Klinisch redeneren. Tuberculose. Yolanda Vis 17 december 2015

Transcriptie

1 Klinisch redeneren Tuberculose Yolanda Vis 17 december 2015

2 Leerdoelen Je kan Uitleggen wat voor ziekte tuberculose is (pathogenese) De epidemiologie, incidentie/prevalentie in Nederland en de risicogroepen benoemen Extra- van intra pulmonale tuberculose onderscheiden En je bent in staat aan te geven Welke symptomen daar bij horen Hoe je tot een diagnose komt Welke behandelingsmogelijkheden er zijn En je kan deze kennis toepassen bij het klinisch redeneren

3 Epidemiologie/risicogroepen(Nationaal kompas volksgezondheid) In 2010 werd bij patiënten actieve tuberculose vastgesteld De incidentie 6,5 per inwoners. In 2010 overleden er 54 mensen aan de gevolgen van tuberculose De frequentie van extrapulmonale tuberculose is 30 procent bij Nederlandse patiënten en 40 procent bij niet-nederlanders. In Nederland is 1,1 procent van de bekende tuberculosepatiënten besmet met de multiresistente tuberkelbacil 19% van de gediagnosticeerde patiënten: autochtone Nederlander, 73%; eerstegeneratieallochtoon en 5%: tweedegeneratieallochtoon Somaliërs: grootste groep eerstegeneratieallochtonen met tbc Ook verhoogd risico bij alcohol- en drugsverslaafden en immuungecompromiteerden,

4 De belangrijkste, aerogene, besmettingsroute. Aanhoesten kleine druppels, de aerosolen

5

6 Pathogenese Infectie : Mycobacterium tuberculosis Worden gefagocyteerd door onder meer alveolaire macrofagen waarin de bacterie kan overleven. Bij het merendeel van de immuuncompetente geïnfecteerde personen treedt geen ziekte op Dus zonder symptomen. Er is sprake van een zogenoemde latente tbcinfectie (LTBI). 10% van de geïnfecteerden: infectie ontwikkelt zich tot de ziekte tuberculose. Meestal als een infiltraat met regionale (hilus-)klierzwelling. Dit kan necrotiseren en tot cavernes(holtes) verweken en eventueel doorbreken naar de luchtweg en zo besmettelijk zijn (open tuberculose) Bij immuungecompromitteerden is de kans op progressie van infectie naar ziekte verhoogd

7 Postprimaire tuberculose Postprimaire tuberculose : activering van de latente tuberculose-infectie Door afname van de afweer, vaak is de oorzaak niet te achterhalen. Postprimaire secundaire pulmonale tuberculose(tering): meest voorkomende vorm. Secundaire extrapulmonale tuberculose: lymfeklieren, de longvliezen, het skelet (wervels en gewrichten), de nieren, de darmen, de geslachtsorganen en de hersenen.

8 Een aantal aandoeningen met een verhoogde kans op progressie naar tuberculose Pathologisch Hiv-infectie Chronische nierinsufficiëntie of hemodialyse Maligniteit Insuline afhankelijke diabetes mellitus Medicamenteuze immunosuppressie Middelen bij orgaantransplantatie TNF-α blokkerende geneesmiddelen Glucocorticosteroïden (bv prednison) Gebruik overige immunosuppressiva Fysiologisch Leeftijd < 5 jaar

9 Tuberculose kan in het gehele lichaam voorkomen

10 Symptomatologie Longtuberculose vaak weinig specifiek: hoesten, opgeven van sputum, soms haemoptoë, pijn in de borstkas Algemene symptomen die kunnen voorkomen zijn subfebriele temperatuur of koorts, gewichtsverlies, (nacht)zweten. malaise en vermoeidheid In een ander orgaan rugpijn (werveltuberculose) zwelling in de halsstreek ( lymfkliertuberculose) hematurie ( urogenitaal tuberculose).

