Traumatisch Hersenletsel Inleiding (1)

Transcriptie

1 B1 Lange termijn effecten van traumatisch hersenletsel (potentiële) belangenverstrengeling De betrokken relaties bij dit project zijn: Erik Grauwmeijer Revalidatiearts, Rijndam Revalidatie Sponsoring of onderzoeksgeld: Honorarium of andere (financiële) vergoeding: Aandeelhouder: Andere relatie, namelijk: Traumatisch Hersenletsel Inleiding (1) Belangrijke oorzaak van blijvende invaliditeit Desondanks wordt het THL veelal gezien als een incident Korte tijd MSR Inleiding (2) - Overeenkomst met CVA: Onzichtbare gevolgen Intolerantie voor licht, geluid en drukte, geheugen- of aandachtstoornissen en stemmingsproblematiek - Na jaren interfereren met dagelijkse bezigheden - CVA patiënt beter in beeld bij HA i.v.m. cardiovasculair risicomanagement - Risico niet onderkennen problemen is groter Epidemiologie (1) Belangrijkste oorzaak mortaliteit en fysieke/cognitieve beperkingen jaar (vooral mannen) Andere risicogroepen Kinderen < 5 jaar Ouderen >75 jaar Incidentie NL 113/ (België 183/ ) 1

2 Epidemiologie (2) Epidemiologie (3) 85% licht THL 10% middelzwaar THL 5-10% ernstig THL 50% verkeersongevallen Man : vrouw = 3 : 1 Europa: 1,6 miljoen ziekenhuis opnames overlijden Directe medische kosten: 3 miljard euro (waarschijnlijk onderschatting) Bv geen registratie bij polytrauma, niet iedereen gezien op SEH 8 miljoen pt-en met lange termijn gevolgen (schatting) Indeling (1) Indeling (2) GCS meest gebruikte schaal mild 9-12 middelzwaar 3-8 ernstig PTA duur Duur bewustzijnsverlies Mild THL (1) Veelal geen fysieke beperkingen Neuropsychologisch onderzoek geen cognitieve stoornissen Een initiële CT scan toont vaak geen afwijkingen Persisterende klachten kan een MRI alsnog afwijkingen tonen Grootste deel herstelt spontaan Mild THL (2) 10-15% maakt gebruik van gespecialiseerde zorg Klachten: Vermoeidheid en beperkte belastbaarheid Problemen werk, recreatie of de invulling van partner- of gezinsrol. Ongeveer 75% van de patiënten heeft 6 maanden na het ongeval het werk op het oude niveau hervat Behandeling: optimaliseren van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid Graded-activity 2

3 Middelzwaar /ernstig THL (1) Klinische fase: Sedatie, pijnbestrijding Controleren intracraniële druk Voorkomen epilepsie en infectie Middelzwaar /ernstig THL (2) Acute Opvang in gespecialiseerde centra (protocol) Handhaven cerebrale perfusie en oxygenatie Voorkomen secundaire complicaties Vrije ademweg essentieel Intubatie/tracheotomie Systolische RR moet voldoende zijn en bepaald samen met intracraniële druk de cerebrale oxygenatie Middelzwaar/Ernstig THL (3) Veelal afwijkingen bij beeldvormend onderzoek en neurologische uitval Epilepsie en heterotope ossificaties (vooral bij langdurige IC opname) Gedragsregulatiestoornissen en cognitieve stoornissen Heterogene beeld afh v: de ernst van focale en diffuse neurologische schade (diffuse axonal injury) Deel komt te overlijden en deel kan niet meer naar huis Desondanks heeft 1 jaar post onset 50% een betaalde baan Gevolgen (1) Potentieel ernstige gevolgen: Sensomotorisch Cognitief Communicatief Gedragsregulatiestoornissen Neuro-endocriene stoornissen stemmingsproblematiek Direct na het ongeval of na langere tijd Grote gevolgen sociaal-maatschappelijk functioneren Gevolgen Middelzwaar/Ernstig THL Cognitieve stoornissen Mentaal tempo (traagheid) Geheugen Probleemoplossend vermogen Gedragsregulatiestoornissen Impulsiviteit Gebrek aan initiatief Seksuele ontremming Stemmingsproblemen Prognose (1) Licht THL Veelal spontaan en volledig Betrouwbaar model om te voorspellen welke pt problemen gaat ervaren is er niet Individuele afweging Follow up veelal niet nodig Goede voorlichting en instructie 3

