Community-acquired pneumonie. Kliniek, verwekkersen antibioticabeleid. Michiel Bos(huisarts) en Sunita Paltansing/Elise Kraan. (artsen-microbioloog)

Transcriptie

1 Community-acquired pneumonie Kliniek, verwekkersen antibioticabeleid Michiel Bos(huisarts) en Sunita Paltansing/Elise Kraan (artsen-microbioloog) DUO dagen 2014

2 Casus: 53-jarige vrouw Anamnese: Meer daneenweek niet-productievehoest, milde keelpijn en spierpijn Laatste twee dagen: thuis gebleven, meer slijm en toenemende vermoeidheid Geen koorts gemeten. Geen nachtzweten. Voorgeschiedenis blanco(geen astma, geen COPD), rookt niet.

3 Casus: vervolg Lichamelijk onderzoek: Temperatuur 38.3 C (oraal) Pols110 slagenper minuut Ausculatatie thorax: Inspiratoire crepitaties links

4 NHG-standaardacuut hoesten Ongecompliceerde luchtweginfectie Gecompliceerde luchtweginfectie Waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie Luchtweginfectie met verhoogd risico op gecompliceerd beloop

5 Waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie Acuut hoesten én Ernstig ziek o.b.v: -Tachypnoe -Tachycardie -Hypotensie (SBD < 90, DBD < 60 mmhg) -Verwardheid Matig ziek en: -Eenzijdige auscultatoire afwijkingen -CRP > 100 mg/l -CRP mg/l: grijs* -Infiltraat op de X-thorax ->7 dagen koorts en hoesten *klinisch beeld, risicofactoren (hartfalen, diabetes mellitus, COPD, astma, leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar)

6 Verhoogd risico op gecompliceerd beloop Leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar; Relevante comorbiditeit: Kinderen: hart-en longaandoeningen (behoudens astma) Volwassenen: hartfalen, ernstige COPD, diabetes mellitus(met name bij insulinegebruik), neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie Gestoorde afweer (bijvoorbeeld bij oncologische aandoeningen, nierinsufficiëntie etc.). Overweeg antibiotica of CRP-test

7 Prognose: CURB-65 score Verwardheid: 1 punt Ademhalingsfequentie 30/minuut: 1 punt Bloeddruk < 90 mm Hg systolischof 60 diastolisch: 1 punt Leeftijd 65 jaar: 1 punt Punten Sterfte: Lim Sterfte: Bont 0 1,2 % N.v.t. 1 8,2 % 1,0 % 2 8,2 % 8,2 % 3 31,3 % 17,4 % 4 31,3 % N.v.t. herbeoordeling binnen uur of insturen

8 Inleiding CAP: acute symptomatische infectie van de lagere luchtwegen. Incidentie 5-11 per 1000 inwoners Type: CAP (community acquired pneumonia) HAP (hospital acquired pneumonia) VAP (ventilator associated pneumonia) Voettekst 8

9 Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van CAP in Nederland?

10 Verwekkers Bacterieel: S.pneumoniae H.influenzae M.catharalis S.aureus Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Viraal Influenzavirus type A en B Parainfluenza virus Humaan metapneumovirus Adenovirustype 3,4 en 7 Coronavirussen RSV Atypische verwekkers: M.pneumoniae Chlamydophila spp Legionella pneumophila Coxiella burnetti

11 Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om te voorspellen welke verwekker een rol speelt

12 Wees alert op specifieke verwekkers: Legionella: bij reizigers uit landen rond de Middellandse Zee en bij falen van therapie met β-lactam-antibiotica Penicilline-resistentepneumokokken: recent verblijf in buitenland Frankrijk, Polen, Roemenië en Turkije (25-50% resistent) Spanje, Portugal en Italië(10-25% resistent) België(9% resistent) Aspiratiepneumonie: bij slikproblemen Psittacosis: bij nauw contact met mogelijk geïnfecteerde vogels

13

14 Resistentie Landelijke surveillance van antibiotica resistentie Gestart in 2008 RIVM Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem- Antibiotica Resistentie: ISIS-AR

15 Resistentie S.pneumoniae penicilline resistentie in Nederland zeldzaam (<1%) ciprofloxacine R 37% erytromycine en clarytromycine R 10% cotrimoxazol R 6-14% doxycycline 7-12%

16

17 Resistentie

18 Antibioticum keuze Vanwege toenemende resistentie voor doxycycline en macroliden is amoxicilline de eerste keus bij de behandeling van een pneumonie door S. pneumoniae doxycycline tweede keus Bij een verhoogd risico op een ernstige pneumonie door Coxiellaburnetii(Q-koorts) of Legionellablijft doxycycline het eerstekeusmiddel Geen plaats voor augmentin in de behandeling van CAP

