Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN

Transcriptie

1 Casus 23N Fase A Titel Door de rug gegaan. Onderwerp Lage rugpijn Inhoudsdeskundige Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. Literatuur Diagnostiek van alledaagse klachten 1 (Hoofdstuk lage rugpijn), de Jongh, de Vries, Grundmeijer, Bohn Stafleu van Loghum 2002 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Beeldmateriaal is o.a. afkomstig van de afdeling Computers in het Onderwijs van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Man, 45 jaar, landbouwer van beroep, is bij het tillen van een zak aardappels door de rug gegaan. De pijn zit laag in de rug en bestaat nu al meer dan een week. Het wordt niet echt beter. De pijn straalt uit in het rechterbeen en wordt erger als hij langer loopt. Als hij dan even blijft staan zakt de pijn weer. Pijn straalt uit tot net onder de knie. Als hij lang zit wordt de pijn in de rug erger. Als hij dan even gaat staan en een stukje loopt zakt het weer. Ook verergering van de pijn bij hoesten, niezen en persen. Hij heeft geen pijnstillers gebruikt: is tegen onnodig gebruik van medicijnen. Hij heeft dit al twee keer eerder gehad, maar toen ging het na een paar dagen weer over. En de pijn straalde toen niet uit. Hij tilde de zak van ruim 30 kg op met gebogen rug en draaide toen naar links om hem op de oplegger te gooien en toen ging het mis. Hij kon in eerste instantie niet meer bewegen van de pijn: zijn rug zat op slot en alles deed zeer. Hij moest ondersteund worden, heeft een dag op bed gelegen, maar is daarna weer gaan werken: het werk moet gedaan worden!! De pijn in de rug is er voortdurend en zeurend van karakter. Uitstraling en verergering alleen bij wat langer lopen en bij hoesten, persen en niezen. Hij vindt het te lang duren en maakt zich zorgen: misschien is het wel een hernia. Bij het lichamelijk onderzoek aan de rug vindt u geen bijzonderheden. Bij het onderzoek van de benen vindt u rechts een dubieus positieve proef van Lasègue: er is een licht schietende 1

2 pijn in het been tot aan de knie. De proef van Bragard is negatief. De reflexen zijn rechts lager dan links, maar wel opwekbaar. Voetzoolreflex bdz. volgens Strümpel. U vindt geen duidelijke sensibiliteitsstoornissen. U overweegt de diagnose lumbosacraal radiculair syndroom (ischialgie) op basis van een hernia nuclei pulposi. De uitpuiling van de nucleus pulposus is van voorbijgaande aard geweest met nog wat restverschijnselen in de vorm van een vasculaire reactieve ontsteking, waardoor de klachten niet meteen zijn verdwenen. Deze overweging kunt u maken door de combinatie van anamnestische gegevens en onderzoeksgegevens (de eerste incidenten die sneller genezen zijn). Het is zaak om bij patiënt chroniciteit te voorkomen. Daarvoor geeft u hem 10 behandelingen door de fysiotherapeut, waarbij in de verwijzing duidelijk wordt aangegeven, dat patiënt voorlichting en oefening in tiltechniek moet krijgen, naast massage en bewegingstherapie. Tegen de pijn geeft u patiënt zonodig nog pijnstillers in de vorm van paracetamol, waarbij u voorlichting geeft over het nuttig effect van deze medicatie. Introductie De heer Verbeet, 45 jaar oud, landbouwer van beroep, is bij het tillen van een zak aardappels door de rug gegaan. De pijn zit laag in de rug en bestaat nu al meer dan een week. Het wordt niet echt beter. Daarom bezoekt hij nu zijn huisarts. Anamnese SCEGS Sociaal: Patiënt heeft een gemengd boerenbedrijf dat goed rendeert. Uiteraard moet hij vaak en veel tillen, maar hij heeft ook hulp van een buurjongen. Cognitief: Hij weet dat hij moet oppassen met verkeerd tillen, zijn rug is een zwakke plek. Emoties: Hij spreekt heel nuchter over zijn klacht, maar maakt zich toch wel zorgen dat het erger gaat worden. Gedrag: Patiënt komt zeer zelfverzekerd over. Somatisch: Gezond uitziende man die een wat houterige motoriek heeft; verder zorgt hij goed voor zijn lichaam: geen onnodig medicijngebruik en goede hygiëne. Verwachtingen Hij wil zo snel mogelijk van zijn klachten af en verwacht richtlijnen te krijgen om erger worden te voorkomen. Hoofdklacht Pijn laag in de rug (-20-0 lage rugpijn) Speciële anamnese De heer Verbeet is bij het tillen van een zak aardappels door de rug gegaan. De pijn zit laag in de rug en bestaat nu al meer dan een week. Het wordt niet echt beter. De pijn straalt uit in het rechterbeen en wordt erger als hij langer loopt. Als hij dan even blijft staan zakt de pijn weer. Pijn straalt uit tot net onder de knie. Als hij lang zit wordt de pijn in de rug erger. Als hij dan even gaat staan en een stukje loopt zakt het weer. Ook verergering van de pijn bij hoesten, niezen en persen. Hij heeft geen pijnstillers gebruikt: is tegen onnodig gebruik van medicijnen. Hij heeft dit al twee keer eerder gehad, maar toen ging het na een paar dagen weer over. En de pijn straalde toen niet uit. Hij tilde de zak van ruim 30 kg op met gebogen rug en draaide toen naar links om hem op de oplegger te gooien en toen ging het mis. Hij kon in eerste instantie niet meer bewegen van de pijn: zijn rug zat op slot en alles deed zeer. Hij moest ondersteund worden, heeft een dag op bed gelegen, maar is daarna weer gaan werken: het werk moet gedaan worden!! De pijn in de rug is er voortdurend en zeurend van karakter. Uitstraling en verergering alleen bij wat langer lopen en bij hoesten, persen en niezen. Hij vindt het te lang duren en maakt zich zorgen: misschien is het wel een hernia. 2

