HERZIENING CONSENSUS ERNSTIG TRAUMATISCH HERSENLETSEL

Transcriptie

1 CBO HERZIENING CONSENSUS ERNSTIG TRAUMATISCH HERSENLETSEL ORGANISATIE: - Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing IN SAMENWERKING MET: - Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen - Nederlandse Vereniging voor Neurologie - Nederlandse Vereniging voor Traumatologie - Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek februari, 99

2 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus LB Utrecht Tel.: ISBN/CIP

3 VOORBEREIDINGSWERKGROEP - Prof. Dr. H.A.M. van Alphen, voorzitter, neurochirurg, Amsterdam - Prof. Dr. R. Braakman, voorzitter, neurochirurg, Rotterdam - Prof. Dr. C.J.J. Avezaat, neurochirurg, Rotterdam - Prof. Dr. J.W.F. Beks, neurochirurg, Groningen - Dr. G. Blaauw, neurochirurg, Heerlen - Prof. Dr. A.F. Casparie, voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad CBO, Utrecht - Prof. Dr. H. van Crevel, neuroloog, Amsterdam - Dr. K.J. van Dongen, radiodiagnost, Rotterdam - Dr. H.J. ten Duis, chirurg, Groningen - Dr. J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht - Dr. P.W. Gelderman, neurochirurg, Zwolle - Prof. Dr. J. van Gijn, neuroloog, Utrecht - Prof. Dr. K.G. Go, neurochirurg, Groningen - Prof. Dr. R.J.A. Goris, traumatoloog, Nijmegen - Prof. Dr. J.M. Minderhoud, neuroloog, Groningen - J.F. Ploegmakers, neurochirurg, Amsterdam - Dr. J.Th.J. Tans, neuroloog, 's-gravenhage - Prof. Dr. J. Valk, neuroradioloog, Amsterdam ADVISEURS - Prof. Dr. L. Calliauw, neurochirurg, Gent - Prof. Dr. J.D. Miller, neurochirurg, Edinburgh - Prof. G. Stroobandt, neurochirurg, Brussel - Prof. Dr. G. Teasdale, neurochirurg, Glasgow

4 INHOUDSOPGAVE - Eerste opvang -- - Diagnostiek Conservatieve behandeling Operatieve behandeling Aanbevolen literatuur -0-

5 EERSTE OPVANG. Indeling van ongevalspatiënten met schedelhersenletsel kan geschieden door het ambulancepersoneel in drie categorieën: -categorie : patiënten met een aanhoudend bewustzijnsverlies, een open schedelletsel of een verlamming; -categorie 2: patiënten met een tijdelijk bewustzijnsverlies en daarna nog desoriëntatie; -categorie 3: patiënten met een kortdurend bewustzijnsverlies en daarna goede oriëntatie in tijd, plaats en persoon of zonder bewustzijnsverlies en geen zichtbaar hersenletsel en geen verlammingen. Voor patiënten met ernstig hersenletsel kan het van levensreddend belang zijn indien zij zo snel mogelijk worden vervoerd naar een ziekenhuis dat is ingericht op diagnostiek en neurochirurgische behandeling van deze letsels. Het zou echter niet efficiënt zijn alle patiënten met een schedel-hersenletsel naar een dergelijk ziekenhuis te transporteren. Daarom moeten degenen die in eerste aanvang belast zijn met de zorg voor deze patiënten, namelijk het ambulancepersoneel, in staat zijn om de ernst van het hersenletsel globaal te taxeren aan de hand van de Glasgow coma-schaal of een zogenaamd trauma-scoreformulier. Uiteraard kan bij een dergelijke categorisatie slechts sprake zijn van een eerste oppervlakkige beoordeling. 2. Patiënten die behoren tot categorie en patiënten die behoren tot categorie 2 maar ook letsels elders in het lichaam hebben, dienen onverwijld vervoerd te worden naar een ziekenhuis dat is uitgerust voor het opvangen van traumapatiënten. Zij moeten bij binnenkomst in het ziekenhuis worden behandeld door een team van deskundigen. Voor een goede organisatie van de opvang van de gewonde patiënt is het dringend noodzakelijk dat ook de ziekenhuizen in een bepaalde regio in verschillende categorieën worden ingedeeld. Aan ieder van deze categorieën, alsmede aan het transport van de patiënt, worden nauwkeurig omschreven eisen gesteld. Ziekenhuizen met een zwaartepunt voor traumatologie, de zogenoemde top-ongevalscentra, moeten over mogelijkheden beschikken voor de opvang en de behandeling van alle letsels van schedel en hersenen, thorax, buik en vaatstelsel, en voor de behandeling van gecompliceerde fracturen. In deze ziekenhuizen is gedurende 24 uur per dag een traumateam beschikbaar, dat in ieder geval bestaat uit een chirurg-traumatoloog, een anesthesioloog en een neuroloog en (of) een neurochirurg en dat zorg draagt voor de acute opvang van de patiënt. Het volledige behandelteam moet bij binnenkomst van een patiënt met een ernstig ongeval aanwezig zijn. Over het algemeen zal de algemeen chirurg de verantwoordelijkheid dragen voor de stabilisatie van de vitale functies van de patiënt, totdat blijkt dat het hoofdaccent ligt op het terrein van één van de andere specialisten. Deze neemt dan de verantwoordelijkheid over.

