 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 Penetrating injury with complicated handling (ca 1987) Walked in to the emergency room. Neurosurgery and Orthopaedics treatment Fully recovered with no deficits!!! 50

51 Auto tegen trein 51

52 ATLS Procedures A: Ademwegen vrij met aandacht voor CWZ B: Beademen C: Circulatie D: neurologisch Deficiet (GCS) 52

53 GCS (na reanimatie) GCS < 8 GCS > 8 Pupillary asymmetry Intubation HV Mannitol (0.25 a 0.5 mg/kg/bolo) CT? Neurosurgery Isocoria Intubation CT ICU Neurosurgery GCS 9-13 GCS CT Intensive - Intermediate Care Neurosurgery? Guidelines for Minor Head Injury Glasgow 9-13 Clinical observation 48 hs, CT and neurosurgical consultation No intracranial lesion Intracranial lesion New CT in 48 hs TCDB III Temporal Contusion TCDB I - II Contusion NICU ICP NINCU Hourly GCS 53

54 Glasgow Outcome Scale 1: dood 2: vegetatieve status 3: zwaar gehandicapt» Kan niet zelfstandig leven, kan bevelen uitvoeren 4: matig gehandicapt 5: goed herstel:» Kan zelfstandig leven, kan niet naar school of werken» Kan zelfstandig leven, kan naar school of werken Trauma-opvang systemen De standaard: Alle regios dienen een georganiseerd trauma-opvang systeem te hebben (cfr MUG) Opties: Neurochirurgische diensten zijn ook georganiseerd en de opvang van neuro-traumata dient georganiseerd en afgesproken te zijn: ook in de prehospitaal-fase en triage. Trauma-centra die neurotraumata behandelen moeten een dienst neurochirugie hebben, een in-huis traumatoloog, een OP, CT, IZ en labo. In plattelands- of weersafhankelijke gebieden zonder neurochirurgische dienst zou een chirurg de eerste neuro-chirurgische zorgen moeten kunnen toedienen, oa. bij intracraniële bloedingen. 54

55 Bloeddruk en zuurstof Richtlijnen: Hypotensie (RR-S < 90 mmhg) of hypoxie (apnea, cyanose of SpO 2 < 90%) moeten vermeden en zo snel mogelijk behandeld worden bij ernstig THL. Opties: Patienten met GCS < 9 die hun vrije luchtweg niet kunnen houden of zuurstoftekort vertonen, ondanks toediening van zuurstof, dienen een verzekerde vrij luchtweg te hebben, bij voorkeur d.m.v. endotracheale intubatie. Incidentie van hypoxie en hypotensie 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Hypoxie Hypotensie

56 GOS en hypotensie 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normotensief Initiële hypotensie (30) Late hypotensie (117) Beide (39) GOS 4-5 GOS 3 GOS 1-2 Modified from Chesnut R. Acta Neurochir Suppl 1993;59:121. Verdere aanpak: Intracraniële drukmeting? Zorgen voor goede cerebrale bloeddoorstroming Kunstmatige hyperventillatie? Gebruik van medicatie: Mannitol barbituraten? steroïden? Goede voedingstoestand van de patiënt profylactisch anti-epileptica (Klasse III evidentie) 56

57 Heroïsche ingreep! Indicaties voor trepanatie Herniëring van de hersenen Alle andere behandelingen zijn onvoldoende Neurochirurgie is niet beschikbaar Medisch transport is niet tijdig mogelijk Procedure wordt uitgevoerd aan de zijde van gedilateerde pupil 57

58 % 20% 40% 60% 80% Hospital Fernández, Buenos Aires, Severe Head Injury mortality rates from 1987 to

