Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen. Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Transcriptie

1 Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

2 Conflicts of interest Geen Funding: NWO, AMC

3 Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI

4 Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6 C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war

5 Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6 C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten

6 Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6 C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war Laboratorium: Consult neurologie: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten Desoriëntatie, plukkerig Stijve nek alle richtingen

7 Urineweginfectie met delier (Differentiaal) diagnose? Urosepsis met septische encephalopathie

8 Urineweginfectie met delier (Differentiaal) diagnose? Urosepsis met septische encephalopathie Aspecten verdacht voor neurologische infectie? - Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar - Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn - Stijve nek?

9 Urineweginfectie met delier (Differentiaal) diagnose? Urosepsis met septische encephalopathie Aspecten verdacht voor neurologische infectie? - Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar - Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn - Stijve nek? Toch maar lumbaalpunctie

10 Aanvullend onderzoek Indicatie CT-hersenen voor lumbaalpunctie? Tekenen van hersenverplaatsing papiloedeem focale neurologische verschijnselen nee nee Glasgow Coma Scale score < Ernstige immuundeficiëntie (HIV) Recent ontstane insulten nee nee

11 Aanvullend onderzoek Lumbaalpunctie Openingsdruk 28 cm H 2 O Aspect troebel, gelig Diagnose Hoge verdenking bacteriële meningitis Beleid Amoxicilline 6dd2gr Ceftriaxon 2dd2gr Dexamethason 4dd10mg

12 Beloop Liquoruitslagen 620 leukocyten/ul eiwit 2.5 gr/l liquorglucose 3 (bloedglucose 10) Gram preparaat geen micro-organismen Kweek na 5 dagen Listeria monocytogenes Beloop 3 weken Amoxicilline volledig herstel

13 Verdenking neurologische infectie Vaak voorkomend probleem Lastige patiëntengroep Centrale vraag: Moet er een lumbaalpunctie gebeuren?

14 Brede differentiaal diagnose Centraal zenuwstelsel infectie Bacteriële meningitis Virale meningitis of encefalitis Inflammatoire aandoening zenuwstelsel Auto-immuun meningitis / encefalitis Infectie buiten CZS Andere neurologische diagnose Andere niet neurologische diagnose

15 Hoe differentiëren? Eerder onderzoek: bacteriële vs. virale meningitis Negeren andere diagnoses 1 studie verdenking bacteriële meningitis Klinische kenmerken: lage sensitiviteit / specificiteit Maar, slechts 1% had bacteriële meningitis Thomas et al, CID 2002

16 Nieuwe studie AMC PACEM: Paediatric and Adult Causes of Encephalitis and Meningitis Doel: Beschrijven diagnostische waarde van klinische en laboratorium kenmerken CZS infectie in patiënten met verdenking CZS infectie. Khatib, vdbeek & Brouwer, submitted

17 Inclusie Consecutieve episodes Verdenking CZS infectie liquoronderzoek Volwassenen >16 jaar Online database Exclusie: neurochirurgie, neurotrauma <1 maand neurochirugisch implantaat Khatib, vdbeek & Brouwer, submitted

18 Gouden standaard Diagnostische classificatie 3 neurologen 1) Central zenuwstelsel infectie Bacteriële meningitis Virale meningitis Andere CZS infectie 2) Inflammatoire aandoening CZS 3) Overige neurologische diagnose 4) Infectie buiten CZS 5) Overige systeemaandoening Khatib, vdbeek & Brouwer, submitted

19 episodes Vrouw/man 50:50 Mediane leeftijd 50 jaar (IQR 34-65) Community-acquired 90% Stoornis immuniteit 45% HIV 9% Hoofdpijn 60% Koorts 40% Gedaald bewustzijn (GCS <14) 31% Nekstijfheid 17% Khatib, vdbeek & Brouwer, submitted

20 Diagnostische classificatie CNS infection (n=89, 24%) CNS inflammatory disease (n=36, 10%) Systemic infection (n=111; 31%) 28 Viral meningitis 32% 27 Bacterial meningitis 30% 14 Viral encephalitis 16% 3 Progressive multfocal leucencephalopathy 3% 3 Cryptococcal meningitis 3% 3 Tuberculous meningitis 3% 3 Parasitic encephalitis 3% 2 Cerebral toxoplasmosis 3% 2 Leptospirosis meningitis 3% 4 Other* 5% 10 Auto-immune encephalitis 28% 9 Chronic meningitis 25% 5 Recurrent aseptic meningitis 14% 3 HaNDL 8% 3 Neurosarcoidosis 8% 2 Cerebral vasculitis 6% 1 Paraneoplastic encephalitis 3% 1 Guillain-Barré syndrome 3% 1 Transverse myelitis 3% 1 Neoplastic meningitis 3% 26 Respiratory tract infection 23% 19 Bacteremia 17% 15 Systemic viral infection 14% 15 Ear, nose or throat infection 14% 12 Gastro-intestinal infection 11% 11 Genito-urinary tract infection 10% 9 Skin/ soft tissue infection 8% 4 Fever or sepsis eci 4% Other neurological disease (n=119; 33%) Other systemic disease (n=8; 2%) 37 Headache syndrome 31% 29 Metabolic or toxic 24% encephalopathy 24 Epilepsy 20% 12 Stroke 10% 5 Intracerebral tumor 4% 3 Idiopathic cranial nerve palsy 3% 3 Functional neurologic 3% symptoms 2 Graft vs. host encephalopathy 2% 4 Other 3% 4 Psychiatric condition 50% 2 Systemic auto-immune 25% disease 2 Anaphylaxis 25% Κappa=0.76

