Minor head injury, a minor problem? Crispijn van den Brand SEH-arts MCH-Bronovo. Crispijn van den Brand Emergency Physician

Transcriptie

1 Minor head injury, a minor problem? Crispijn van den Brand SEH-arts MCH-Bronovo Crispijn van den Brand Emergency Physician 1

2 Inhoud Definitie en epidemiologie LTH/TBI Risicostratificatie licht traumatisch hoofd/hersenletsel Huidige richtlijn/crest 2

3 Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel 3

4 (Mild) Traumatic Brain Injury 4

5 Hoofdletsel-Traumatic Brain Injury Hoofdletsel TBI Afwijkingen op CT 1-5% van bezoekers SEH i.v.m. hoofdletsel heeft afwijkingen op CT 5

6 Epidemiologie Circa 3. SEH bezoeken i.v.m. TBI 2. opnames i.v.m. TBI 13 doden t.g.v. TBI 7-1% patiënten met TBI traumatische afwijkingen op CT <1% Neurochirurgisch ingrijpen geïndiceerd Van SEH ptn met mtbi na 2 jaar nog 4% klachten, van opgenomen ptn nog 21% 6

7 Periode Aantal SEH behandelingen ivm TBI 67% toegenomen 7

8 8

9 Veranderende epidemiologie Vergrijzing Minder verkeersongevallen 9

10 Veranderende epidemiologie Vergrijzing 1

11 Veranderende epidemiologie Minder verkeersdoden 11

12 Mortaliteit TBI periode

13 Identificeren high risk patiënten Patient gebonden factoren Bijv leeftijd, medicatiegebruik Ongevals gebonden factoren Auto vs voetganger, val van hoogte Anamnese, lichamelijk/neurologisch Bewustzijnsverlies, uitwendig letsel hoofd, GCS Aanvullend onderzoek Biomarkers, CT 13

14 Patient gebonden factoren Leeftijd Gebruik coumarines Gebruik trombocyten aggregatie remmers? 14

15 Trombocyten aggregatieremmers Steeds meer voorgeschreven, ook steeds meer dual antiplatelet therapy In tegenstelling tot vitamine K antagonisten, niet in huidige richtlijnen LTH Aanwijzingen dat ook gebruik (sommige) TAI s risico op tich verhoogt Bijvoorbeeld prospectieve studie Nishijima et al Clopidogrel (n=296) 12% tich (95% CI 8.4%-16.4%) Warfarine (n=768) 5.1% tich (95% CI 3.6%-7.%) 15

16 Trombocyten aggregatieremmers 16

17 Anamnese, neurologie, LO Red flags: Bewustzijnsverlies (duur) Amnesie (duur) GCS<15 Braken (1x, persisterend) Insult na trauma Focale neurologie 17

18 Anamnese, neurologie, LO 18

19 Anamnese, neurologie, LO 19

20 Aanvullend onderzoek, biomarkers S1B Glia specifiek eiwit, komt voornamelijk voor in astrocyten Marker voor hersenschade Screeningstool bij LTH patiënten? Sensitiviteit 99.1% voor tich, specificiteit 19.7% (Masson et al) bij cut off.12ug/l 2

21 S1B 21

22 Beslisregels voor maken CT bij LTH Meest gebruikt: Canadian CT Head Rule (CCHR) New Orleans Criteria (NOC) Alleen toepasbaar bij: Bewustzijnsverlies Amnesie Verwardheid Bij >5% LTH patiënten NIET toepasbaar 22

23 CHIP Studie Nederlands onderzoek in vier universitaire centra Beslisregel toepasbaar bij vrijwel alle patiënten met LTH 3181 patiënten geïncludeerd 23

24 24

25 Op initiatief NVN CBO Richtlijn LTH 21 Gebaseerd op CHIP Verwachting 23-3% minder CT s In praktijk juist idee dat meer CT s gemaakt worden.. 25

26 CBO Richtlijn LTH 21 26

27 CBO Richtlijn LTH (n=126) 212 (n=163) Man (%) 644 (62.8%) 683 (64.3%) P=.5 Locatie traumacentrum 617 (6.1%) 79 (66.7%) P<.1* Leeftijd (gem, SD, range) 31,4 (25.6) 32,3 (26.5) P=.41 BBZ/PTA/verward <18jr >18jr Leeftijd Lft t/m1jr Lft 2t/m5jr Lft 6t/m17jr Lft >18jr (22.9%) 23 (6.%) 212 (33.1%) 59 (5.8%) 141 (13.7%) 186 (18.1%) 64 (62.4%) (23.3%) 3 (7.4%) 218 (33.%) 81 (7.6%) 146 (13.7%) 176 (16.6%) 66 (62.1%) Tabel 1. Patiëntkarakteristieken in studie- (212) en controleperiode (29). P=.92 P=.67 P=1. P=.1 P=1. P=.36 P=.89 27