6 Patiënten uit categorie zullen direct naar een ongevalscentrum moeten worden vervoerd, waar men over een CT-scanner en neurochirurgische voorzieningen beschikt, zodat de patiënt zonodig met spoed aldaar een neurochirurgische ingreep kan ondergaan. Ook patiënten uit categorie 2 bij wie intracraniële ruimte-innemende bloedingen en of letsels elders in het lichaam aanwezig blijken te zijn, zullen naar een dergelijk centrum worden overgebracht. Deze patiënten worden in de regel in eerste instantie opgevangen en behandeld in een basisziekenhuis. Tussen enerzijds algemeen chirurgen en neurologen die bij de eerste opvang in basisziekenhuizen betrokken zijn, en anderzijds traumatologen en neurologen/neurochirurgen in gespecialiseerde ongevalscentra moeten goede afspraken worden gemaakt ten aanzien van de vraag welke patiënten wel en welke niet naar gespecialiseerde centra moeten worden verwezen. Patiënten uit categorie 3 kunnen thuis worden behandeld. 3. Voor het vaststellen en het bewaken van het bewustzijnsniveau van patiënten met een gedaald bewustzijn ten gevolge van een schedel-hersenletsel gebruike men de Glasgow coma-schaal. De Glasgow coma-schaal is een internationaal aanvaarde graadmeter waarmee het mogelijk is tot een goede schatting van de ernst van het schedel-hersenletsel te komen. De schaal bestaat uit drie componenten: de E- score, die het actief openen van de ogen weergeeft, de M-score, de beste motorische reactie van de armen, en de V-score, de verbale reactie. Per onderdeel wordt de score gekwantificeerd (respectievelijk 4, 6 en 5 punten). Men kan hierna een totale score (somscore) berekenen. Deze somscore geeft een indicatie voor de ernst van het trauma en is zeer geschikt voor een eerste triage van het traumatische hersenletsel. Bij deze totale score worden echter ongelijksoortige categorieën bij elkaar opgeteld. Het is dan ook beter daarnaast de drie onderdelen afzonderlijk te vermelden. Een patiënt is in coma indien hij bij harde druk op het nagelbed van één der vingers de ogen niet opent (E), geen opdrachten uitvoert (M) en geen woorden spreekt (V) (score E, M5, V2 of lager). 4. Er dient naar te worden gestreefd dat bij een patiënt met hersenletsel het ambulancepersoneel op een trauma-scoreformulier de belangrijkste gegevens noteert over de periode vanaf het ongeval tot binnenkomst in het ziekenhuis. Hierbij moet vooral aandacht worden geschonken aan het bewustzijnsniveau, de pupilreacties op licht en de vitale functies.