21 Leeftijd per diagnosecategorie

22 Infectielab per categorie

23 Liquorbepalingen 47% liquor leukocyten >5/ul 31% liquoreiwit >0.6 g/l 59% liquor:bloed glucose <0.6

24 Diagnostische waarde bij CZS infectie Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 71% 44% 29% 83% Koorts 47% 62% 29% 78% Gedaald bewustzijn 29% 66% 23% 73% Nekstijfheid 33% 88% 48% 80% Trias 8% 97% 44% 77% Leukocyten liquor>5 94% 68% 49% 97% Leukocyten liquor> % 100% 100% 78%

25 Diagnostische waarde bij bacteriële meningitis Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 63% 41% 7% 94% Koorts 38% 65% 7% 93% Gedaald bewustzijn 44% 71% 11% 94% Nekstijfheid 63% 87% 28% 97% Trias 26% 97% 44% 94% Leukocyten liquor>5 100% 57% 16% 100% Leukocyten liquor> % 100% 100% 96% Geen hoofdpijn, nekstijfheid, gedaald bewustzijn of koorts: NPV 100% (95%CI %)

26 ROC analyse Bacteriele meningitis CZS infectie

27 Conclusie PACEM Patiënten met verdenking op neurologische infectie 47% pleiocytose liquor 24% infectie zenuwstelsel Diagnostische waarde klinische kenmerken laag Celgetal liquor beste voorspeller Khatib, vdbeek & Brouwer, submitted

28 Conclusie PACEM Patiënten met verdenking op neurologische infectie 47% pleiocytose liquor 24% infectie zenuwstelsel Diagnostische waarde klinische kenmerken laag Celgetal liquor beste voorspeller laagdrempelig LP Plannen: Nieuwe diagnostische tests bekijken Liquor 90% patiënten bewaard Khatib, vdbeek & Brouwer, submitted

29 De toekomst: - Multiplex PCR - Op SEH - ~ apparaat - ~ 150 per patiënt firma s

30 Opvang en behandeling bacteriële meningitis Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst Time is brain ook voor meningitis Koster et al, J Inf 2008

31 Opvang en behandeling bacteriële meningitis Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst Time is brain ook voor meningitis Koster et al, J Inf 2008

32 Opvang en behandeling bacteriële meningitis Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst Time is brain ook voor meningitis Koster et al, J Inf 2008

33 Opvang en behandeling bacteriële meningitis Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst Time is brain ook voor meningitis Belangrijkste vertraging Wachten op CT-hersenen Koster et al, J Inf 2008

34 Opvang en behandeling bacteriële meningitis Richtlijn NvN 2012 Aanbevelingen 1) Alleen CT voor LP bij: Glasgow Coma Schaal Score <10 Focale uitval Papiloedeem Ernstige stoornis immuunsysteem (bijv HIV) Insulten bij presentatie Costerus et al, submitted

35 Opvang en behandeling bacteriële meningitis Richtlijn NvN 2012 Aanbevelingen 1) Alleen CT voor LP bij criteria 2) Start behandeling indien CT voor LP 3) Iedereen Amoxicilline / Ceftriaxon 4) Iedereen Dexamethason Costerus et al, submitted

36 Implementatiestudie Episodes voor en na invoeren NvN richtlijn Prospectief landelijk cohort Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriele Meningitis Volwassenen community-acquired bacteriele meningitis Informed consent Online database Costerus et al, submitted

37 Resultaten 1536 episodes 1326 episodes episodes (40%) indicatie CT 83 (40%) indicatie CT

38 AB CT LP sequentie Volgorde Voor Na CT voor LP (nodig) 428/518 (83%) 71/77 (93%) CT voor LP (niet nodig) 526/781 (67%) 78/119 (66%) AB voor CT 298/877 (34%) 67/134 (50%) Costerus et al, submitted

39 Behandeling Behandeling Voor Na Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%) Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%) Costerus et al, submitted

40 Behandeling Behandeling Voor Na Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%) Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%) Inadequaat antibioticabeleid voor richtlijn 15/115 (13%) - na 1/21 (6%) Costerus et al, submitted

41 Samenvatting Uitsluiten neurologische infectie kan niet met klinische kenmerken Beste voorspeller celgetal liquor Ook bij lage verdenking lumbaalpunctie doen Nieuwe diagnostiek op komst Opvang bacteriële meningitis patiënten Veel onnodige CTs Verbetering in behandeling na invoering richtlijn

42 Vragen / discussie? Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam