Casus: als de patient niet meer te beademen is Diederik Gommers

Transcriptie

1 Casus: als de patient niet meer te beademen is Diederik Gommers OLC heeft niets te maken met ventilatie modus (PC of VC) en/of ventilatie frequentie

2

3 Casus: man 32 jr VG: HT 21/3 t/m 28/3 opname IC RvO: respiratoire insufficientie obv interstiteel longbeeld - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

4

5

6

7 opname op de IC: circulatoir goed zonder ondersteuning BIPAP, 100% O 2, PIP 40, PEEP 16, AMV 18 L 7.38 / 8.0 / 16.0 /34.7 / 8 / 99% fors subcutaan emfyseem rechts, pneu links w.v. drain T 36.6, CRP 13, L 27 Kr 74, Alb 29, Lact 1.6, Hb 7.9, Tr 177, Na 143, K 4,6 - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

8 Vragen: Beademingsvorm en settings? Verslappen, sederen? Streefwaarden? Buikligging, NO, HFO? Devices? - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

9 Spont. CMV

10 Beste beademingsstrategie voor ALI/ARDS: - Piekdruk limiet (< 32 cmh 2 O) - lage teugvolume (6 ml/kg) - Lage PEEP (5-10 cmh 2 O)

11 ARDSnet

12 Baby lung 6 ml/kg = 12 ml/kg 12 ml/kg = 24 ml/kg

13 MEER PEEP?

14 LOV trial = Lung Open Ventilation 983 pats. with ALI ICU in Canada, Australia, and Saudi Arabia 2 groups: open lung approach vs. ARDSnet controls

15 ExPress = Expiratory Pressure 767 pats. with ALI 37 ICU in France 2 groups: increased recruitment vs. ARDSnet controls

16 61 pats. with ALI/ARDS 1 ICU in Boston 2 groups: esophageal pressure vs. ARDSnet controls

17 Best ventilation strategy for ALI/ARDS: - Airway pressure limitation (< 32 cmh 2 O) Use of higher PEEP levels is SAFE! - Low tidal volume (6 ml/kg) - Low PEEP (5-10 cmh 2 O)

18

19 64 PATIENTS: THORACIC AND ABDOMINAL SURGERY ML/KG AND ZEEP 6 ML/KG AND 10 PEEP CYTOKINES 0, 1, 2 AND 3 H AFTER VENTILATION

20

21 PEEP TITREREN: HOE?

22 Stress-index only volume-controlled mode fully paralysed no randomised study

23 PEEP: Bedsidemonitors PaO2/FiO2 Compliance Vd/Vt

24 PEEP: Nijmegen: laag nr hoog R dam: hoog nr laag

25 Vragen: Beademingsvorm en settings? Verslappen, sederen? Streefwaarden? Buikligging, NO, HFO? Devices? - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

26

27 Vragen: Beademingsvorm en settings? Verslappen, sederen? Streefwaarden? Buikligging, NO, HFO? Devices? - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

28

29

30

31 Vragen: Beademingsvorm en settings? Verslappen, sederen? Streefwaarden? Buikligging, NO, HFO? Devices? - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

32

33

34 Vragen: Beademingsvorm en settings? Verslappen, sederen? Streefwaarden? Buikligging, NO, HFO? Devices? - hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmhg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling

35 CO 2 removers:

36 ila Membrane ventilator - set up Oxygen port Deairing Membrane ventilator Gas outlet Novalung Safety Connector NovaPort vascular access 360 rotatable curve connector Blood in CRRT connector Blood out Safety clamps NovaFlow blood flow monitor

37

38

39 Patient Population Subgroup Registry 2008 (n=200) ARDS total - of which analogous to Villar et al.* - of which analogous to Terragni et al. ** Acute on chronic - of which exacerbated COPD - other acute on chronic Registry 2009 (n=385) Weaning Support 0 8 Increased cranial pressure 2 6 Bronchopleural fistula 4 17 Bridge to Lung Transplant 2 6 Others 54 53! *Criteria analogous to Villar J et al. Crit Care Med 2006;34: **Criteria analogous to Terragni PP et al. Anesthesiology 2009;111:

40 Safety through procedural changes 16,00% Jostra cannula 17-21F, 140 mm 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% NovaPort cannula F, 140 mm NovaPort cannula F, 90/140 mm Surgical Intervention intervention Transient Ischemia * Patient recruitment/ observation period 0,00% * * * Bein T et al. Zimmermann M et al. Novalung Support CCM 2006 (n=90) Crit Care 2009 (n=51) Registry 2009 (n=385) Novalung GmbH 57 Clinical Support Registry Jun Dec 2009

41

42

43

44

45 ECMO

46 ila Pulsatile perfusion by pt s heart Extrapulmonary ventilation to enable advanced protective ventilation, No Life Support CO2 removal, normalize ph Low blood flow ( L / min) Low or no anticoagulation ECMO Mechanical blood pump Life Support / Rescue Oxygenation High blood flow (3-4 L / min) Anticoagulation

47

48

49

50

51

52

53 Conclusie: 1. Beademen met kleine teugen 2. PEEP titreren: van hoog naar laag!! 3. Droog houden 4. Analgosedatie en vroeg mobiliseren 5. support beademing 6. Vroeg inzetten van devices 7. Respiratoy care centers

54