Paraplegie na een transurethrale prostaatresectie

Transcriptie

1 Casuïstiek Paraplegie na een transurethrale prostaatresectie Het A.-spinalis-anteriorsyndroom Ben Vermin, Frans van Poorten en Rudolf Stienstra Een 73-jarige man met een cardiovasculaire voorgeschiedenis en een uitgebreid cardiovasculair risicoprofiel onderging een transurethrale resectie van de prostaat onder spinaalanesthesie. Het gebruik van acetylsalicylzuur werd 10 dagen vóór de ingreep gestaakt. De ingreep verliep zonder anesthesiologische of chirurgische complicaties, maar 6 uur na de operatie kreeg patiënt ernstige pijn in beide benen. Naast de hyperalgesie was er ook een parese en een verminderde sensibiliteit van de benen. De patiënt bleek het A.-spinalis-anteriorsyndroom te hebben ontwikkeld, op basis van ischemie van het laagthoracale myelum. Ondanks intensieve revalidatie leidde dit uiteindelijk tot restinvaliditeit en werd hij rolstoelafhankelijk. Er lijkt een correlatie te bestaan tussen de comorbiditeit van de patiënt, het stoppen met de trombocytenaggregatieremmer en het optreden van deze uiterst zeldzame complicatie. Bij een patiënt met een uitgebreide cardiovasculaire voorgeschiedenis en een uitgebreid cardiovasculair risicoprofiel dient men de keuze voor het wel of niet preoperatief stoppen met trombocytenaggregatieremmers en andere antistollingsmiddelen zorgvuldig te maken. Het gaat er daarbij om een balans te vinden tussen beperkt meer bloedverlies en een mogelijke toename van ernstige embolische of ischemische restcomplicaties. In de hier beschreven casus ontstond na een electieve ingreep onder spinale anesthesie, waarvoor het gebruik van trombocytenaggregatieremmers gestaakt was, een onverwachte en zeldzame complicatie: het A.-spinalis-anteriorsyndroom. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Anesthesiologie, Leiden. Drs. B. Vermin, arts in opleiding tot anesthesioloog. Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Anesthesiologie, Delft. Drs. F. van Poorten, anesthesioloog. Sint Maartenskliniek, afd. Anesthesiologie, Nijmegen. Dr. R. Stienstra, anesthesioloog. Contactpersoon: drs. B. Vermin (b.vermin@lumc.nl). Ziektegeschiedenis Patiënt A, een man van 73 jaar, werd door de huisarts verwezen vanwege incontinentieklachten van de lagere urinewegen. Wij zagen hem op de preoperatieve-screeningspolikliniek Anesthesiologie voor de voorbereiding op een transurethrale resectie van de prostaat. De voorgeschiedenis van de patiënt vermeldde uitgebreid atherosclerotisch vaatlijden. Zo had hij ongeveer 20 jaar eerder een acute ruptuur van de abdominale aorta doorgemaakt, waarvoor een broekprothese werd geplaatst. 5 jaar later kreeg hij een myocardinfarct met hierna angina pectoris (New York Heart Association klasse II). Hiervoor kreeg patiënt acetylsalicylzuur 100 mg per dag voorgeschreven. Hij had klachten van claudicatio intermittens en leed aan COPD. Ook had hij 20 jaar geleden een hernia-nuclei-pulposioperatie op niveau Liii-iv ondergaan. Daarnaast bestonden algemene risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, adipositas (BMI: 36), insulineafhankelijke diabetes mellitus type 1 met polyneuropathie van beide benen, nicotineabusus (55 pakja- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A72 1

2 ren) en alcoholabusus (gemiddeld 5 consumpties per etmaal). Het lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkende bevindingen op. Besloten werd om de ingreep onder spinale anesthesie te verrichten en vanwege de aard van de ingreep het gebruik van acetylsalicylzuur 10 dagen vóór de ingreep te staken. Vóór de ingreep werd op niveau Liii-iv intrathecaal 12,5 mg bupivacaïne als lokaal anestheticum toegediend, waarna een symmetrische sensibele blokkade tot het niveau van Thviii-ix werd verkregen, en een volledige motorische blokkade van de onderste extremiteiten. De ingreep duurde 50 min, en er traden geen anesthesiologische of chirurgische complicaties op. Het peroperatieve bloedverlies werd op 150 ml geschat. De systolische bloeddruk