3 Algemeen welbevinden Voelt zich niet ziek Moeheid 20-40: Is wel wat eerder moe dan anders. Heeft moe gevoel in rug. (-20-0: moe gevoel in de rug) Koorts (-20-0: koortsig) Gewicht (-20-0: gewichtsverlies) Voorgeschiedenis 20-40: Is al twee keer eerder door zijn rug gegaan. Toen was het na een paar dagen over. (-20-0: recidiverende lage rugpijn (kloppijn op proc. spinosus in voorgeschiedenis; arthritis/iridocyclitis/ibd in voorgeschiedenis)) Medicatie 0-40: Is tegen onnodig gebruik van medicijnen en heeft daarom ook niets genomen tegen de pijn. (-20-0: gebruikt zelfmedicatie (paracetamol); (langdurig gebruik corticosteroiden) ) Claudicatie 20-40: Pijn in het been als hij langer loopt, verdwijnt als hij even rust. (-20-0: krijgt pijn in de benen na een kort stukje lopen ) Pijn in de buik (-20-0: inflammatoire darmaandoening ) Defaecatie (-20-0: incontinentie voor ontlasting) Incontinentie mictie (-20-0 : incontinentie voor urine ) Gevoel in armen en benen 0-40: Geen duidelijke sensibiliteitsstoornissen in de vorm van hypesthesie of paresthesie. (-20-0: sensibiliteitsverlies (paresthesiën) ) Kracht armen en benen 0-40: Heeft geen krachtverlies, stopt alleen even met lopen om de pijn te laten zakken. (-20-0: zakt geregeld door de benen) Gewrichten van armen en benen 20-40: Patient heeft uitstralende pijn in zijn rechter been (-20-0 uitstralende lage rugpijn naar voet) Lopen 20-40: Stopt tijdens het lopen even om de pijn te laten zakken. (-20-0: pijn bij lopen; klapvoet) Beroep/hobby s Runt een goed lopend boerenbedrijf: melkvee en landbouw Lichamelijk onderzoek Algemene indruk: Niet zieke man. Inspectie rug 0-40: Geen standsafwijkingen, geen verkleuringen (-20-0: vlakke rug met versterkte thoracale kyphose) Palpatie rug: 0-40: Geen asdrukpijn, geen kloppijn. (-20-0: drukpijn op SI-gewrichten; trapje bij proc. spinosus ter hoogte van L5) Bewegingen rug: 20-40: Beweeglijkheid lumbaal sterk beperkt door hoge spierspanning (-20-0: beperkte laterale beweeglijkheid) Reflexen armen en benen: 20-40: Armen geen bijzonderheden, benen: KPR links>rechts, APR links>rechts (-20-0: reflexen afwijkend) 3