59 Mild THL Definitie GCS Score van 15 of 14. Hersenschudding Hersenkneuzing Met uitzondering van: Focale neurologische uitval Ingedeukte schedelbreuk Klinische tekens van schedelbasisfractuur Mild hersenletsel veroorzaakt een kneuzing, gedefinieerd als een tijdelijke uitval van het neurologisch functioneren gedurende enkele minuten tot uren na een hoofdtrauma. Het juiste mechanisme is onbekend, maar het functioneren van de zenuwcellen is aangedaan. CT & MRI zijn normaal. Symptomen: bewustzijnsverlies, sterren zien, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, geheugenstoornis (zowel voor als na het ongeval, soms uren) zijn mogelijk. Herstel is meestal volledig Sommige patiënten ontwikkelen een post-contusioneel syndroom: Hoofdpijn, lethargie, mentale dofheid, enz gedurende maanden. Ernstiger trauma kan blijvende schade opleveren. De patiënt dient de eerste 24 u van dichtbij gevolgd te worden. 59

60 Krachtlijnen van beleid in de acute fase: 1: aanhoudend bewustzijnsverlies, open schedelletsel of een verlamming» direct gespecialiseerde protocollaire zorg. 2: tijdelijk bewustzijnsverlies, nog desoriëntatie» 24 h klinische observatie + CT schedel; 3: alleen kort bewustzijnsverlies, goede oriëntatie in tijd/ plaats/ persoon, zonder hersenletsel of verlamming» ambulante opvang; wel wekadvies. Aangezichtsletsels 60

61 Aangezichtsletsels Het voornaamste gevaar van aangezichtsletsels: Stukken bot van het aangezicht die invallen en de luchtwegen afsluiten. Het bloeden kan ernstig zijn en de vrije luchtweg in het gedrang brengen Oorzaken: Zie hersenletsel Aangezichtsletsels Symptomen Bloeding. Kan hevig zijn, maar zelden levensbedreigend, tenzij verstoring van de vrije luchtweg. Kneuzingen. Vervormings van de aangezichtsbeenderen. Verlies of verplaatsing van tanden. 61

62 Aangezichtsletsels Aanpak PBM. Handschoenen en oogbescherming. ABC. Open ademhalingsweg via jaw thrust maneuver. Hou de ademhalingsweg vrij van bloed en braaksel met aspiratietoestel of manueel Voorkom beweging van de CWZ. Imobilizeer hoofd en CWZ. 100% Zuurstof. Zuurstof helpt het zwellen van de hersenen te verminderen. (IV-lijn) Controleer bloeding met sterieel verband en directe druk. Kijk de mond na voor kwetsuren Probeer te voorkomen dat bloed ingeslikt wordt. Behandel andere grote letsels. Zorg voor onmiddellijk transport naar een aangepast ziekenhuis. Aangezichtsfracturen Enkele weetjes: 70% van de # met de orbita erbij Nogal eens lucht onder huid 62

63 Fracture Type Prevalence Zygomaticomaxillary complex (tripod fracture) 40 % LeFort I 15 % II 10 % III 10 % Zygomatic arch 10 % Alveolar process of maxilla 5 % Smash fractures 5 % Other 5 % 63

64 LeFort-fracturen Fracture Type Prevalence Body % Angle % Condyle % Symphysis 7-15 % Ramus 3-9 % Alveolar 2-4 % Coronoid process 1-2 % 64

65 65

66 Enkele neusletsels 66

67 Subcutaan emfyseem 67

68 Enkele oogletsels Enkele oogletsels 68

69 Blow outfractuur 24% ook oogletsel: Bloedingen Drukstijging in het oog Tot netvliesloslating Let op: Enofthalmie Dubbelzicht Gezichtsstoornissen Blow outfractuur 69

70 Blow out-fractuur Blow out-fractuur 70

71 Blow out-fractuur Retro-bulbair hematoom 71

72 Enkele oorletsels 72

73 Hematoom oorschelp Trommelvliesperforatie 73

74 Bronnen CD-rom Codex Medicinae Richtlijnen voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek voorgesteld door het Consilium Radiologicum ophys%20of%20sports%20tbi.pps AFEB_nov2004_for_web.ppt 74