kwam, ondanks de sympathische blokkade en het bloedverlies, niet onder de 105 mmhg, bij een eigen tensie bij de preoperatieve screening van 110/74 mmhg. De bloeddruk bleef pre-, per- en postoperatief steeds stabiel. Bij patiënt ontstond 6 uur na de ingreep de anesthesie was toen al uitgewerkt ernstige pijn in beide benen, maar zonder dat de motorische blokkade was verdwenen. Hierop kreeg hij eenmalig 15 mg piritramide toegediend, waarna de klachten echter niet verdwenen. Ze imponeerden als ischemische pijnklachten van de onderste extremiteiten. De dopplersignalen van de A. dorsalis pedis en de A. tibialis posterior waren beiderzijds echter positief, zodat ischemie werd uitgesloten. Hierop werd de neuroloog in consult gevraagd. Deze constateerde een parese en een verminderde sensibiliteit van beide benen, met hyperalgesie. Omdat gedacht werd aan een epidurale of spinale bloeding, werd een MRIscan van de thoracolumbale wervelkolom gemaakt. Op de T2 gewogen MRI-opname werden een zwelling van het myelum en myelopathie gezien ter hoogte van niveau Txi-Li, mogelijk op basis van ischemie. Een bloeding werd uitgesloten (figuur 1). Op de CT-scan werden uitgebreide atherosclerotische veranderingen van de aortawand en een wandstandige trombus gezien. Op basis van de klinische en radiologische bevindingen werd de diagnose A.-spinalis-anteriorsyndroom gesteld. Dankzij intensieve revalidatie heeft de patiënt een deel van de kracht in zijn benen herwonnen; de sensibiliteit keerde volledig terug en de neuropathische pijn verdween. Er bleef een beperking van de kracht van de benen aanwezig, wat tot restinvaliditeit en rolstoelafhankelijkheid leidde. Beschouwing Spinaalanesthesie In deze casus wordt het optreden van het A.-spinalisanteriorsyndroom geïllustreerd. In 1898 was August Bier, een Duitse chirurg, de eerste medicus die succesvol cocaïne spinaal toediende voor anesthesie bij orthopedische operaties aan de onderste extremiteiten. Hierna volgde een periode waarin spinale anesthesie voor vele operatieve ingrepen in Europa, de Verenigde Staten en de derdewereldlanden werd toegepast, omdat deze methode eenvoudig, goedkoop en succesvol was. Rond 1950 raakte de spinaalanesthesie echter in een kwaad daglicht, toen 2 patiënten in de zogenaamde Woolley en Roe-zaak in het Verenigd Koninkrijk na een spinale injectie voor de rest van hun leven verlamd bleven. Algehele anesthesie met de toediening van spierrelaxantia werd de nieuwe standaard. Later bleek de blijvende verlamming bij Woolley en Roe echter veroorzaakt te zijn door een contaminatie met fenol van de ampullen die gevuld waren met het lokaal anestheticum, en niet door de techniek van de spinale punctie. Spinaalanesthesie wordt in de dagelijkse anesthesiologische praktijkvoering zeer frequent toegepast. Het is een eenvoudige, maar zeer efficiënte techniek, waarbij ernstige complicaties zeldzaam zijn. De meest voorkomende complicatie is postspinale hoofdpijn, 1-3 met een incidentie van 1,1 tot 5,2%, afhankelijk van de ervaring van de anesthesioloog, de gebruikte naalddikte en de vorm van de naaldpunt. 3 Andere mogelijke complicaties van intrathecale toediening zijn onder andere bloeddrukdaling, 4 een te hoge of te lage blokkade en ademhalingsproblemen. Tot de zeldzame complicaties behoren hartstilstand, 5 trauma van het ruggenmerg of zenuwwortel, meningitis, 6 en het cauda-equinasyndroom. 7 Spinale bloedvoorziening De bloedvoorziening van het ruggenmerg verloopt via de spinale arteriën. De A. spinalis anterior verloopt alleen aan de ventrale zijde, de A. spinalis posterior vertakt zich als een netwerk om de dorsale zijde van het ruggenmerg (figuur 2). De A. spinalis anterior loopt over het hele traject van het ruggenmerg. In geval van vernauwingen en occlusies in het verloop wordt de A. spinalis anterior gevoed vanuit de segmentale vaten vanuit de aorta, waardoor de voorhoorn van het ruggenmerg van zuurstof voorzien blijft. 8 De belangrijkste voedende arterie is de A. radicularis magna ofwel de arterie van Adamkiewicz, die meestal tussen Tviii en Liii in de A. spinalis anterior uitmondt. Bij sommige mensen verzorgt de arterie van Adamkiewicz tot wel 50% van de bloedvoorziening van het anterieure ruggenmerg. De perfusiedruk van de spinale bloedvoorziening is, net 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A72