7 Het is bij de opvang in het ziekenhuis gemakkelijker een oordeel te vellen over de aard en de ernst van het letsel, indien direct na het trauma gegevens worden genoteerd op een daartoe ontwikkeld formulier waarop ook de Glasgow coma-schaal is opgenomen. Het ambulancepersoneel in Nederland is hiervan inmiddels voldoende op de hoogte. Een landelijke standaardisatie van het te gebruiken formulier dient te worden nagestreefd. Dit bijhouden van de gegevens moet ook na de opname in het ziekenhuis worden voortgezet. Dit dwingt de arts tot een gestructureerde aanpak van diagnostiek en behandeling van een patiënt met een ernstig trauma en voorkomt vergissingen bij het overdragen van gegevens, hetgeen een gunstig effect heeft op de kwaliteit van het gehele behandelingsproces. 5. Het veilig stellen van ventilatie en circulatie heeft voorrang op de diagnostiek en de behandeling van het neuro-trauma. Hypoxie is zeer schadelijk voor hersenweefsel. Indien een traumapatiënt met hersenletsel een insufficiënte circulatie of ademhaling heeft, zijn in eerste instantie maatregelen aangewezen die gericht zijn op het herstel van deze functies. Een adequate ventilatie kan worden verzekerd door intubatie en zonodig kunstmatige beademing. Intubatie voorkomt bovendien secundaire aspiratie en de daardoor optredende hypoxie. De arteriële bloeddruk is bepalend voor de cerebrale bloeddoorstroming en de cerebrale perfusiedruk. De cerebrale perfusiedruk is het verschil van de arteriële druk en de intracraniële druk. Deze perfusiedruk dient boven mmhg te worden gehouden. Een te lage arteriële bloeddruk bij een comateuze patiënt die een adequate ventilatie heeft, is zelden het gevolg van het neuro-trauma. De arteriële bloeddruk dient snel genormaliseerd te worden door infusie van voldoende volume en vooral door het spoedig operatief stoppen van elke ernstige bloeding. Bij de aldus wat ademhaling en bloedsomloop betreft gestabiliseerde patiënt moet vervolgens allereerst neurologisch en radiologisch onderzoek worden verricht, gericht op het opsporen van een eventuele intracraniële bloeding, dan wel hersencontusie met ruimte-innemende werking. Daartoe behoort het onverwijld maken van een computertomogram van het hoofd. DIAGNOSTIEK 6. Bij ongevalspatiënten die een bewustzijnsstoornis hebben (desoriëntatie of erger), draagt röntgenonderzoek van de schedel bij tot het tijdig herkennen van een posttraumatisch intracranieel hematoom. Met röntgenonderzoek van de schedel, waaronder begrepen de gewone röntgenfoto en de CT-scan, kan een

