Lichamelijk onderzoek: Algemeen: ziek ogend, EMV, tekenen van een battle sign of brilhematoom

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Lichamelijk onderzoek: Algemeen: ziek ogend, EMV, tekenen van een battle sign of brilhematoom"

Monique Abbink
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Brief <2 jaar Reden van komst: trauma capitis Voorgeschiedenis: Medicatie: Allergieën: Vaccinaties: Familie anamnese: voor stollingsstoornissen Anamnese: is vandaag om uur gevallen presenteerde zich om voor het eerst op onze spoedeisende hulp werd eerst door gezien en kwam om bij ons voor beoordeling Ongevalsomschrijving: De ondergrond was hard, deze bestond namelijk uit Klinische symptomen: Er was sprake van bewustzijnsverlies Daarna meteen gehuild klaagt over Er is sprake geweest van een epileptisch insult gedraagt zich sindsdien Lichamelijk onderzoek: Algemeen: ziek ogend, EMV, tekenen van een battle sign of brilhematoom HH: uitwendige laceraties of hematomen, ter plaatse van Fontanel otorroe of liquorroe hematotympanon bdz Cor: eerste en tweede toon, geen souffle Pulm: NAG, geen bijgeluiden Abd: normale peristaltiek, soepel, niet drukpijnlijk, geen hepatosplenomegalie Top-teen onderzoek: Neurologisch onderzoek: Hersenzenuwen: Pupillen, OVB: Motoriek en sensibiliteit gelaat globaal intact Motoriek: beweegt de ledematen spontaan en symmetrisch Reflexen: BPR / TPR /, KPR /, APR /, VZR Sensibiliteit: globaal intact Coördinatie: beweegt de armen, gangspoor Er was vermoeden op intracranieel letsel na een "high impact" letsel van het hoofd Conclusie:, jaar oud, met een trauma capitis Anamnestisch Bij neurologisch onderzoek EMV en

was sprake van bewustzijnsverlies Daarna meteen gehuild klaagt over Er is sprake geweest van een epileptisch insult gedraagt zich sindsdien Lichamelijk onderzoek: Algemeen: ziek ogend, EMV, tekenen

2 Beleid: Iom dr - Volgens protocol indicatie voor beeldvormend onderzoek - Volgens protocol indicatie voor observatie met elk uur neuro controles gedurende 6 uur na trauma - Leefstijlregels met betrekking tot een commotio cerebri werden met ouders besproken (op tijd rust nemen, zn paracetamol) - Na ontslag werd een wekadvies meegegeven Indien ontslag: Revisie: alleen bij braken, progressieve hoofdpijn of sufheid Indien opname: Bij een ongecompliceerde opname ontvangt u geen verder bericht

ouders besproken (op tijd rust nemen, zn paracetamol) - Na ontslag werd een wekadvies meegegeven Indien ontslag: Revisie:

3 Brief 2 t/m 5 jaar Reden van komst: trauma capitis Voorgeschiedenis: Medicatie: Allergieën: Vaccinaties: Familie anamnese: voor stollingsstoornissen Anamnese: is vandaag om uur gevallen presenteerde zich om voor het eerst op onze spoedeisende hulp werd eerst door gezien en kwam om bij ons voor beoordeling Ongevalsomschrijving: De ondergrond was hard, deze bestond namelijk uit Klinische symptomen: Er was sprake van bewustzijnsverlies Daarna meteen gehuild Klaagt over hoofdpijn klaagt over Er is sprake geweest van een epileptisch insult Er is amnesie voor het gebeuren gedraagt zich sindsdien Lichamelijk onderzoek: Algemeen: ziek ogend, EMV, tekenen van een battle sign of brilhematoom HH: uitwendige laceraties of hematomen otorroe of liquorroe hematotympanon bdz Cor: eerste en tweede toon, geen souffle Pulm: NAG, geen bijgeluiden Abd: normale peristaltiek, soepel, niet drukpijnlijk, geen hepatosplenomegalie Top-teen onderzoek: Neurologisch onderzoek: Hersenzenuwen: Pupillen, OVB: GVO Motoriek en sensibiliteit gelaat globaal intact Motoriek: beweegt de ledematen spontaan en symmetrisch Biceps /, triceps /, handen /, iliopsoas /, quadriceps /, hamstrings /, voetheffers /, voetbuigers / Reflexen: BPR / TPR /, KPR /, APR /, VZR Sensibiliteit: globaal intact Coördinatie: beweegt de armen, top-neus proef afwijkend, knie-hak proef afwijkend, gangspoor afwijkend Romberg Er was vermoeden op intracranieel letsel na een "high impact" letsel van het hoofd

symptomen: Er was sprake van bewustzijnsverlies Daarna meteen gehuild Klaagt over hoofdpijn klaagt over Er is sprake geweest van een epileptisch insult Er is amnesie voor het gebeuren gedraagt zich