3 ruggenmerg TXII LI myelopathie met zwelling van het ruggenmerg FIGUUR 1 Sagittale T2 gewogen MRI-opname van patiënt A, met zwelling van het ruggenmerg en myelopathie ter hoogte van Txii en Li, mogelijk op basis van ischemie en passend bij het A.-spinalis-anteriorsyndroom. als de cerebrale perfusie, onderhevig aan autoregulatie. In dierproefmodellen is autoregulatie van de spinale doorbloeding aangetoond; bij een gemiddelde arteriële bloeddruk tussen mmhg en mmhg blijft de bloedstroom constant. Hieruit blijkt dat de vermeende invloed van kortdurende hypotensie op het ontstaan van ischemische schade aan het ruggenmerg kleiner is dan gedacht werd. Bij klinische studies is aangetoond dat zelfs bij langdurige hypotensie (gemiddelde arteriële bloeddrukwaarden van 60 mmhg) gedurende spinale chirurgie er geen schade aan het ruggenmerg optreedt. A.-spinalis-anteriorsyndroom Het A.-spinalis-anteriorsyndroom komt met name voor bij ouderen met atherosclerose in de voorgeschiedenis. Het ziektebeeld kent een acuut begin en wordt getypeerd door het optreden van een motorneuronlaesie met parese, omdat de voorhoorncellen vrijwel uitsluitend door de A. spinalis anterior worden gevasculariseerd. Naast het krachtsverlies in de benen treedt vaak disfunctie van de sfincter op, en een typerende gedissocieerde sensibiliteitsstoornis: verlies van vitale sensibiliteit (fijne aanraking, pijnzin en temperatuurzin), maar behoud van gnostische sensibiliteit (vibratiezin en discriminatiezin). Het A.-spinalis-anteriorsyndroom treedt uiterst zelden op. Een landelijke database met gegevens over de incidentie ontbreekt. Wel is bekend dat bij spoedingrepen aan de thoracoabdominale aorta de incidentie van paraplegie door ischemie van het anterieure ruggenmerg kan oplopen tot 24%. 9 Het spinaal hematoom na spinale anes- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A72 3

4 FIGUUR 2 Arteriële vaatvoorziening van het ruggenmerg. A. vertebralis A. intercostalis superior aorta descendens A. intercostalis A. spinalis anterior A. spinalis posterior A. radicularis ruggenmerg A. radicularis magna / Adamkiewicz lumbale wervel thesie, hoewel anders van etiologie, komt in minder dan 1: gevallen voor. Bij het optreden van bovenbeschreven symptomen is een spoedverwijzing naar een neuroloog essentieel, omdat de differentiatie tussen A.-spinalis-anteriorsyndroom of een spinaal hematoom met behulp van CT en MRI het verdere beleid bepaalt. Bij 38% van de patiënten met een spinaal hematoom blijkt namelijk dat de ischemie van het ruggenmerg reversibel is, mits zij binnen 8 h een laminectomie ondergaan. Trombocytenaggregatieremmers Het routinematig staken van het gebruik van trombocytenaggregatieremmers, zoals acetylsalicylzuur, door zowel anesthesiologen als chirurgen, gedurende 5 tot 10 dagen vóór een ingreep komt nog steeds veel voor. Acetylsalicylzuur kan in principe bij alle chirurgische procedures worden doorgebruikt, tenzij er sprake is van ernstige stollingsstoornissen of als het verhoogde risico van nabloeding tot een ernstig gevaar voor de patiënt zou leiden. 10 Er bestaat ook vanuit de anesthesie geen contra-indicatie voor neuraxisblokkade als acetylsalicylzuur wordt doorgebruikt. Slechts wanneer naast het acetylsalicylzuur tevens laagmoleculaire heparines, zoals fraxiparine, of orale anticoagulantia worden gebruikt, is neuraxisblokkade niet zonder risico. Er bestaat dan een verhoogde kans op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom, met mogelijk ernstige en irreversibele neurologische uitvalsverschijnselen. 