28 Richtlijn LTH in praktijk Totale populatie - CT cerebrum - Opnames - Intracranieel letsel Lft t/m 1 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft 2 t/m 5 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft 6 t/m 17 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft >18 jr -CT cerebrum -Opnames 29 (n=126) 212 (n=163) 193 (18.8%) 142 (13.8%) 21 (2.%) n=59 2 (3.4%) 7 (11.9%) n=141 4 (2.8%) n=186 9 (4.8%) 8 (4.3%) 1 (.5%) n= (28.4%) 123 (19.2%) 2 (3.1%) 364 (34.2%) 193 (18.2%) 24 (2.3%) n=81 17 (21.%) n=146 1 (.7%) 8 (5.5%) n= (14.2%) 9 (5.1%) 1 (.6%) n= (51.2%) 159 (24.1%) 23 (3.5%) - Intracranieel letsel * Statistisch significant Bij één patiënt is een subduraal hematoom pas twee dagen na SEH presentatie ontdekt, deze bevinding is niet meegenomen in bovenstaande getallen P<.1* P=.1* P=.77 P=.18 P=.18 P=1. P=.38 P<.1* P=.81 P=1. P<.1* P=.4* P=.76 Tabel 2. Beeldvorming, opnames en CT-bevindingen in studie- en controleperiode. 28

29 Richtlijn LTH in praktijk Totale populatie - CT cerebrum - Opnames - Intracranieel letsel Lft t/m 1 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft 2 t/m 5 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft 6 t/m 17 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft >18 jr -CT cerebrum -Opnames 29 (n=126) 212 (n=163) 193 (18.8%) 142 (13.8%) 21 (2.%) n=59 2 (3.4%) 7 (11.9%) n=141 4 (2.8%) n=186 9 (4.8%) 8 (4.3%) 1 (.5%) n= (28.4%) 123 (19.2%) 2 (3.1%) 364 (34.2%) 193 (18.2%) 24 (2.3%) n=81 17 (21.%) n=146 1 (.7%) 8 (5.5%) n= (14.2%) 9 (5.1%) 1 (.6%) n= (51.2%) 159 (24.1%) 23 (3.5%) - Intracranieel letsel * Statistisch significant Bij één patiënt is een subduraal hematoom pas twee dagen na SEH presentatie ontdekt, deze bevinding is niet meegenomen in bovenstaande getallen P<.1* P=.1* P=.77 P=.18 P=.18 P=1. P=.38 P<.1* P=.81 P=1. P<.1* P=.4* P=.76 Tabel 2. Beeldvorming, opnames en CT-bevindingen in studie- en controleperiode. 29

30 Richtlijn LTH in praktijk Totale populatie - CT cerebrum - Opnames - Intracranieel letsel Lft t/m 1 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft 2 t/m 5 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft 6 t/m 17 jr -CT cerebrum -Opnames - Intracranieel letsel Lft >18 jr -CT cerebrum -Opnames 29 (n=126) 212 (n=163) 193 (18.8%) 142 (13.8%) 21 (2.%) n=59 2 (3.4%) 7 (11.9%) n=141 4 (2.8%) n=186 9 (4.8%) 8 (4.3%) 1 (.5%) n= (28.4%) 123 (19.2%) 2 (3.1%) 364 (34.2%) 193 (18.2%) 24 (2.3%) n=81 17 (21.%) n=146 1 (.7%) 8 (5.5%) n= (14.2%) 9 (5.1%) 1 (.6%) n= (51.2%) 159 (24.1%) 23 (3.5%) - Intracranieel letsel * Statistisch significant Bij één patiënt is een subduraal hematoom pas twee dagen na SEH presentatie ontdekt, deze bevinding is niet meegenomen in bovenstaande getallen P<.1* P=.1* P=.77 P=.18 P=.18 P=1. P=.38 P<.1* P=.81 P=1. P<.1* P=.4* P=.76 Tabel 2. Beeldvorming, opnames en CT-bevindingen in studie- en controleperiode. 3

31 Richtlijnen prehospitaal 31

32 CREST (Chip REfinement STudy) Samenwerking neurologie, SEG, radiologie 3 patiënten met LTH Deelnemende centra MCH-Bronovo, Den Haag Erasmus MC, Rotterdam UMCG, Groningen Elisabeth Tweesteden ZH, Tilburg Jeroen Bosch ZH, Den Bosch UMC Radboud, Nijmegen ADRZ, Goes 32

33 Onderzoeksdoelen: CREST Valideren en verbeteren CHIP predictieregel voor indicatiestelling CT bij LTH Uitkomstmaten: Traumatische afwijkingen op CT cerebrum Neurochirurgische afwijkingen op CT 33

34 Conclusie Epidemiologie TBI verandert: Incidentie TBI neemt toe Voornamelijk toename mtbi Meer ouderen Nieuwe markers, met name S1B veelbelovend Gebruik van (combinaties van) trombocyten aggregatie remmers geassocieerd met tich CREST negen verschillende SEH s (academie, STZ, algemeen) in zes ziekenhuizen, doel valideren en verbeteren CHIP beslisregel 34

35 35