4 Conclusie:, jaar oud, met een trauma capitis Anamnestisch Bij neurologisch onderzoek EMV en afwijkingen Beleid: Iom dr - Volgens protocol indicatie voor beeldvormend onderzoek - Volgens protocol indicatie voor observatie met elk uur neuro controles gedurende 6 uur na trauma - Leefstijlregels met betrekking tot een commotio cerebri werden met ouders besproken (op tijd rust nemen, zn paracetamol) - Na ontslag werd een wekadvies meegegeven Indien ontslag: Revisie: alleen bij braken, progressieve hoofdpijn of sufheid Indien opname: Bij een ongecompliceerde opname ontvangt u geen verder bericht

betrekking tot een commotio cerebri werden met ouders besproken (op tijd rust nemen, zn paracetamol) - Na ontslag werd een wekadvies meegegeven

5 Brief 6 jaar en Reden van komst: trauma capitis Voorgeschiedenis: Medicatie: anticoagulantia gebruik Allergieën: Vaccinaties: Familie anamnese: voor stollingsstoornissen Anamnese: is vandaag om uur gevallen presenteerde zich om voor het eerst op onze spoedeisende hulp werd eerst door gezien en kwam om bij ons voor beoordeling Ongevalsomschrijving: De ondergrond was hard, deze bestond namelijk uit Klinische symptomen: Er was sprake van bewustzijnsverlies Daarna meteen gehuild Klaagt over hoofdpijn klaagt over Er is sprake geweest van een epileptisch insult Er is amnesie voor het gebeuren gedraagt zich sindsdien Anamnestische waren er aanwijzingen voor een intoxicatie Lichamelijk onderzoek: Algemeen: ziek ogend, EMV, tekenen van een battle sign of brilhematoom HH: uitwendige laceraties of hematomen otorroe of liquorroe hematotympanon bdz Cor: eerste en tweede toon, geen souffle Pulm: NAG, geen bijgeluiden Abd: normale peristaltiek, soepel, niet drukpijnlijk, geen hepatosplenomegalie Top-teen onderzoek: Neurologisch onderzoek: Hersenzenuwen: Pupillen, OVB: GVO Motoriek en sensibiliteit gelaat globaal intact Motoriek: beweegt de ledematen spontaan en symmetrisch Biceps /, triceps /, handen /, iliopsoas /, quadriceps /, hamstrings /, voetheffers /, voetbuigers / Reflexen: BPR / TPR /, KPR /, APR /, VZR Sensibiliteit: globaal intact

hard, deze bestond namelijk uit Klinische symptomen: Er was sprake van bewustzijnsverlies Daarna meteen gehuild Klaagt over hoofdpijn klaagt over Er is sprake geweest van een epileptisch insult Er is

6 Coördinatie: beweegt de armen, top-neus proef afwijkend, knie-hak proef afwijkend, gangspoor afwijkend Romberg Er was vermoeden op intracranieel letsel na een "high impact" letsel van het hoofd Conclusie:, jaar oud, met een trauma capitis Anamnestisch Bij neurologisch onderzoek EMV en afwijkingen Beleid: Iom dr - Volgens protocol indicatie voor beeldvormend onderzoek - Volgens protocol indicatie voor observatie met elk uur EMV controles gedurende 6 uur na trauma - Leefstijlregels met betrekking tot een commotio cerebri werden met ouders besproken (op tijd rust nemen, zn paracetamol) - Na ontslag werd een wekadvies meegegeven Indien ontslag: Revisie: alleen bij braken, progressieve hoofdpijn of sufheid Indien opname: Bij een ongecompliceerde opname ontvangt u geen verder bericht

indicatie voor observatie met elk uur EMV controles gedurende 6 uur na trauma - Leefstijlregels met betrekking tot een commotio cerebri werden met ouders besproken (op tijd rust nemen, zn

Vergelijkbare documenten

Opvang van patienten met licht traumatisch hoofd hersenletsel. Korné Jellema,neuroloog 8 februari 2016 Stichting MCHaaglanden en Bronvov Nebo

Opvang van patienten met licht traumatisch hoofd hersenletsel Korné Jellema,neuroloog 8 februari 2016 Stichting MCHaaglanden en Bronvov Nebo Opdracht aan uw presentator Vertel iets over de acute opvang