Lumbaal radiculair syndroom ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE Lumbaal radiculair syndroom Inleiding maart 2017 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Zie de werkafspraak Lumbaal radiculair syndroom De huidige werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Annemiek Meutstege Martin Olieman Bonne Rik Wesseler Specialisten: Peter van den Berg, neuroloog Gosse de Jong, neuroloog Jos de Gier, anesthesist Lodewijk de Groot, reumatoloog Adriaan Mostert, orthopeed Martin Podlogar, neurochirurg Aanleiding tot het maken van de LRS werkafspraak 1. Ernstig incident met te laat herkende alarmsymptomen bij motorische of sensibele uitval. 2. De neurologen zien veel patiënten die geen LRS hebben, maar andere oorzaken voor de klachten. Goed lichamelijk onderzoek en anamnese kan dit verbeteren. 3. De pijnstilling is vaak te laag ingezet. 4. De verwachting die patiënt en huisarts hebben van de neuroloog is niet altijd overeenkomend met de werkelijkheid. Conservatief beleid staat nog steeds bovenaan. 5. Goede uitleg aan de patiënt moet meer aandacht krijgen. Huisarts en neuroloog moeten elkaar daarin aanvullen. Bijlage: - Zwolse Werkafspraak Lumbaal radiculair syndroom 2017 Verwijzingen naar: - NHG Richtlijnen M55, M106 en M54

2 Casusschets 1 Antwoord op vraag 1 : 4 is goed Het bepalen van de BSE en CRP heeft geen zin omdat dit zowel vals positieve als vals negatieve uitslagen oplevert. Het patroon aan klachten doet denken aan Bechterew. Langdurig last van de rug in episodes. Vaak mannen onder de 40 jaar. NSAID s helpen goed. Veel pijn en stijfheid. Beweging helpt goed tegen de pijn. Op de röntgenfoto is niet altijd meteen wat te zien.. a. Bij jonge mensen met dit klachten patroon aan Bechterew denken Stelling 1 Sacroiliitis sluit je uit door de BSE en CRP te bepalen

3 Casusschets 2 Antwoord op open vraag : KPR/APR, Lasègue, rugonderzoek, hakken/tenen proef, sensibiliteitsonderzoek. Je komt op het spoor van alarmsymptomen door het uitvoeren van hakken/tenen proef en sensibiliteitsonderzoek. Het lichamelijk onderzoek hoeft niet lang te duren. Laat de patiënt staan, voorover buigen, op hakken en tenen staan. Alarmsymptomen zijn 1 en 5. Vergeet niet het sensibiliteitonderzoek te doen (rijbroek met name). a. Het typisch klachtenpatroon van LRS b. Welk lichamelijk onderzoek is zinvol. Antwoord op vraag 2 : 2 heeft niet de voorkeur, het is beter de pijn goed te bestrijden. Belangrijk om te bespreken: Bij start medicatie : adviseer vaste inneemtijden. Volg het stappenplan. Tramadol kan neuropathische pijn verlichten. Maak onderscheid in snel en langzaam werkende preparaten. Denk eventueel aan maagbescherming. Voorkom obstipatie!! Vervolg medicatie : hoog voldoende op. Voeg voor neuropathische pijnmedicatie toe. Bij opiaten komt vaak urineretentie voor. En obstipatie. Overig : benzodiazepines worden ontraden i.v.m. het gevaar voor chronisch gebruik/verslaving. Beter is optimale pijnmedicatie. Denk aan wortelblokkade als behandelmogelijkheid (ook bij onduidelijkheid van het operatieniveau en bij contra-indicatie voor operatie in te zetten). a. Voldoende hoog doseren bij radiculair syndroom b. Veel combinaties zijn mogelijk en moeten afgestemd worden op de patiënt. c. De neuropathische pijn goed bestrijden Stelling 2 Tramadol heeft invloed op neuropathische pijn juist Stelling 3 Wortelblokkade kan door de huisarts worden aangevraagd

4 Antwoord op vraag 3: geen van alle zinvol Witte raaf is de Lyme infectie. Doe pas serologisch onderzoek als de radiculaire prikkeling niet veroorzaakt wordt door een hernia en als er ook andere aanwijzingen zijn voor een Lyme. Bij klinische verdenking van neuroborreliose onderzoekt de neuroloog de liquor inclusief intrathecale antistoffen. Bij discitis kan lab overwogen worden. BSE en CRP zijn beiden verhoogd. Discitis blijft wel een spoedverwijzing. Vooral bij kinderen en > 50 jaar voorkomend. Van de patiënten heeft % koorts. Meestal is er neurologische uitval. HNP kan voorkomen als toevalsbevinding zonder klachten. Zie schema. a. Aanvullend onderzoek is niet zinvol. Stelling 4 Na 6 weken rugpijn is een X-LWK zinvol bij de grote meerderheid van de patiënten.

5 Antwoord op vraag 4 : Je vraagt uit of er klachten zijn die bij het cauda syndroom passen. Antwoord op vraag 5 : Antwoord 3 past niet typisch bij een cauda syndroom. Het kan bij uitzondering bij een zeer grote HNP L3 voorkomen. Opiaten kunnen obstipatie geven en mictieproblemen. Cauda syndroom is erg zeldzaam. De combinatie van sensibiliteitstoornis in rijbroekgebied en retentie van urine is dan een aanwijzing. a. Wat zijn de verschijnselen van een cauda syndroom. b. Cauda syndroom betekent spoedverwijzing. c. Opiaten kunnen obstipatie en urineretentie geven Stelling 5 Retentie van urine past bij het cauda syndroom juist Stelling 6 Tot het rijbroekgebied behoort de achterzijde van de bovenbenen. juist

6 Casusschets 3 Antwoord op vraag 1 2 is goed Coxartrose: pijnlijke rotatie in de heup. Bursitis : op de zij liggen geeft pijn. Drukpijn bij palpatie op de bursa. Wervelfractuur: osteoporose/metastase, rugpijn staat op de voorgrond. Denk aan corticosteroïd gebruik. Discitis: met koorts en begint vaak sluipend in 4-5 dagen. Deze patiënten hebben erg veel pijn. a. dd van rugpijn met uitstraling naar het been b. Welk onderzoek kan uitsluitsel geven? Stelling 7 Coxartrose geeft uitstraling naar de lies en niet naar het been.

7 Casusschets 4 Antwoord op vraag 1 : 2 is goed. 3 is niet rechtstreeks mogelijk door de huisarts. 4 wordt ontraden omdat het meer schade kan geven dan afwachten. Lichte motorische uitval is geen operatie indicatie. Antwoord op vraag 2 : 1 is goed. Toelichting: S1 prikkeling geeft APR uitval en uitval/zwakte van kuitmusculatuur. Tenen lopen niet mogelijk. L5 prikkeling geeft klapvoet, de reflexen kunnen normaal zijn. Voetheffers zijn uitgevallen/verzwakt. L4 prikkeling geeft uitval van M.Quadriceps en KPR uitval. Antwoord op vraag 3 : Soms besluit je te opereren op sociale indicatie. Wel aan de patiënt de voor- en tegenargumenten goed uitleggen. a. Leeftijd en sociale status kan de behandelbeslissing beïnvloeden. Je wijkt dan af van het gangbare. b. Onderzoek van de ernst van de motorische uitval Stelling 8 Een hernia operatie op 24-jarige leeftijd is een medische fout.