Mortaliteit TBI. Autoregulatie TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI)

Transcriptie

1 TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI) Traumatic Brain Injury & Acute Spinal Cord Injury Reviewed Dr. Wout Vandervennet Dr. Cédric Van Dijck Dr. Raf Van den Eynde Mortaliteit TBI Autoregulatie - <45j at risk - Man > vrouw - Risico groter bij kinderen, adolescenten en >65J - No 1 = val trauma - No 2 = VKO Autoregulatie MAP tussen mmhg MAP <60 mmhg: cerebral blood flow daalt lineair. Gevolg, cerebrale ischemie MAP >160mmHg geeft ICP Epidemiology of traumatic brain injuries in Europe: a cross-sectional analysis. Lancet, 2012.

2 Autoregulatie - TBI Intracranial pressure-volume TBI = rechtsverschuiving curve DUS hogere drukken nodig om autoregulatie te behouden Stijging ICP resulteert in shift van CSF naar spinaal kanaal en vervolgens compressie cerebrale bloedvaten en ischemie. Cerebral perfusion pressure Primary and secondary brain injury CPP = Mean Arterial Pressure intracraniale druk ICP < 15mmHg CPP te laag = ischemie CPP te hoog = hyperemie Indicatievoor ICP monitoring: GCS <8 Abnormale CT (massa effect door hematoom, contusie of zwelling) Indications for ICP monitoring in TBI are a Glasgow Coma Scale (GCS) score 8 and an abnormal computed tomography (CT) scan showing evidence of mass effect from lesions such as hematomas, contusions, or swelling [11]. ICP monitoring in severe TBI patients with a normal CT scan may be indicated if two of the following features are present: age >40 years, motor posturing, systolic blood pressure (BP) <90 mmhg [11]. A ventricular catheter connected to a strain gauge transducer is the most accurate and cost-effective method of ICP monitoring and has the therapeutic advantage of allowing for cerebrospinal fluid (CSF) drainage to treat rises in ICP (figure 1) [135]. Other monitor types are discussed separately. (See "Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults", section on 'Types of monitors'.) An ICP goal <22 mmhg is recommended as the threshold that predicts survival and favorable outcome following TBI [11,136]. Therapeutic measures are initiated in a stepwise manner to attain this goal, starting Kline et al., 2016

3 Mechanisme van stijging ICP Glasgow Coma Scale PRIMARY INSULT = directe weefselschade en compressie SECONDARY INSULT = Craniaal trauma > weefseloedeem> gestegenicp > compressie cerebrale bloedvaten > verminderde cerebrale bloedflow * Intubatie bij? Door 02 daling ontstaat necrose van hersenweefsel > toename van oedeem rond necrotisch weefsel > stijging ICP en compressie Tekensvan inklemming enfalen van respiratoir centrum > CO2 retentie > VD Verdere stijging ICP en necrose hersenweefsel > dood Intiële stabilisatie Spoed A: beveilig luchtweg (ETT; GCS <8) en SaO2>94% B: normoventilatie PaCO C: Normotensie BD >110 mmhg (>100 mmhg age en >70) en vocht resuscitatie D: stabilisatie CWZ en WZ en neuro check Wanneer CT scan bij mild trauma? 2 klinische criteria voor evaluatie minor Traumatic Brain Injury : Canadian CT head rule (Stiell et al., 2001) New Orleans Criteria (Haydel et al., 2000) CAVE : HYPOTENSIE EN HYPOXEMIE!

4 Canadian CT head Rule New Orleans Criteria (NOC) CT schedel aanbevolen: - GCS <15 2u na trauma - Vermoeden schedel# - Klinische tekens van schedelbasis fractuur (hemotympanum, battle s sign (mastoid ecchymosis), brilhematoom, CSF lek) - Braken >2 episodes - >65 jaar (vaak antico) Sens: 98,4% spec: 50,6% Potentiële reductie CT= 46% (Stiell et al., 2005) Sens: 99,4%. Spec: 12,7% Indicatie voor CT bij mild TBI: Hoofdpijn Braken E-insult Intoxicatie/medicatie Stoornis korte termijn geheugen >60 jaar Visuele letsel boven clavicula Guidelines for the management of Severe Traumatic Brain Injury 4 e editie 4 e editie in september e editie in nieuwe studies Totaal 189 studies over 18 topics 4 e editie voornaamste topics: Decompressieve craniectomie Profylactische hypothermie Hyperosmolaire therapie Hyperventilatie en ventilatie strategie Anesthesie en sedatie Decompressieve craniectomie

5 Decrompressieve craniectomie Decrompressieve craniectomie In adults with severe diffuse traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension, early bifrontotemporoparietal decompressivecraniectomy decreased intracranial pressure and the length of stay in the ICU but was associated with more unfavorableoutcomes. Reden? Oedeem> axonale stretch en ischemie Bifrontale DC: ICP en ICU verblijf Geen verbetering Glasgow Outcome Scale- extended 6 maand na TBI Grote frontotemporoparietale DC (>12x15cm) is aanbevolen mortaliteit en neurologiosche outcome Profylactische hypothermie The N E W E N G L A N D J O U R N A L o f M E D I C I N E ESTABLISHED IN 1812 DECEMBER 17, 2015 VOL. 373 NO. 25 Profylactische hypothermie Onvoldoende evidence voor profylactische hypothermie Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury PeterJ.D. Andrews, M.D., M.B., Ch.B., H. Louise Sinclair, R.G.N., M.Sc., Aryelly Rodriguez, M.Sc., Bridget A. Harris, R.G.N., Ph.D., Claire G. Battison, R.G.N., B.A., Jonathan K.J. Rhodes, Ph.D., M.B., Ch.B., and Gordon D. Murray, Ph.D., for the Eurotherm3235 Trial Collaborators* Conclusions In patients with an intracranial pressure of more than 20 mm Hg after traumatic brain injury, therapeutic hypothermia plus standard care to reduce intracranial pressure did not result in outcomes better than those with standard care alone.