8 schedelfractuur worden aangetoond. Het klinische belang van een dergelijke fractuur hangt samen met de mogelijkheid van het optreden van complicaties bij schedel-hersenletsel. Het is gebleken dat de kans dat zich na een ongeval een intracranieel hematoom ontwikkelt, ook wanneer dit onmiddellijk na het ongeval nog niet zichtbaar is, vele malen groter is bij de aanwezigheid van een schedelfractuur. Een daling van het bewustzijn kan klinisch de eerste aanwijzing vormen voor een zich ontwikkelend intracranieel hematoom. De combinatie van een bewustzijnsdaling en het bestaan van een schedelfractuur is dan ook zeer verdacht voor de aanwezigheid van een intracranieel hematoom. Bij volwassenen geeft de plaats van de fractuur tevens een aanwijzing voor de lokalisatie van de bloeding. Bij hen bevindt een epiduraal hematoom zich over het algemeen op de plaats van de fractuur. Het is dan ook van belang dat een schedelfractuur zo spoedig mogelijk na het ongeval röntgenologisch wordt aangetoond dan wel uitgesloten. In veel gevallen kan worden volstaan met het maken van een gewone schedelfoto. In die gevallen waarbij een indicatie bestaat om direct na het ongeval een CT-scan te vervaardigen, kan met dit onderzoek tevens een schedelfractuur zichtbaar worden gemaakt en kan het maken van schedelfoto's in spoedeisende situaties soms beter achterwege worden gelaten. 7. Er bestaat een indicatie voor het onmiddellijk vervaardigen van een computertomogram van het hoofd bij patiënten die ten gevolge van een trauma bij binnenkomst in het ziekenhuis in coma zijn. Een computertomogram dient op korte termijn vervaardigd te worden bij patiënten die na een trauma duidelijke neurologische haardverschijnselen hebben, en bij patiënten die zowel een schedelfractuur als een bewustzijnsstoornis hebben, maar die niet in coma zijn. Minstens één op de drie patiënten die ten gevolge van een ernstig schedel-hersenletsel bij binnenkomst in het ziekenhuis in coma zijn, blijkt een intracraniële bloeding te hebben, waarvoor operatieve behandeling moet worden overwogen. CT-onderzoek is voor het tijdig vaststellen van een dergelijke bloeding en ook voor het opsporen van contusiehaarden met ruimte-innemende werking onmisbaar. Bij patiënten die nog niet comateus zijn, maar die in bewustzijn achteruitgaan, dient men eveneens bedacht te zijn op een intracraniële bloeding. Ook in een dergelijk geval is het onmiddellijk vervaardigen van een CT-scan aangewezen, verder bestaat een indicatie tot het vervaardigen van een computertomogram als bij een niet-comateuze patiënt na een observatieperiode van circa 24 uur het bewustzijn niet opklaart. Ook is het vervaardigen van een computertomogram geïndiceerd bij patiënten met schedel-hersenletsel die niet in coma zijn, doch die op korte termijn wegens een letsel elders aan het lichaam onder narcose moeten worden geopereerd. Verder ook bij patiënten met een hemorragische diathese die een schedelletsel hebben gehad met of zonder fractuur. 8. Herhaald CT-onderzoek is van groot belang voor een goede begeleiding en behandeling van patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel.

9 Het tijdstip waarop het CT-onderzoek zal moeten worden herhaald, is afhankelijk van het beloop, alsmede van eventuele therapeutische ingrepen. Onmiddellijke herhaling van het CT-onderzoek is geïndiceerd bij een onmiskenbare daling van het bewustzijnsniveau of bij de ontwikkeling van neurologische haardverschijnselen. Dit geldt ook als deze toestand zich voordoet binnen enkele uren nadat de eerste CT-scan is vervaardigd. Herhaald CT-onderzoek is verder geïndiceerd na een intracraniële ingreep, bijvoorbeeld na 24 uur. Over het algemeen kan worden gesteld, dat computertomografie tot 3 dagen na het trauma moet worden herhaald, omdat de meeste met een CT-onderzoek zichtbaar te maken intracraniële complicaties, zoals laat optredende hematomen, in de eerste 48 uur ontstaan. CONSERVATIEVE BEHANDELING 9. Bij de behandeling van patiënten met ernstig hersenletsel kan men het beste trachten een normaal 'milieu intérieur' te handhaven. Er zijn voorstanders van vochtbeperking bij patiënten met traumatisch hersenletsel. Het gunstige effect ervan is tot nu toe echter niet bewezen, in het bijzonder indien men niet alleen bepaalde graadmeters, maar ook het uiteindelijke effect op sterfte en morbiditeit in aanmerking neemt. Er zijn ook bezwaren aan deze vochtbeperking verbonden, zoals de toegenomen kans op de ontwikkeling van arteriële hypotensie, hetgeen weer leidt tot een te lage cerebrale perfusiedruk. Er is nog onvoldoende bekend over de pathofysiologie van de vochthuishouding bij patiënten met ernstig hersenletsel om deze en soortgelijke maatregelen te adviseren. 0. Er is geen indicatie voor de toediening van corticosteroïden bij de behandeling van het traumatische hersenletsel. In de loop der jaren zijn diverse methoden, zoals behandeling met corticosteroïden, in gebruik geweest in een poging de resultaten bij patiënten met zwaar hersenletsel te verbeteren. Vaak geschiedde dit op basis van theoretische beschouwingen en bevindingen bij dierexperimenteel onderzoek. In verschillende 'placebocontrolled, double-blind clinical trials' bleek de toediening van hoge doses corticosteroïden niet tot betere behandelingsresultaten te leiden dan de toediening van een placebo.. Omtrent de waarde van het registreren van de intracraniële druk bij patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel bestaat in Nederland geen concensus. Volgens de voorstanders van continue intracraniële drukmeting na een hersentrauma is een dergelijke