4 Prognose (3) Prognose (2) Middelzwaar/ernstig THL Heterogeen beeld Ernst en aard letsel Focaal of diffuus Wel of niet intracraniële bloedingen Lastig voor adequate prognosestelling CRASH en IMPACT modellen (1) Voorspellen overlijden na 14 dagen of ernstige beperkingen na 6 maanden op basis van: leeftijd, GCS, afwezige pupilreacties en extracranieel letsel. Vooral gericht op ondersteuning behandeling in acute fase Beeldvormend onderzoek (2) Voorspelt in slechts beperkte mate Bij diffuus axonale schade zijn de afwijkingen subtiel maar kan de uitkomst slecht zijn terwijl bij grote contusiehaarden het herstel goed kan zijn De locatie van het letsel (3) en de uitkomsten van neuropsychologisch onderzoek (4) betrouwbaar prognostisch model Relatie tussen frontale afwijkingen bij beeldvorming en gedragsveranderingen Executieve stoornissen geassocieerd met verminderde re-integratie in het werk Prognose (4) 1. Modellen CRASH/IMPACT 2. Beeldvorming 3. Locatie v/h letsel 4. NPO Essentieel dat er op individueel niveau naar patiënten wordt gekeken Organisatie van Zorg Een THL is geen incident maar een chronische aandoening Toegang tot juiste hulp op juiste moment grote uitdaging Zorgstandaard THL (Hersenstichting) Huisarts centrale rol Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl voorlichting, belangenbehartiging en advisering moet verder worden geprofessionaliseerd Proefschrift Lange termijn gevolgen THL (1) Proefschrift Lange termijn gevolgen THL (2) - Tussen 1999 en 2004 zijn patiënten geïncludeerd - 3 Ziekenhuizen (level 1 trauma center) - Erasmus MC - MC Haaglanden - UMCU - Prospectieve follow-up 3 en 10 jaar na trauma - Veel metingen in eerste 3 jaar patiënten Inclusie criteria: Opname in ziekenhuis met GCS (9 12) score passend bij middelzwaar THL of ernstig THL (GCS 3 8) Exclusie criteria: Onvoldoende kennis van Nederlandse taal Ernstige medische VG voor het ongeval Serieuze neurologische, oncologische of systemische aandoening Open THL 4

5 Proefschrift Lange termijn gevolgen THL (3) Dataverzameling: Gegevens zijn verzameld van de patiënt, partner of de behandelend arts Baseline Socio-demografische gegevens zijn verzameld in de deelnemende ziekenhuizen De laagste GCS score in de eerste 24 uur in het ziekenhuis is vastgelegd en gebruikt Verdere follow up metingen zijn op verschillende locaties gedaan (afd. neurochirurgie, revalidatiecentrum, verpleeghuis of bij patiënten thuis Metingen zijn verricht door getrainde psychologen Werk (1) Doel: Evalueren van percentage werkenden na middelzwaar-ernstig THL tot 3 jaar na het trauma Identificeren welke patiënten een verhoogd risico hebben om niet aan het werk te zijn op de lange termijn Werk (2) Terugkeer naar werk (3 jaar na middelzwaar-ernstig THL) 80% verval naar 15% geleidelijk herstel 55% na 3 jaar Significante toename eerste jaar Werk (3) Univariate voorspellers Leeftijd Opname duur in ziekenhuis Ontslag naar verpleeghuis Psychiatrische symptomen GOS FIM en FAM Multivariate analyse: FAM en psychiatrische symptomen belangrijkste voorspellers Werk (4) Werk (5) FAM score <65 At risk voor geen werk Sensitiviteit 75% Specificiteit 70% 5