19 Risicofactoren COPD Echter geen bewijs dat H. influenzae of M.catharralis vaker voorkomen. Chronisch longlijden met bronchiectasieën Pseudomonas aeruginosa Influenzavirus infectie S.aureus

20 Microbiologische diagnostiek Bloed, sputum en urine afnemen VOOR start antimicrobiële therapie Gram preparaat van sputum

21 Diagnostiek Legionella Legionella antigeen test urine Aantonen van Legionella pneumophilaserotype1 Sensitiviteit 70-80% Specificiteit: % Duur van de test: 15 minuten Meldingsplichtige ziekte

22 S. pneumoniae Pneumokokken sneltest in urine Vergelijkbaar met legionella sneltest Duur van de test 15 minuten Sensitiviteit wisselend beschreven, maar varieert tussen de 65-92% Specificiteit %

23 Atypische verwekkers Coxiella Meldingsplicht Kweek niet mogelijk PCR op serum of plasma is mogelijk in week 2-3 na eerste ziektedag Serologie is mogelijk Complex

24 Mycoplasmaen Chlamydophila Voor een infectie met Mycoplasma pneumoniaegeldt dat antistoffen 7-9 dagenna het begin van de ziekte verschijnen en een piek bereiken na 3-6 weken. Voor een infectie met Chlamydophila pneumoniae/psittaci geldt dat antistoffen 2-4 weken na het begin van de ziekte verschijnen en een piek bereiken na 6-8 weken. DUS twee sera insturenmet een interval van 2-4 weken voor bepaling van IgM en IgG-antistoffen

25 Empirische therapie

26 Duurtherapie? Behandeling met amoxicilline 500mg 3x daags Indien goede klinische respons <72uur; duur 5 dagen Doxycycline1 e dag 200 mg, daarna100 mg/dag Totaal: 7 dagen Volgensde SWAB richtlijn: Mycoplasma/Chlamydophila: doxycycline 1dd 100 mg 14 dagen Legionella; 7-10 dagen bij goede klinische respons

27 Allergie Penicilline allergie komt frequent voor (prevalentie 0.7-8%) Aard van de allergie vaak onduidelijk Alternatieven: Doxycycline 100 mg 1x daags (eerste dosis 200 mg) Erytromycine500 mg 4x daags Clarythromycine mg 2x daags Azithromycine 500mg 1x daags gedurende 3 dagen Voettekst 27

28 Influenza Influenza A en B Infectie in de wintermaanden. NIVEL > wekelijkse griepcijfers Nederland

29 Besmettelijkheid Voettekst 29

30 5 momenten voor handhygiene Voettekst 30

31 Influenza diagnostiek Bij ernstige pneumonie behandeling binnen 48uur na eerste ziektedag Oseltamivir75mg 2x daags gedurende 5 dagen PCR op keeluitstrijk Insturen in virustransportmedium

32 Casus Vrouw (huisarts) 39 jaar Anamnese Sinds 2 weken hoesten, al wat langer verkouden, zoon hoest al een maand 1x s nachts flauw gevallen Gisteren kraambezoek afgelegd Nachtdienst: 2 x hoestbui met braken, waarna achterwacht ingeschakeld Lichamelijk + aanvullend onderzoek Geen koorts, longen: vesiculair ademgeruis WELK MICRO-ORGANISME?

33 Bordetellapertussis

34 Verheffing kinkhoest Voettekst 34

35 Diagnostiek Bordetellapertussis Diagnostiek door het RIVM: IgAtegen B. pertussisen IgGtegen pertussistoxine en interpreteert de uitslag aan de hand van de leeftijd en klinische gegevens. De keuze voor PCR of serologie is afhankelijk van de ziekteduur: Ziekteduur < drie weken -> PCR heeft de voorkeur. Hoesten > drie weken -> serologie heeft de voorkeur, behalve bij kinderen <1 jaar bij wie PCR zinvol is ongeacht de ziekteduur.

36 Terug naar de casus Deze vrouw is 1 dag ervoor op kraamvisite geweest. In dat gezin is er ook een dochter van 3 jaar oud. Is profylaxe nodig? Zo ja, voor welke gezinsleden is dit noodzakelijk?

37 LCI richtlijn kinkhoest en zwangerschap Kortdurend contact, waarschuwing is geïndiceerd Geen onderzoek naar de noodzaak en effectiviteit van profylaxe na kortdurende contacten Meer maatregelen naar aanleiding van een geval: Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Pertussis_kinkhoest

38 Takehome messages Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om te voorspellen welke verwekker een rol speelt bij een pneumonie Amoxicilline is absolute eerste keuze bij community-acquired pneumonie Bij specifieke expositie, niet-reagerenof recidiveren klachten: denk aan atypische verwekkers Het medisch microbiologisch laboratorium heeft een groot arsenaal aan testen beschikbaar (ook eenvoudige sneltesten) Houd kinkhoest uit de buurt van neonaten Voettekst 38