10 drukmeting geïndiceerd bij patiënten die een Glasgow coma-score van E, M5, V2 of lager hebben, bij patiënten die afwijkingen met een ruimte-innemende werking op de CT-scan hebben, en ook bij patiënten die een intracraniële ingreep hebben ondergaan. Zij wijzen erop, dat de hersenfunctie van patiënten die in coma zijn, niet goed kan worden bewaakt door controle van het bewustzijnsniveau alleen. Verder faalt de bewustzijnscontrole ook bij patiënten die wegens kunstmatige beademing gesedeerd of verslapt zijn. In dergelijke gevallen kan het meten van de intracraniële druk een rol spelen bij de continue bewaking, alsmede bij de diagnostiek. Ook het effect van therapeutische maatregelen kan ermee worden beoordeeld. De tegenstanders echter menen, dat de noodzaak van de toepassing van deze methode niet is aangetoond. Verder faalt de weergave van de drukmeting nogal eens. Tenslotte wijzen zij er op, dat voor alle behandelingen van verhoogde intracraniële druk geldt, dat tot dusver niet onomstotelijk is aangetoond, dat deze behandelingen tot een betere afloop leiden. Behandelingen waarvan enig effect wordt vermoed, zoals het toedienen van mannitol, kunnen in ieder geval van ernstig hersenletsel ook zonder continue intracraniële drukmeting worden aangewend. 2. Indien intracraniële drukmeting wordt verricht, dient dit bij de ervoor in aanmerking komende patiënten als routine te worden gedaan en dient de drukmeting een onderdeel te zijn van een gedetailleerd behandelingsprotocol. De interpretatie van de drukregistratie en de er uit voortvloeiende behandelingsstrategie vereisen een gedegen kennis van de methode en van de pathofysiologie van de intracraniële druk. Deze expertise kan slechts worden opgebouwd bij een stelselmatige toepassing van de methode volgens een vast protocol. Bovendien neemt bij het als routine, dus vaker, verrichten van intracraniële drukmeting, als gevolg van de opgedane ervaring, de kans op een foutieve weergave af. Veel voorkomende oorzaken van een foutieve weergave zijn: onjuiste nulijking of kalibratie, wijziging in het niveau van de transducer ten opzichte van de schedel en verstopping van de ventrikeldrain of subarachnoïdale schroef. Kennis van zaken hieromtrent dient 24 uur per dag beschikbaar te zijn. Het verdient aanbeveling om in het behandelingsprotocol ook continue registratie van de arteriële bloeddruk op te nemen, zodat men de cerebrale perfusiedruk kent. 3. Een verhoogde intracraniële druk dient te worden bestreden, wanneer deze het niveau van 25 mmhg overschrijdt. Over de grenswaarde waarboven van een te hoge intracraniële druk kan worden gesproken, bestaat geen eenstemmigheid. In de loop van de laatste 0 jaar zijn hierover de meningen gewijzigd. Het gaat erom, dat bij patiënten die neigen tot 'uncontrollable intracranial hypertension' de druk slechts in de hand kan worden gehouden, indien vroegtijdig met behandeling wordt begonnen en niet wordt afgewacht tot de zaak escaleert. Een waarde van 5-25 mmhg is niet met zekerheid gevaarlijk. Bij een verhoogde intracraniële druk dient eerst

