MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB

Transcriptie

1 MDO september 2014 CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB B. J. Snel AIOS anesthesiologie

2 Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth 2012; 109:

3 SAB en vasospasme Rond 70% incidentie vasospasme bij angiografie in 2 e week Rond 30% klinische detectie van delayed cerebral ischemia Op meerdere plaatsen van arterieen arteriolen, niet alles is te zien Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth 2012; 109:

4 Nimodipine Calcium-kanaal antagonist blokkeert influx extracellulair calcium via voltage-gate calciumkanalen Remt samentrekken glad spierweefsel Remt release vasoactieve substanties uit endotheel en trombocyten Voorkomt calcium-overload in ischemische neuronen Dabus G, Nogueira RG. Current options for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm: a comprehensive review of the literature. Interv Neurol 2013; 2: 30-51

5 PICO Alle Patienten met SAB Interventie: wel nimodipine Controle: zonder nimodipine Outcome: ernstige neurologische schade / poor outcome Evidence Cochrane review Meta-analyses Guideline RCT s Dabus G, Nogueira RG. Current options for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm: a comprehensive review of the literature. Interv Neurol 2013; 2: 30-51

6 Cochrane review 2007 Orale nimodipine geeft minder poor outcome (ADL afhankelijkheid en dood) 16 trials, 3316 patienten totaal voor alle calciumantagonisten 853 voor nimodipine oraal not beyond all doubt Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD000277

7 Cochrane review 2007 Groep orale nimodipine: Studies 87 tot en met 89 met RR 0.67 Dus geen recente studies in deze Cochrane review Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD000277

8 AHA / ASA guideline Orale nimodipine moet toegediend worden aan alle SAB patienten Recente meta-analyse laat dan een verbeterde neurologische outcome zien Profylactische hypervolemie wordt niet geadviseerd (wel euvolemie) Connolly ES, Rabinstein AA et al. Guideline for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2012; 43:

9 Oorsponkelijke studies Grootste RCT is British Aneurysm Nimodipine Trail: 554 patienten: oraal 60mg 6dd vs placebo voor 21 dagen Reductie in slechte neurologische outcome / cerebraal infarct na 3 maanden Verdere meta-analyses (waarbij een Cochrane review in 2007) bevestigen dit Pickard JD, Murray GD. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trail. Br Med J 1989; 298:

10 Oorsponkelijke studies Pickard JD, Murray GD. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trail. Br Med J 1989; 298:

11 Waarom nimodipine? Mechanisme onduidelijk Lijkt onafhankelijk van actie tegen angiografische vasoconstrictie Neuroprotectief door antagoneren calcium influx? Specifiek voor SAB (geen effect bij trauma of ischemisch CVA) geeft toename endogene fibrinolytische activiteit minder microtrombose na SAB? Vergouwen MD, Vermeulen M, et al. Dihydropyridine calcium antagonists increase fibrinolytic activity: a systematic review. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 27: Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth 2012; 109:

12 Waarom oraal? Patienten met schedelbasisfractuur behandeld met nimodipine (?) geen full-text jammer jammer 25 enteraal / 25 parenteraal Nimodipinespiegels gemeten in bloed, liquor, weefsel samples In alle monsters was de parenterale nimodipinespiegel hoger Sporen van parenterale nimodipine in zenuwweefsel vaker gevonden Scheller C, Wienke A, et al. Enteral or parenteral nimodipine treatment: a comparative pharmacokinetic study. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2014; 75: 84-90

13 Waarom oraal? 2 gerandomiseerde studies, bij elkaar 277 patienten: iv vs oraal Geen voordeel iv nimodipine (weinig bewijs en hoge kosten) Advies oraal nimodipine (veel bewijs en weinig kosten) Soppi V, Karamanakos PN, et al. A randomized outcome study of enteral versus intravenous nimodipine in 171 patients after acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage World Neurosurg 2012; 78: Kronvall E, Undren P, et al. Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study of intravenous or peroral administration. J Neurosurg 2009; 110: 58-63

14 Toekomst?