4 Sensibiliteit perifeer: 0-40: Geen bijzonderheden (-20-0: sensibiliteitsverlies) Bewegingsonderzoek Extremiteiten 0-40: Geen passieve bewegingsbeperking 20-40: Actieve bewegingsbeperking heup door hoge spierspanning, mogelijk korte hamstrings (-20-0: bewegingsbeperking in heup (actieve bewegingsbeperking in heup en knie)) Aanvullend onderzoek Proef van Lasègue 20-40: Proef van Lasègue rechts dubieus positief -20-0: proef van Lasègue positief. Proef van Bragard 0-40: Proef van Bragard negatief -20-0: Bragard positief X-Lumbale wervel kolom LWK 0-20: Mogelijk een lichte versmalling van de discus L4-L5, geen verdere bijzonderheden. (-20-0: Botmeta's op rontgenfoto (bevestigt carcinoommetastasen) Rontgenfoto -> Bechterew afwijkingen (bevestigt Bechterew) Radiologische spondylolyse (bevestigt spondylolyse en spondylolisthesis) Inzakkingsfractuur zichtbaar op röntgenfoto (bevestigt osteoporose ) ) Radiodiagnostiek CT en myelografie (-20-0 Positief voor HNP) Isotopen-/botscan (-20-0 Positief voor tumor) Radiodiagnostiek MRI (-20-0 Positief voor HNP ; Positief voor tumor) Gewicht 80 kg Lengte 1.78 m Laboratorium Bloed BSE normaal (-20-0 verhoogd (Bechterew, tumor)) Therapie 10 behandelingen door de fysiotherapeut In de verwijzing wordt duidelijk aangegeven, dat patiënt voorlichting en oefening in tiltechniek moet krijgen. Als aanvulling op tiloefeningen worden naar inzicht van de fysiotherapeut bewegingsoefeningen toegevoegd. Ter verlichting van de pijn krijgt patient massagebehandeling. en bewegingstherapie. Nabespreking Man, 45 jaar, landbouwer van beroep, is bij het tillen van een zak aardappels door de rug gegaan. De pijn zit laag in de rug en bestaat nu al meer dan een week. Het wordt niet echt beter. De pijn straalt uit in het rechterbeen en wordt erger als hij langer loopt. Als hij dan even blijft staan zakt de pijn weer. Pijn straalt uit tot net onder de knie. Als hij lang zit wordt de pijn in de rug erger. Als hij dan even gaat staan en een stukje loopt zakt het weer. Ook 4

5 verergering van de pijn bij hoesten, niezen en persen. Hij heeft geen pijnstillers gebruikt: is tegen onnodig gebruik van medicijnen. Hij heeft dit al twee keer eerder gehad, maar toen ging het na een paar dagen weer over. En de pijn straalde toen niet uit. Hij tilde de zak van ruim 30 kg op met gebogen rug en draaide toen naar links om hem op de oplegger te gooien en toen ging het mis. Hij kon in eerste instantie niet meer bewegen van de pijn: zijn rug zat op slot en alles deed zeer. Hij moest ondersteund worden, heeft een dag op bed gelegen, maar is daarna weer gaan werken: het werk moet gedaan worden!! De pijn in de rug is er voortdurend en zeurend van karakter. Uitstraling en verergering alleen bij wat langer lopen en bij hoesten, persen en niezen. Hij vindt het te lang duren en maakt zich zorgen: misschien is het wel een hernia. Bij het lichamelijk onderzoek aan de rug vindt u geen bijzonderheden. Bij het onderzoek van de benen vindt u rechts een dubieus positieve proef van Lasègue: er is een licht schietende pijn in het been tot aan de knie. De proef van Bragard is negatief. De reflexen zijn rechts lager dan links, maar wel opwekbaar. Voetzoolreflex bdz. volgens Strümpel. U vindt geen duidelijke sensibiliteitsstoornissen. U overweegt de diagnose lumbosacraal radiculair syndroom (ischialgie) op basis van een hernia nuclei pulposi. De uitpuiling van de nucleus pulposus is van voorbijgaande aard geweest met nog wat restverschijnselen in de vorm van een vasculaire reactieve ontsteking, waardoor de klachten niet meteen zijn verdwenen. Deze overweging kunt u maken door de combinatie van anamnestische gegevens en onderzoeksgegevens (de eerste incidenten die sneller genezen zijn). Het is zaak om bij patiënt chroniciteit te voorkomen. Daarvoor geeft u hem 10 behandelingen door de fysiotherapeut, waarbij in de verwijzing duidelijk wordt aangegeven, dat patiënt voorlichting en oefening in tiltechniek moet krijgen, naast massage en bewegingstherapie. Tegen de pijn geeft u patiënt zonodig nog pijnstillers in de vorm van paracetamol, waarbij u voorlichting geeft over het nuttig effect van deze medicatie. Voor de huisarts is van belang dat hij kennis neemt van de richtlijnen voor bedrijfsgeneeskunde op het gebied van de lage rugpijnklachten. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese Actueel 1. lage rugpijn 2. recidiverende lage rugpijn 3. uitstralende lage rugpijn naar voet 4. moe gevoel in rug 5. krijgt pijn in de benen na een kort stukje lopen 6. pijn bij lopen Niet actueel 7. lage rugpijn die plots ontstaan is (zonder specifieke oorzaak) 8. paresthesien onderbeen 9. gevoelloosheid in rijbroekgebied 10. maligniteit in voorgeschiedenis 11. gewichtsverlies 12. kloppijn p. spinosi in voorgeschiedenis 13. arthritis/iridicyclitis/ibd in voorgeschiedenis 14. snachts uit bed vanwege rugpijn 15. langdurig gebruik corticosteroiden 16. osteoporose 17. koortsig 18. gebruikt zelfmedicatie (paracetamol) 19. inflammatoire darmaandoening 20. klapvoet Lichamelijk onderzoek Actueel 21. beperkte laterale beweeglijkheid 22. reflexen afwijkend 5