11 nadere diagnostiek te worden verricht. In het algemeen zal dan eerst een CT-onderzoek worden verricht, teneinde eventueel chirurgisch behandelbare complicaties, zoals een intracraniële bloeding of een ruimteinnemende cerebrale contusiehaard, op te sporen. Een drukverhoging van 5-25 mmhg dient alleen te worden behandeld als er tevens een achteruitgang is opgetreden in het klinische beeld en met name in het bewustzijnsniveau. Een intracraniële druk van 25 mmhg of meer gedurende minstens 0 minuten dient te worden bestreden, waarbij altijd eerst eventuele extracraniële oorzaken van intracraniële hypertensie dienen te worden behandeld. 4. De gangbare methoden om intracraniële drukverhoging te bestrijden zijn: hyperventilatie, intraveneuze toediening van mannitol, liquordrainage en in bijzondere gevallen barbituraattherapie. Bij beademde patiënten is hyperventilatie tot een arteriële CO 2 -druk van circa 25 mmhg de snelste en eenvoudigste manier om de intracraniële druk te verlagen. Het effect van hyperventilatie neemt na enkele uren snel af. Na meer dan 24 uur is dit effect vermoedelijk ongunstig. Hyperventilatie dient daarom niet preventief en continu te worden toegepast. Een alternatieve methode is de intraveneuze toediening van mannitol. Gewoonlijk wordt hiervan een 20%-oplossing gebruikt in een dosering van circa g per kg lichaamsgewicht, die zo snel mogelijk intraveneus wordt toegediend. Indien desondanks de druk opnieuw stijgt, kan een dergelijke toediening van mannitol worden herhaald, aangepast aan de bij de eerste toediening waargenomen reactie. Nauwkeurige controle van de vitale functies, de serumwaarden van elektrolyten en van de osmolariteit is noodzakelijk. Bij intracraniële drukmeting met een ventrikelcatheter kan ook het langzaam laten afstromen van liquor cerebrospinalis een aanmerkelijke en soms blijvende verlaging van de intracraniële druk teweegbrengen. Bij de zogenaamde barbituraattherapie wordt de patiënt door intraveneuze toediening van barbituraten in een diepe coma gebracht. Daarbij treedt een intracraniële drukverlaging op. Hiervan zijn gunstige effecten op de hersenstofwisseling gerapporteerd. Deze potentieel positieve effecten lijken in onderzoekingen echter teniet te worden gedaan door een toename van interne complicaties, zoals arteriële hypotensie en longcomplicaties. De toediening van barbituraten kan wellicht effectief zijn in een incidenteel geval, waarbij alle andere maatregelen om de intracraniële druk te verlagen hebben gefaald. OPERATIEVE BEHANDELING 5. De indicatie tot het al dan niet operatief behandelen van een intracranieel hematoom wordt vooral gevormd door de CT-bevindingen, zij het dat ook de klinische gegevens en de eventueel verkregen gegevens uit intracraniële drukmeting van belang zijn. Met het nemen van de beslissing dient niet gewacht te worden tot de patiënt in bewustzijn achteruitgaat.