6 Werk (1) Tweede studie na 10 jaar Doel: Evalueren van percentage werkenden 10 jaar na trauma Vaststellen van voorspellers Lange termijn gevolgen Werk (2) - Na 3 maanden 12% werkzaam - Geleidelijke maar significante toename naar 57% na twee jaar - Vervolgens significante daling naar 43% na 10 jaar Werk(3) Werk (4) Voorspellers Werkzaam voor het ongeval FAM Opname duur in het ziekenhuis Conclusie Kans op werk is gerelateerd aan ernst van het trauma en wel of niet werkzaam zijn voor het trauma Werk (5) Kwaliteit van leven (1) Nieuwe studie Doel: Evalueren van het verloop van Gezondheidsrelateerde Kwaliteit van leven tot 3 jaar na het THL Gemeten met de SF-36 Vaststellen welke determinanten samenhangen met de MCS en PCS Hypothese: Gezondsheidgerelateerde Kwaliteit van leven zal toenemen met de tijd (vooral in het eerste jaar) PCS en MCS verschillende determinanten 6

7 Kwaliteit van leven (2) Kwaliteit van leven (3) SF-36 significante verbetering voor: Physical Functioning Role Physical Bodily pain Social functioning Role emotional significante verbetering voor: General Health Vitality Mental Health Kwaliteit van leven (4) Kwaliteit van leven (5) Voorspellers PCS Tijd na THL Opname duur in ziekenhuis FIM GOS Voorspellers MCS Opname duur in ziekenhuis Stemming Verminderd ziekte-inzicht lijkt van invloed Stemming belangrijk voor Kwaliteit van leven Laatste studie Doel: Evalueren cognitie tien jaar na THL Onderzoeken associaties cognitie, depressie en Kwaliteit van Leven Uitkomst maten: Depressie (CES-D) Subjectief cognitief functioneren (CFQ) Objectief cognitief functioneren (cognitieve testen) Gezondheidsrelateerde Kwaliteit van leven (SF-36) Depressie vs geen Depressie 20% Depressie (CES-D 16) Meer psychiatrische symptomen bij opname in het ziekenhuis Vaker ontslagen naar verpleeghuis of revalidatiecentrum 7

8 Bij 6 van de 8 sub-domeinen significant lagere scores Depressie, gezondsheidgerelateerde Kwaliteit van leven en subjectief cognitief functioneren zijn significant met elkaar geassocieerd sterke associatie tussen depressie en objectief cognitief functioneren Resultaten voorzichtig interpreteren i.v.m. het percentage uitvallers Conclusie Drie jaar na THL is 55% in staat terug te keren naar werk Significante toename in het eerste jaar Voorspellers: FAM en psychiatrische symptomen is 43% nog werkzaam Voorspellers: werkzaam zijn voor het ongeval, FAM, opnameduur in ziekenhuis Drie jaar na THL & kwaliteit van leven Voorspellers PCS: tijd na THL, opname duur, FIM, GOS Voorspellers MCS: opnameduur in ziekenhuis, Stemming Verminderd ziekte-inzicht lijkt van invloed, stemming belangrijke voorspeller Depressie, cognitie en kwaliteit van leven: Associatie tussen depressie, kwaliteit van leven en subjectief cognitief functioneren sterke associatie tussen depressie en objectief cognitief functioneren SF-36 FIM/FAM Fysiek functioneren (10 items) Rolbeperkingen door fysieke gezondheidsproblemen (4 items) Lichamelijke pijn (2 items) Ervaren gezondheid (5 items) Vitaliteit (4 items) Sociaal functioneren (2 items) Rolbeperkingen door emotionele problemen (3 items) Geestelijke gezondheid (5 items) 8