De diagnostiek bij perifeer arterieel vaatlijden

Transcriptie

1 De diagnostiek bij perifeer arterieel vaatlijden Welkom op het vaatlaboratorium Yvonne Maassen Jolien Wielockx 21 november 2011

2 Overzicht Inleiding Diagnostiek PAV Dopplertest Duplex Casus Oefenen in de praktijk

3 Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Pijnklachten in de benen door atherosclerose in het arteriële systeem vanaf de infrarenale aorta Aorto-iliacaal Femoraal-popliteaal

4 Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Risicofactoren Biologisch Leeftijd Geslacht Etniciteit Belaste familieanamnese Pathofysiologisch Hypertensie Overgewicht Diabetes mellitus Hypercholesterolemie Leefstijlfactoren Roken Weinig lichaamsbeweging Verkeerd voedingspatroon Overmatig alcoholgebruik

5 Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Fontaine Classificatie F1: Asymptomatisch F2: Claudicatio Intermittens A: maximale loopafstand >100m B: maximale loopafstand <100m F3: Rust en/of nachtpijn F4: Ulcera, dreigende necrose, gangreen aan de voet

6 Claudicatio intermittens Klachten benen bij inspanning Verzuring Vermoeidheid Zwaar/stijf gevoel Locatie klachten Bil afwijking iliacaal Kuit afwijking femoro-popliteaal

7 Overzicht Inleiding Diagnostiek PAV Dopplertest Duplex Casus Oefenen in de praktijk

8 Diagnostiek PAV Vaatlaboratorium Non-invasieve onderzoeken Dopplertest (enkel-arm index) Duplex Eerste screening voor PAV Uitsluitsel over de afmeting, aantallen en uitbreiding van de ernst van PAV

9 Dopplerprincipe

10 Dopplersignalen

11 Enkel arm index (EAI) EAI hoogste systolische druk enkel hoogste systolische druk arm

12 Enkel arm index: principe Atherosclerose Afname bloeddoorstroming naar de voet Bloeddruk enkel < Bloeddruk arm

13 Dopplertest 10 min rust Patiënt in rugligging Bloeddruk is hoogteafhankelijk Wet van Pascal: P= P 0 +ρ.g.h Bloeddrukmanchetten Aan de arm Net boven de enkel

14 Dopplertest Dopplerregistratie en systolische bloeddrukmeting A. Brachialis/ Radialis/ Ulnaris Significant armdrukverschil bij >20 mmhg

15 Dopplertest Dopplerregistratie en systolische bloeddrukmeting A. Dorsalis Pedis A. Tibialis Posterior

16 Looptest Klachten objectiveren Waar? Wanneer? Om afwijkingen op te sporen die in rust nog niet zichtbaar waren Uitvoering 300 m op 3,2 km/h en 10% helling

17 Beoordeling enkel arm index Normaal Enkel arm index in rust: 0,90 en 1,40 Afwijkend Enkel arm index in rust: <0,90 Daling EAI > 20% na looptest Enkel-arm index in rust >1,40 duidt op niet comprimeerbare vaten

18 Rechts Links >20% Monofasische dopplersignalen Conclusie: PAV re en linker been

19 Teendrukmeting Enkelarteriën niet comprimeerbaar Diabetici (mediasclerose) Teendrukmeting Photoplethysmography (PPG)-sensor Bloeddrukbandje 0,70 is afwijkend

20 Systolische bloeddrukmeting Dig I : 1) Bloeddrukbandje opblazen 200 mmhg Registratie arteriele pulsatie (PPG signaal ) 2) Vastleggen bij welke druk de arteriele pulsatie terug wordt gedetecteerd Berekening teen-arm-index

21 Enkel arm index zittend Gecorrigeerde enkeldrukwaarden De wet van Pascal: P=P 0 +ρ g h P= P gemeten- 3/4 Δh (cm) Δh= verticaal hoogteverschil tussen armcuff en enkelcuff

22 Looptherapie en EAI Stimulatie collateraalvorming Toename maximale en klachtenvrije LA Looptraining heeft echter geen effect op de enkeldruk De beleving van de patiënt is belangrijker dan de uitslag van de EAI. Enkel arm index : Screening voor PAV Geen meetinstrument ter evaluatie looptherapie

23 Afwijkende EAI: Wat nu?

24 Duplex De Dopplertest is een goede screeningsmethode maar geeft geen uitsluitsel over de afmeting, aantallen en uitbreiding van de afwijkingen Duplex kan dit onderscheid wel maken

25 Duplex Aorto-iliacaal Abdominale Aorta Arterie iliaca communis (AIC) Arterie iliaca externa (AIE) Arterie iliaca interna (AII) Arterie femoralis communis (AFC) tot aan de bifurcatie van de arterie femoralis superficialis (AFS) en de arterie femoralis profunda (AFP)

26 Duplex Femoro-popliteaal Arterie femoralis communis (AFC) Arterie femoralis profunda (AFP) Arterie femoralis superficialis (AFS) Arterie poplitea

27 voeten Scanrichting Longitudinaal Transversaal ventraal ventraal R L dorsaal dorsaal

28 Duplex Duplex is een combinatie van conventionele echografie (zwart/wit beeld) en Doppler Met conventionele echografie breng je weefsels en structuren in beeld

