Post MDO IC praatje. Schoenmaker blijf bij je leest Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie

Transcriptie

1 Post MDO IC praatje Schoenmaker blijf bij je leest Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie

2 Of toch niet..

3 Plexus brachialis chirurgie de aanleiding Man 18 jaar, blanco VG Crossmotor ongeval, motor vs boom, initieel E1M1Vt Uitgebreid aangezicht- en thoraxletsel Volledig afwezige motoriek rechterarm NB sensibiliteit nooit goed beoordeeld! Hoge verdenking plexus brachialis letsel cq traumatische wortelavulsie

4 Vervolg casus Echo: geen avulsie. MRI: wel verdenking avulsie/ruptuur Overleg LUMC: zsm insturen voor operatie Discussie op C1C/MDO Wat houdt plexusletsel nu precies in? Wat zijn de operatieve mogelijkheden? Wat is de ideale timing? Wat vertel je in dit geval de ouders?

5 Volwassen traumatisch plexus brachialis letsel Wat? Wie? Hoe? Wanneer?

6 Volwassen traumatisch plexus brachialis letsel Wat? 1) Normale anatomie plexus brachialis 2) Typering letsel o.b.v. anatomie 3) Typering letsel o.b.v. zenuwschade

7 1) Normale anatomie plexus brachialis

8 De plexus brachialis

9 De plexus brachialis C5 T1 Specifieke indeling Wie tekent de fraaiste perifere zenuw Perifere zenuwen: Axillaris (C5-6) Musculocutaneus (C5-6-7) Medianus Ulnaris Radialis

10 2) Typering letsel obv anatomie Supra-, retro- en infraclaviculair

11 2) Typering letsel obv anatomie Supra-, retro- en infraclaviculair Pre- of postganglionair

12 2) Typering letsel obv anatomie Supra-, retro- en infraclaviculair Pre- of postganglionair

13 3) Typering letsel obv soort schade Supra-, retro- en infraclaviculair Pre- of postganglionair Open vs gesloten

14 3) Typering letsel obv soort schade Supra-, retro- en infraclaviculair Pre- of postganglionair Open vs gesloten Bij gesloten: Avulsie Ruptuur Stretch letsel

15 3) Typering letsel obv soort schade

16 3) Typering letsel obv soort schade Supra-, retro- en infraclaviculair Pre- of postganglionair Open vs gesloten Bij gesloten: Avulsie Ruptuur Stretch letsel

17 Volwassen traumatisch plexus brachialis letsel Wat? Wie? Hoe? Wanneer?

18 Volwassen traumatisch plexus brachialis letsel Wat? Wie? Hoe? Wanneer?

19 Incidentie traumatisch plexus letsel Vooral mannen, 15>25 jaar Incidentie neemttoe Meestal supraclaviculair en meestal C5-C6 (afh van traumamechanisme) Rule of seven seventies (Narakas, 1985) 70% t.g.v. ongevallen met gemotoriseerde voertuigen, hiervan 70% waren motorrijders, met 70% hadden multiple letsels 70% hadden supraclaviculaire leasies, met 70% minimaal 1 wortel avulsie, hiervan 70% ook avulsie van C7,C8, T1, hiervan ervaart 70% persisterende pijn Narakas AO: The treatment of brachial plexus injuries; Int Orthop 1985

20 Kliniek en aanvullend onderzoek Typische plexus patient bestaat niet Beoordeling patient op: Sensomotoriek arm en schouders Teken van Tinel Horner (ipsilaterale miosis, enoftalmus, ptosis, anhydrosis) Myelum betrokkenheid (langebaan verschijnselen) Vaatstatus!