6 Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief voor Rx van ICP Dosis: 0,25-1 g/kg lichaamsgewicht Systolische hypothensie <90mmHg is te vermijden! Mechanisme: REOLOGISCH EFFECT na enkele min.: ICP door bloed viscositeit, gevolg microcirculaire doorbloeding en VC pia arteriolen DUS cerebraal bloed volume en ICP OSMOTISCH EFFECT na min CAVE HYPOTENSIE dus vochtverlies compenseren! 4 e editie BTF guidelines: onvoldoende evidence in literatuur voor systematische gebruik van mannitol bij ernstig TBI. Effect op klinische neurologische outcome is onduidelijk MAAR The Committee geeft toch aanbeveling om mannitol te gebruiken bij ernstige TBI. Ventilatie strategie Onder normale omstandigheden is PaCO2 de belangrijkste determinant van cerebral blood flow (CBF) Hyperventilatie geeft ICP door een vermindering van PaCO2, gevolg is VC en van cerebraal volume PaCO mmhg verlaagt de ICP maar kan leiden tot ischemie Hypoventilatie leidt tot cerebrale hyperemie en geeft van ICP Oude studies TBI: cerebrale hyperemie komt meer voor dan cerebrale ischemie DUS hyperventilatie werd aanbevolen (PaCO mmhg) Recente studies TBI: variabele toestand van metabolisme; hoge prevalentie cerebrale ischemie en soms cerebrale hyperemie. ADVIES 2018: NORMOVENTILATIE ter preventie van cerebrale ischemie Anesthesie en sedatie Waarom? Algemene indicatie: pijn, angst, discomfort en betere ventilatie Neurospecifieke indicatie: controle ICP, temperatuur management en controle epilepsie Geen verandering tov 3 e editie Barbituraten zijn nuttig in behandeling van TBI bij verhoogde ICP VC en onderdrukken cerebraal metabolisme en O2 verbruik Preventie van hoesten en ongecontroleerde beweging Inhiberen lipidenperoxydatie door vrije radicalen en verminderden intracellulaire Ca Gevolg: intracraniële druk Nadeel: hypoxie door hypotensie, cardiac output, intrapulmonale shunting Profylactisch gebruik van Barbituraten wordt niet aanbevolen Propofol wordt ook aanbevolen ter behandeling van ICP, maar mortaliteit en outcome na 6 maand toont geen significant voordeel. Anesthesie en sedatie

7 Ketamine en ICP? ACUTE SPINAL CORD INJURY VERTEBRAL ANATOMY CORD ANATOMY

8 CLINICAL SIGNIFICANCE? SPECTRUM NEUROGENIC SHOCK SPINAL SHOCK

9 PULMONARY EFFECTS PRE HOSPITAL Loss of intercostals Loss of abdominal musculature Hypoventilation Respiratory Failure Poor clearance of secretions Asphyxiation MECHANICAL VENTILATION PNEUMONIA TRACHEOSTOMY DRAWBACKS ANESTHETIC MANAGEMENT Mechanical ventilation Hemodynamic goals Neuroprotection

10 MECHANICAL VENTILATION PEEP? HEMODYNAMIC GOALS Avoid hypotension Avoid (severe) bradycardia NA > DOPAMINE Less fluid responsive PPV threshold higher in prone position

11 CHOICE OF VASOPRESSOR NEUROPROTECTION? ESTABLISHED R/ vs. EXPERIMENTAL R/ ESTABLISHED EXPERIMENTAL Vasopressors

12 NSAIDs? Animal studies Improvement in histological injury No improvement neurological outcome Experimental NASCIS trial: Post hoc subgroup analyses: NO SOLID STATISTICAL SIGNIFICANCE

13 Harm? STEROIDS vs. NO STEROIDS Worldwide standard of care Potentially harmful! Conclusion: not evidence based practice AIRWAY INTUBATION? Indicated? Difficult airway equipment? Immobilization required? Capnography to confirm ETT No SUX > 72 hrs.

14 MILS Newer techniques?

15 RSI IN ASCI MILS Personnel & Material Cave: cricoid pressure Gum elastic bougie Cave: fiber Familiarity!!! AWAKE INTUBATION? Not in RSI High failure rate if not trained Topical anesthesia! Least motion of cervical spine ICU CONSIDERATIONS VTE prophylaxis! Low incidence first 72 hrs 2-3 fold increase in risk onward Prophylactic dosing adequate

16 Autonomic dysreflexia 85% of patients with lesion >T5 Uninhibited sympathetic response Trivial triggering factors Removal of stimulus Anesthetize patients! Hydralazine, nicardipine, REMEMBER Anticipate difficult airway Immobilization = potentially harmful NASCIS = not evidence based Beware of experimental practice Beware of autonomic dysreflexia