29 Conventionele echografie

30 Duplex Duplex is een combinatie van conventionele echografie (zwart/wit beeld) en Doppler Met conventionele echografie breng je weefsels en structuren in beeld Met behulp van Color Doppler kun je de flow in een bloedvat in beeld brengen

31 Color Doppler

32 Duplex Duplex is een combinatie van conventionele echografie (zwart/wit beeld) en Doppler Met conventionele echografie breng je weefsels en structuren in beeld Met behulp van Color Doppler kun je de flow in een bloedvat in beeld brengen Met behulp van Doppler kun je de snelheid van het bloed in een vat meten

33 Duplex

34 Duplex Duplex geeft dus een beeld over hoe bloed door een vat stroomt en over de snelheid waarmee het bloed stroomt Duplex geeft zowel anatomische als hemodynamische informatie

35 Color Doppler De kleur geeft informatie over de richting van de bloedstroom t.o.v. de transducer Dit kun je aangeven met behulp van de kleurenschaal Hoofd Voeten

36 Duplex Afwijkingen in het aorto-iliacale en femoro-popliteale traject: Stenose Occlusie Aneurysma

37 Wat gebeurt er bij een stenose? Turbulentie

38 Haemodynamica

39 Haemodynamica In een vernauwing Neemt de snelheid toe (evenveel door kleinere oppervlakte) Neemt de druk af (afstand tussen deeltjes neemt toe)

40 Hoe ziet een stenose eruit op duplex?

41 Hoe ziet een stenose eruit op duplex?

42 Na de stenose Post stenotische turbulentie Mono-fasisch Dopplersignaal

43 Stenosegraad Een stenose is hemodynamisch significant als deze >50% Pas wanneer de diameter >50% afneemt is er een afname van de druk en flow distaal van de stenose. Stenosegraad wordt bepaald aan de hand van de PSV-ratio. Bij een ratio >2,5 is er een stenose >50% PSV -Ratio PSVinstenose PSV voorof nadestenose

44 Stenosegraad Criteria Aorta, iliacaal en femoro-popliteaal: PSV ratio <2,5 PSV ratio >2,5 EDV >60 cm/sec PSV ratio > 5,5 0-49% stenose 50-99% stenose 75-99% stenose 75-99% stenose

45 Occlusie Bij een occlusie is er geen flow in het vat te visualiseren De vene die naast de arterie loopt wordt gebruikt als landmark In een geoccludeerd vat kan geen Dopplersignaal worden gemeten.

46 Occlusie Vaak komen er in het gebied van de occlusie collateralen voor, zeker bij een langer bestaande occlusie Distaal van een occlusie wordt een mono-fasisch Dopplersignaal gevonden

47 Duplex Voordelen: Nadelen: Geen ioniserende straling of contrastmiddelen Draagbare apparatuur en afbeeldingen zijn in elk vlak mogelijk Real time: nuttig voor bestuderen van beweeglijke structuren (zoals flow in bloedvaten) Goedkoper dan bv een MRA Afhankelijk van expertise van degene die apparaat bedient Afhankelijk van lichaamsbouw en lichaamsgewicht; slechte beelden van diepe structuren en corpulente personen Ultrageluid kan niet door darmgassen heendringen. Dit is vooral een probleem bij overmatige darmgassen in het abdomen

48 Overzicht Inleiding Diagnostiek PAV Dopplertest Duplex Casus Oefenen in de praktijk

49 Casus Anamnese: 64 jarige vrouw met al 1 jaar klachten in beide benen LA: wisselend m klachten heupen en hele been Bij stilstaan trekken klachten weg Roken: is aan het stoppen Lichamelijk onderzoek: Zwakke perifere pulsaties, moeilijk te beoordelen Plan: Doppler + Duplex

50 EAI: Rechts: 0,58 0,21 Links: 0,72 0,43

51

52 Casus 3 maanden gesuperviseerde looptherapie (GLT) Gaat na 3 maanden GLT goed, nogmaals 3 maanden GLT Na 3 maanden geen adequate verbetering, LA max 240m Duplex herhalen

53

54 Casus Lokale liesdesobstructie rechts Na 2 maanden gaat het goed, max AR m, krijgt dan pijn in beide kuiten Opnieuw opstarten GLT Na 4 maanden, met GLT wel enige verbetering, maar niet optimaal Klachten beide benen na 300m lopen: pijnklachten beide kuiten, bij stilstaan trekken klachten wel weg Doppler en duplex

55 EAI: Rechts: 0,75 0,33 Links: 0,68 0,52

56

57 Casus PTA AFS rechts Na 1 maand: bij het lopen toch wel wat klachten van de benen, in rust en bij inspanning Klachten lijken toch andere oorzaak Nieuwe Doppler en duplex

58 EAI: Rechts: 0,93 0,67 Links: 0,82 0,60

59

60 Casus Houdt nog wat klachten bij het lopen beiderzijds LA 500m: klachten rechter kuit Actief looptherapie Na 3 maanden: gaat vooruit (maar langzaam), max AR verbetert naar 650m Looptherapie continueren

61 Overzicht Inleiding Diagnostiek PAV Dopplertest Duplex Casus Oefenen in de praktijk

62 Vragen?