21 Kliniek en aanvullend onderzoek Typische plexus patient bestaat niet Beoordeling patient op: Sensomotoriek arm en schouders Teken van Tinel Horner (ipsilaterale miosis, enoftalmus, ptosis, anhydrosis) Myelum betrokkenheid (langebaan verschijnselen) Vaatstatus! Aanvullend onderzoek: Echo EMG MRI -> direct waardevol CT myelografie -> pseudomeningocele

22 Volwassen traumatisch plexus brachialis letsel Wat? Wie? Hoe? Wanneer?

23 Volwassen traumatisch plexus brachialis letsel Wat? Wie? Hoe? Wanneer?

24 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Belangrijkste chirurgische afwegingen bij plexus chirurgie: Patient selectie Prioriteit in functieherstel Timing

25 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Belangrijkste chirurgische afwegingen bij plexus chirurgie: Patient selectie Prioriteit Timing Indien open letsel: altijd chirurgie exploratie Indien gesloten bij: Avulsies Rupturen Expectatief bij neuropraxie en axonotmesis

26 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Belangrijkste chirurgische afwegingen bij plexus chirurgie: Patient selectie Prioriteit in functieherstel bij complete laesies Timing 1) Flexie elleboog (biceps - n musculocutaneus) 2) Schouder abductie, externe rotatie en stabiliteit (n suprascapularis + axillaris) 3) Hand sensibiliteit 4) Pols envingers extensie enflexie 5) Intrinsieke handspieren Motor voorkeur boven sensible Secundaire arthrodese

27 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Belangrijkste chirurgische afwegingen bij plexus chirurgie: Patient selectie Prioriteit in functieherstel bij complete laesies Timing Bij (te) lang wachten: Verlies van motor eindplaten Betere demarcatie van schade, betere diagnostiek en operatieplan Bij (te) vroeg opereren: Geen kans op spontaan herstel Vaak niet mogelijk gezien anderletsel Vòòr littekenvorming, echter 2-8 weken imflammatoire fase

28 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Belangrijkste chirurgische afwegingen bij plexus chirurgie: Patient selectie Prioriteit in functieherstel bij complete laesies Timing Open, scherp letsel: zsm opereren, binnen 2 weken Gesloten, stomp letsel: Bij hoge verdenking wortelavulsies: vroeg, binnen 3 6 weken Algemeen: binnen 6 maanden Overleg LUMC!

29 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Chirurgische mogelijkheden: Zenuw grafts Zenuw transfers Free-muscle transfer

30 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Chirurgische mogelijkheden: Zenuw grafts Zenuw transfers Free-muscle transfer

31 Chirurgie bij plexus brachialis laesies Chirurgische mogelijkheden: Zenuw grafts Zenuw transfers Free-muscle transfer

32 Take to work message Plexus brachialis letsels komen veel voor bij motorongelukken Vooral C5-C6 betrokken, soms ook met lagere wortels Typische plexus patient bestaat niet; ben beducht op: Volledige sensibele en motore uitval arm + schouder Aanwezigheid Horner s syndroom Cave vasculaire en myelum schade Aanvullend onderzoek in de acute fase beperkt bijdragend

33 Take to work message Avulsie/ruptuur = geen spontaan herstel Avulsie/ruptuur = zsm chirurgische exploratie en behandeling Operatieve opties: zenuw transfers (bij avulsies), zenuw grafts, vrije spier transplantatie Chirurgie = niet heiligmakend! Bij verdenking plexus letsels altijd Leiden bellen!

34 Take to work message Avulsie/ruptuur = geen spontaan herstel Avulsie/ruptuur = zsm chirurgische exploratie en behandeling Operatieve opties: zenuw transfers (bij avulsies), zenuw grafts, vrije spier transplantatie Chirurgie = niet heiligmakend! Bij verdenking plexus letsels altijd Leiden bellen! Zie ook

35 Vragen? Referenties: Songcharoen; Management of brachial plexus injury in adults. Scand J Surg Giuffre et al; Current concepts of the treatment of Adult Brachial plexus injury. Current Concepts 2010 Shin et al; Adult Traumatic Brachial plexus Injuries; J Am Acad Orthop Surg 2005 Terzis et al; The surgical Treatment of brachial plexus injuries in adults; Plast and Recon Surgery 2007 Hems; Timing of surgical reconstruction for closed traumatic injury to the supraclavicular brachial plexus; JHS 2014