Tuberculeuze Meningitis in Zuid-Afrika

Transcriptie

1 Tuberculeuze Meningitis in Zuid-Afrika moeilijk herkenbaar en levensbedreigend RAAK 22 april 2008 Berbe Paes 1/33

2 Inhoud 1. Casus 2. Onderzoek 3. Zuid-Afrika 4. Tuberculose 5. Tuberculeuze meningitis 6. Conclusie 2/33

3 1. Casus 3/33

4 1. Anamnese Meisje, kleurling, 18 maanden Koorts, algemene malaise, spugen, gewichtsverlies en slapheid sinds 14 dagen Sinds 2 dagen minder contact maken en eenmalige convulsie Verschillende artsen bezocht HIV: negatief TB-contact: oma, open TB 4/33

5 1. Lichamelijk onderzoek Slappe, slecht gevoede en niet goed reagerende zuigeling Meningeale prikkeling Ongelijke pupillen, slecht reagerende op licht Uitval hersenzenuw VI Glasgow Coma Scale 8 Quadriparese 5/33

6 1. Casus Verdenking Tuberculeuze Meningitis 6/33

7 1. Aanvullend Onderzoek Mantoux: > 20 mm X-thorax: infiltraat links CT-hersenen: aankleuring basale meningen en communicerende hydrocephalus Liquorpunctie: lymfocytose verlaagde glucosewaarde verhoogde eiwitconcentratie Kweek: negatief 7/33

8 1. Behandeling en uitkomst Behandeling: tuberculostatica corticosteroïden diuretica Uitkomst na 6 maanden: ernstige mentale retardatie linkszijdige hemiparese geen verlies gehoor/ visie 8/33

9 2. Onderzoek Twenty years tuberculous meningitis: a retrospective descriptive study in the Western Cape of South Africa 554 kinderen met TBM Januari 1985 t/m april 2005 Tygerberg Hospital in Kaapstad 9/33

10 2. Onderzoek Plattegrond van Zuid-Afrika Onderzoek 10/33

11 3. Zuid-Afrika Apartheid: Etnische groepen: zwart 79% - kleurling 9% blank 10% - Aziatisch 2% Grote inkomstverschillen en werkeloosheid Verstedelijking HIV/ AIDS-epidemie: 10,8% in Zuid-Afrika 1,9% in de Western Cape Lage levensverwachting 11/33

12 3. Zuid-Afrika Town Ships 12/33

13 4. Tuberculose Sterfte 2 miljoen Nieuwe gevallen 9 miljoen 11% kinderen Geïnfecteerde mensen 2 miljard 13/33

14 4. Tuberculose Pulmonaire vorm Extrapulmonaire vorm 14/33

15 4. TB incidentie en mortaliteit Incidentie / / Western Cape 998/ Nederland 9/ Mortaliteit 154/ / Nederland 0,5/ /33

16 5. Tuberculeuze meningitis Ernstigste vorm van extrapulmonaire tuberculose Meest voorkomende vorm van bacteriële meningitis in Zuid-Afrika Diagnose vaak pas gesteld bij irreversibele, neurologische uitval 16/33

17 5. Incidentie TBM in Western Cape Incidentie TBM in Western Cape jaar jaar jaar jaar Nederland Incidentie: 0,085/ , 10-15% kinderen Kinderen: 4% primaire tuberculose-infecties 17/33

18 5. Symptomen TBM Prodromale periode: koorts, malaise, hoofdpijn en gedragsveranderingen Nekstijfheid, bewustzijnsverlies, neurologische uitval en convulsies Symptomen bestaan vaak al dagen lang 18/33

19 5. Symptomen TBM koorts malaise hoofdpijn gewichtsverlies nekstijfheid bewustzijnsverlies neurologische uitval convulsies * onderzoeksgegevens /33

20 5. Patiëntengroep Geen voorkeur voor geslacht Laag sociaal-economische klasse Zeer jonge leeftijd Vaker bij immuun-gecompromitteerden TB in de omgeving 20/33

21 5. Diagnostiek TBM Gouden standaard: isolatie van M. Tuberculosis uit liquor Karakteristieke klinische verschijnselen Karakteristieke bevindingen liquor Twee of meer van de volgende criteria: gewichtsverlies/ stilstand positieve mantoux test X-thorax passend bij primaire TB CT-hersenen passend bij TBM positief TB contact 21/33

22 5. Stadiëring TBM Stadium I geen bewustzijnsverlies geen focale neurologische verschijnselen alleen niet-specifieke symptomen Stadium II bewustzijnsverlies met of zonder focale neurologische verschijnselen Stadium III comateus convulsies, hemiparese of quadriparese 22/33

23 5. Aanvullend onderzoek X-thorax CT-scan hersenen Mantoux test Kweek Liquor-onderzoek 23/33

24 5. X-thorax Tuberculose Miliaire TB 24/33

25 5. CT-scan Basale meningeale enhancement, infarceringen, hydrocephalus en tuberculomen 25/33

26 5. Kweek en Mantoux Isolatie Mycobacterium Tuberculosis liquor, sputum, maagsap en bronchiaal spoelsel positief is slechts 30% Mantoux test negatief (0-10 mm) positief (> 10 mm) 26/33

27 5. Liquor-onderzoek Matige lymfocytose < 500 cellen/mm³ Verhoogde eiwitconcentratie > 0,8 g/l Verlaagde glucosewaarde < 2,7 g/l 27/33

28 5. Pathogenese Primaire (pulmonaire) focus Lymfo-hematogene verspreiding Vorming en openbarsten van Rich focus: vorming van tuberculomen inflammatoire exsudaten met obstructie liquor hydrocephalus en compressie hersenzenuwen obliteratieve vasculitis infarceringen 28/33

29 5. Behandeling TBM Tuberculostatica isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethionamide/streptomycine gedurende 6-12 maanden Behandeling van hydrocephalus communicerend: diuretica niet-communicerend: ventriculo-peritoneale shunt Corticosteroïden verbeterde mortaliteit zonder afname morbiditeit gedurende 1 maand 29/33

30 5. Uitkomst Normaal 16%* normaal motorische functie normale intelligentie normale visie en gehoor Milde handicap 52%* hemiparesis milde mentale retardatie verminderde visie en/of gehoor Ernstig handicap 19%* quadriparesis ernstige mentale retardatie blindheid en/of doofheid Overleden 13%* * onderzoeksgegevens 30/33

31 6. Conclusie Zeldzame ziekte in Nederland Aspecifiek en variabel klinisch beeld Hoge mortaliteit en morbiditeit Diagnose vaak laat gesteld Beeldvorming niet altijd afwijkend Kenmerkende liquor-waarden Microbiologische diagnostiek vaak niet bijdragend 31/33

32 6. Conculsie Vroege diagnostiek en behandeling geeft een gunstige uitkomst Verdenking bij: recent tuberculosecontact verblijf in endemisch gebied aanwijzigingen voor TB Behandeling starten bij verdenking 32/33

33 Vragen? 33/33