12 De belangrijkste klinische aanwijzing voor de ontwikkeling van een intracranieel hematoom is een daling van het bewustzijnsniveau. Bij comateuze patiënten is een dergelijke achteruitgang van het bewustzijnsniveau zeer moeilijk vast te stellen. Minstens één op de drie comateuze patiënten echter heeft een intracranieel, meestal subduraal, hematoom met ruimte-innemende werking. Het levenbedreigende karakter van een intracranieel hematoom wordt bij CT-onderzoek zichtbaar gemaakt. De belangrijkste criteria daarbij zijn de omvang van het hematoom, de verplaatsing van de mediane structuren naar de contralaterale zijde, unilaterale compressie van de zijventrikel eventueel gepaard gaande met een verwijding van de contralaterale ventrikel en compressie van de basale cisternae. De omvang van het hematoom en het ruimte-innemende effect op de omringende structuren dienen met elkaar samen te hangen. Indien tevens de intracraniële druk wordt gemeten, zal daarmee een drukverhoging ten gevolge van een zich ontwikkelend intracranieel hematoom worden geregistreerd, voordat dit klinisch tot uiting komt. De indicatie tot operatieve behandeling kan dan ook beter op grond van het computertomogram worden gesteld in plaats van af te wachten tot de patiënt in bewustzijn achteruitgaat. Dit laatste leidt er toe dat men 'achter de gebeurtenissen aan loopt'. De leeftijd van de patiënt en de ernst van de neurologische toestand dienen daarnaast mede bepalend te zijn voor het beleid. 6. Indien er een indicatie bestaat tot het operatief verwijderen van een extracerebraal hematoom, dient dit met grote spoed te geschieden door middel van een osteoplastische craniotomie. Uitstel van behandeling van een epiduraal hematoom leidt tot een slechter behandelingsresultaat. Ook bij het acute subdurale hematoom kan alleen een redelijk resultaat worden bereikt als men binnen enkele uren na het trauma opereert. De snelheid van handelen kan dus een zeer grote invloed hebben op het behandelingsresultaat. De indicatie tot operatie wordt meestal gesteld direct nadat het extracerebrale hematoom met verplaatsing van mediane structuren op het computertomogram is aangetoond. Geadviseerd wordt direct mannitol intraveneus toe te dienen in een dosering van bijvoorbeeld g per kg lichaamsgewicht, in afwachting van de met spoed uit te voeren trepanatie. Bij deze trepanatie wordt begonnen met het maken van een boorgat ter plaatse van het hematoom, opdat reeds enige decompressie wordt verkregen. Daarna wordt een osteoplastische botlap gemaakt. Deze dient bij acute subdurale hematomen groot genoeg te zijn om eventuele bloedende vaten aan de onderkant van de frontale en temporale kwab te kunnen controleren, alsook de brugvenen nabij de sinus sagittalis superior. Er moet een zorgvuldige hemostase plaatsvinden van de doorgaans vele bronnen van bloeding. 7. Bij intracerebraal gelegen ruimte-innemende letsels dient de indicatie tot operatieve behandeling met terughoudendheid te worden gesteld. Indien een indicatie tot operatieve behandeling bestaat, moet deze zonder uitstel worden uitgevoerd.

13 Bij het operatief verwijderen van intracerebraal gelegen traumatische letsels wordt onvermijdelijk ook schade berokkend aan gezond of potentieel herstelbaar, licht beschadigd hersenweefsel. Dientengevolge bestaat er bijna nooit een indicatie tot het verwijderen of chirurgisch decomprimeren van contusiehaarden. Daarbij speelt de plaats van de contusiehaard ook een rol. Bij gelokaliseerde, zeer bloedige, intracerebrale haarden - ook wel aangeduid als intracerebraal hematoom - bestaat er een indicatie tot spoedige operatieve verwijdering bij een substantiële verdringing van de mediane structuren op het computertomogram, in het bijzonder als daarbij de basale cisternae ook zijn geoblitereerd en de contralaterale ventrikel is verwijd, zulks als tekenen van inklemming. Tevens bestaat ook een indicatie tot operatieve behandeling indien de waarde van intracraniële druk blijvend hoger is dan 5 mmhg. Bij kleinere intracerebrale hematomen speelt de lokalisatie een belangrijke rol bij keuze van de behandeling. 8. Operatieve behandeling van een gesloten impressiefractuur is zelden nodig. Neurologische stoornissen en traumatische epilepsie die impressiefracturen kunnen begeleiden, zijn eerder het gevolg van contusie van hersenweefsel onder de fractuur dan van druk door het geïmprimeerde bot. Deze kennis heeft geleid tot terughoudendheid ten aanzien van het operatief opheffen van de impressie. Indien een impressie de dura heeft doorboord, is het waarschijnlijk beter deze op te heffen. Dit geldt niet in gevallen waarbij het opheffen van de impressie tot beschadiging van een veneuze sinus en tot hieruit resulterende ernstige bloedingen kan leiden. Bij een diepe impressie in het voorhoofd kunnen kosmetische redenen een indicatie vormen voor operatieve correctie. Aanbevolen literatuur: Becker DP, Gudeman SK. Textbook of Head Injury. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Saunders, 989.