Ilse van Langeveld ANIOS IC. ELD-plaatsing bij thoracale aorta chirurgie

Transcriptie

1 Ilse van Langeveld ANIOS IC ELD-plaatsing bij thoracale aorta chirurgie

2 Casus: Patient 69 jr RvO/ TAAA III ivm vals aneurysma. Stenten nierarteriën en inhechten intercostaal arterie. Pre-op ELD gekregen. Gecompliceerd door bdz trombosering van de nierarteriën waarvoor verlenging stent + in-stent PTA, tevens afgesloten femoralis waarvoor trombectomie. +2 dagen na OK ELD verwijderd. Beloop/ Na staken sedatie en ontwaken (+8 dgn na OK) parese van de benen +1 dag post OK: zou armen en benen bewogen hebben Discussie: opnieuw ELD-plaatsing? à niet gedaan vanwege therapeutische antistolling

3 Epidemiologie 3-11%: SCI postoperatief na thoracale aortachirurgie Geen verschil tussen open vs. gesloten procedures Risicofactoren: Eerdere aneurysma repair Peroperatieve hypotensie Lange klemtijd Stentlengte Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair (TEVAR). Mark F MF Fillinger. Journal of Vascular Surgery 52(4). Mosby

4 Anatomie Intrinsieke bloedvoorziening - A. vertebralis à a. cerebellaris posterior à 2x a. spinalis posterior - A. vertebralis à a. spinalis anterior Extrinsieke bloedvoorziening - 31 paar radiculaire arteriën, aftakkend van de subclavia, intercostale en segmentale arteriën, interna iliaca Veel collateralen = redistributie flow mogelijk George R. Spinal Cord Ischemia after Thoracoabdominal Aortic Procedures. Heart India [serial online] 2015 [cited 2018 Jan 15];3:61-5.

5 Pathofysiologie Gedurende klemfase: Verminderde arteriële flow Hogere veneuze druk en SFP = verminderde spinale perfusie à ischemie Na klemfase Reperfusieschade (hyperemie, oedeem, inflammatie, etc) Overstenten vs. reïmplantatie (verlies segmentale arteriën) Charles Acher, Martha Wynn.Paraplegia after thoracoabdominal aortic surgery: not just assisted circulation, hypothermic arrest, clamp and sew, or TEVAR. Ann Cardiothorac Surg Sep; 1(3): doi: /j.issn X

6 Directe vs. delayed onset paraplegie Open repair: vaker direct post OK paraplegie (afklemmen, reperfusie) TEVAR à delayed onset (>24 uur post OK). Rol van plaques? 2/3 = delayed onset Kakinohana M. What should we do against delayed onset paraplegia following TEVAR? J Anesth 2014; 28: 1-3.

7 Profylactische ELD-plaatsing 2010: American Heart Association adviseert ELD-plaatsing bij open procedures 2015: European Association Cardiothoracic surgery à ook bij endovasculaire procedures Level IIb evidence: 13% vs 2.6% paraplegie met / zonder drain Geen evidence beschikbaar voor TEVAR procedure Indicatiestelling die niet gevalideerd is Profylactische ELD plaatsing beschermt niet tegen delayed onset paraplegie Coselli JS, LeMaire SA, Koksoy C, Schmittling ZC, Curling PE. Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J Vasc Surg 2002; 35:

8 Therapeutische ELD-plaatsing? 99 patiënten, standaard ELD plaatsing CSF drainage tot 12mmHg Na 24 uur drain dicht, na 48 uur verwijderd Behandeling paraplegie: tensie-augmentatie en reinsertie / openzetten ELD

9 Resultaten 3 direct post OK paraplegie 8 delayed onset (mean 21.6 uur), 2 recurrent (mean 176 uur) Geen enkel herstel bij paraplegie direct post OK In overige 8 patiënten gedeeltelijk of geheel herstel Openingsdruk: 14 ± 3 (SD) mmhg, tijdens herstel 10 ± 3 mm Hg (p < 0.001)

10 Kanttekeningen Kleine aantallen Gecombineerde behandeling: tensie-augmentatie + ELDplaatsing Geen goede controlegroep

11 Conclusie Weinig literatuur beschikbaar Delayed onset paraplegie heeft betere prognose dan paraplegie direct post OK Profylactische ELD plaatsing voorkomt delayed onset paraplegie niet Combinatie van tensie-augmentatie en CSF drainage kan zinvol zijn

12