6 23. actieve bewegingsbeperking in heup en knie Niet actueel 24. sensibiliteitsverlies 25. klapvoet 26. claudicatio klachten 27. drukpijn op SI gewrichten 28. trapje van p. spinosi bij palpatie wervel 29. vlakke rug met versterkte thoracale kyphose 30. bewegingsbeperking in heup Modificerende gegevens 31. mictie/defaecatiestoornissen 32. sensibiliteitsverlies 33. zakt geregeld door de benen 34. incontinentie voor ontlasting Tests 35. proef van lasegue afwijkend Probleemlijst Actuele problemen a. lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) (1, 2, 3, 6, 21, 22, 23) Niet actuele problemen b. aspecifieke lage rugpijn (4) c. anatomisch bepaalde lage rugpijn (5) Probleemboom Diagnoses Actueel 1. Acute aspecifieke lage rugpijn (35) 2. Hernia nuclei pulposi Niet actueel 3. Chronische aspecifieke lage rug pijn 4. Wervelkanaalstenose 5. Laterale stenose (zenuwwortelkanaal) 6. Caudassyndroom 7. Primaire/secundaire maligniteit 8. Radiculitis 9. Ziekte van Bechterew 10. Osteoporotische inzakkingsfractuur 11. Spondylosis (congenitaal/verworven) 12. Spondylolythesis (traumatisch /van spondylosis) 6

7 Technische opbouw casus In deze casus kan de patient via de huisarts worden onderzocht en behandeld. Deze casus is bedoeld voor diagnostiek via Klinisch Redeneren. Alle activerende gegevens die vermeld zijn in het hoofdstuk Lage rugpijn uit het boek: Diagnostiek van alledaagse klachten 1, de Jongh, de Vries, Grundmeijer, Bohn Stafleu van Loghum 2002, komen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek te staan. Hiervan zijn er slechts enkele relevant voor deze casus. Alle gegevens die niet relevant zijn voor de huidige casus zijn in een bereik gezet dat niet actief wordt in deze casus (-20 tot 0 bereik van parameter _Mate van Lage rugpijn, de actieve gegevens staan in het bereik 20 tot 40). Als er een nieuwe casus over Lage rugpijn gemaakt wordt met een andere diagnose hoeven alleen de bijbehorende activerende gegevens beschikbaar gemaakt te worden voor die casus. Er zullen dan enkele activerende en/of modificerende gegevens moeten worden toegevoegd, om de casus goed te laten verlopen. Ook moeten er aanvullende onderzoeken en tests worden ingevuld. Na een half uur wordt er help aangeboden voor nader onderzoek. De casus eindigt als de keuze voor behandeling fysiotherapie (tiloefeningen) is. LEGENDA Inactieve gegevens (= activerende gegevens voor de klacht lage rugpijn die voor deze diagnose niet relevent zijn) staan in rood aangegeven 7