11 Diagnostiek Anamnese Klachten goed uitvragen Aanwijzingen voor verhoogd risico:contact met een patiënt met longtuberculose, Land van afkomst of frequent reizend naar risico land, behorend tot een andere risicogroep of kans op expositie tijdens werk. Lichamelijk onderzoek Vaak geen afwijkingen gevonden, zelfs niet als er uitgebreide afwijkingen op de thoraxfoto zichtbaar zijn. Bij uitgebreide aantasting van de longen kan de auscultatie afwijkend zijn en percuteren kan pleuravocht of consolidatie doen vermoeden. Bij extrapulmonale tuberculose : bevindingen bij lichamelijk onderzoek afhankelijk van de lokalisatie van de tuberculose, zoals kloppijn bij werveltuberculose en niet pijnlijke, vast aanvoelende lymfklieren in de hals bij lymfkliertuberculose. Koorts, hangerigheid, sufheid of sterk verlaagd bewustzijn kunnen al dan niet in combinatie met nekstijfheid op tuberculose van het centraal zenuwstelsel wijzen.

12 Aanvullend onderzoek( H en W) Bloedonderzoek vaak weinig tot geen afwijkingen zien. BSE vaak (licht) verhoogd. Thoraxfoto kan soms afwijkingen vertonen, maar kan geheel normaal uitvallen. Een Mantoux-test is nuttig bij personen geboren ná 1 januari 1945, mits niet gevaccineerd met BCG. Aantonen DNA Mycobacterium-tuberculosis Microscopie: Ziehl-Neelsen-kleuring kijkt men maximaal 20 minuten door een microscoop op zoek naar rode staafjes. Kweek (Löwenstein) is de de gouden standaard. Helaas duurt het 6-8 weken voor de uitslag bekend is Proefbehandeling met tuberculostatica is te overwegen. Een snelle verbetering van alle klachten kan zo de diagnose aannemelijk maken. De extra pulmonale vormen: diagnostiek vaak lastig.

13 Mantoux huidtest

14 Standaardbehandeling Bij latente tuberculose: preventief 6 maanden isoniazide of 3 maanden isoniazide en rifampicine Intensieve fase: twee maanden isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol waarin een snelle en sterke reductie van de bacterieload wordt beoogd, gevolgd door een Continueringsfase van vier maanden met isoniazide en rifampicine, waarbij het doel is alle bacteriën te doden. Controles tijdens de behandeling Vooraf aan behandeling : een hiv-test; leverfuncties (ASAT en ALAT en bilirubine), serumcreatinine, leukocyten- en trombocytenaantallen; bij risicofactoren op hepatitis hepatitis-virusserologie Begeleiding door de sociaal verpleegkundige GGD Let op bijwerkingen medicatie.

15 Directly observed treatment=dot Het innemen van medicijnen onder directe observatie Door de WHO sterk gepropageerd om het effect van de tbc-bestrijding te verbeteren. Om een constante bloedspiegel te bereiken dient de voorgeschreven dosis 1 x per dag op een vast tijdstip te worden ingenomen. Belangrijk interventie in de behandeling van tuberculose. De interventie wordt ingezet wanneer de inschatting wordt gemaakt dat patiënten niet in staat zijn om het advies van de medicatie-inname op te volgen of wanneer er sprake is van een recidief tuberculose of resistente tuberculose. De daadwerkelijke supervisie van de medicijninname kan zowel door de sociaal verpleegkundige als door een speciaal daarvoor geselecteerde derde, zoals de thuiszorgverpleegkundige, plaatsvinden Alleen als de patiënt te ziek is om thuis te verblijven, speciale zorg nodig heeft of niet beschikt over adequate woonruimte of mantelzorg voor thuisisolatie, is ziekenhuisopname nodig. Thuisisolatie is de voorkeursmaatregel in veel situaties.

16 Bronnen Nationaal kompas volksgezondheid Handboek tuberculose 2015 (KNCV) Kennissysteem infectieziekten en arbeid Nurse Academy#2 2015; Tuberculose blz 45-51

17