11 Het preoperatief staken van het gebruik van trombocytenaggregatieremmers is niet zonder gevaar. Er ontstaat een verhoogde kans op het ontstaan van een TIA of een CVA. Als vóór het plaatsen van een drug-eluting stent in de coronairarteriën de behandeling met trombocytenaggregatieremmers gestopt wordt en er na de ingreep een stenttrombose ontstaat, is de prognose hiervan buitengewoon slecht en ontstaat een hoge mortaliteit. Ook is het zo dat als er kort na plaatsing van een dergelijke stent waarbij met de trombocytenaggregatieremmers werd gestopt, een operatie moet plaatsvinden, er een risico bestaat op ernstige cardiale complicaties. Daarbij geldt dat hoe eerder de operatie plaatsvindt, des te groter het risico is: bij 10,5% van de patiënten die binnen een maand na stentplaatsing werden geopereerd traden deze ernstige complicaties op, bij 3,8% van de patiënten geopereerd in de 2e en 3e maand na stentplaatsing, en bij 2,8% na 3 maanden. 12 Het extra chirurgisch bloedverlies is bij het gebruik van acetylsalicylzuur 2,5-20% en bij het gebruik van clopidogrel 30-50%, met een 30% verhoogde bloedtransfusiebehoefte. Dit geeft echter geen verhoogd risico op mortaliteit, behalve bij intracraniële chirurgie. 13 Epicrise Onze patiënt kwam lopend het ziekenhuis in voor een electieve ingreep en werd helaas geconfronteerd met een blijvende krachtsbeperking en restinvaliditeit. Het ligt 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A72

5 voor de hand een relatie tussen de spinaalanesthesie en de klachten vermoeden. Ons inziens is in deze casus een directe relatie tussen de lumbale punctie en het ontstaan van het A.-spinalis-anteriorsyndroom echter zeer onwaarschijnlijk. De patiënt had echter een aantal belangrijke risicofactoren die waarschijnlijk bijdroegen aan het ontstaan van de parese. Zo zijn de slechte bloedvoorziening naar het ruggenmerg door de aneurysma-aortae-operatie, het uitgebreide atherosclerotische vaatlijden en het stoppen met het gebruik van acetylsalicylzuur in onze optiek gezamenlijk verantwoordelijk voor het niet bereiken van de kritieke, minimale bloedvoorziening naar de voorhoorn. Deze complicatie had niet voorkomen kunnen worden, omdat het stoppen van het acetylsalicylzuurgebruik vóór deze operatie, vanwege het anders grote bloedverlies en de kans op nabloeding, noodzakelijk was. Of een voorgeschiedenis van aneurysma-aortae-chirurgie en vaatlijden nu een relatieve contra-indicatie is voor spinaalanesthesie, is onduidelijk. Conclusie Leerpunten Bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis en een cardiovasculair risicoprofiel dient men de keuze voor het preoperatief al dan niet stoppen met trombocytenaggregatieremmers en andere antistollingsmiddelen zorgvuldig te maken. Indien men stopt, bestaat het risico op ernstige embolische of ischemische complicaties, zoals het A.-spinalis-anteriorsyndroom, met paralyse als mogelijk gevolg. zou in onze optiek meer naar het eerste moeten neigen. Deze afweging is actueel voor alle artsen binnen de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg, tandartsen en apothekers; daarom dient men de voor- en nadelen van het continueren van antitrombotische medicatie altijd eerst gezamenlijk te overwegen voordat met de toediening gestopt wordt. Voor meer inzicht in de incidentie van ernstige postoperatieve complicaties door het staken van het gebruik van orale anticoagulantia of trombocytenaggregatieremmers is er behoefte aan een landelijke registratie. Het staat vast dat met het stijgen van de levensverwachting ook een grotere comorbiditeit onder de bevolking ontstaat. Deze casus illustreert dat het stoppen met trombocytenaggregatieremmers vóór operaties uitsluitend op zeer strikte indicatie dient te geschieden. De balans tussen iets meer bloedverlies en een toename van ernstige embolische of ischemische restcomplicaties Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 23 juli 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A72 > Meer op Literatuur 1 Mihic DN. Postspinal headache and relationship of needle bevel to longitudinal dural fibers. Reg. Anesth. 1985;10:76. 2 Gielen M. Postdural puncture headache (PDPH). Reg. Anesth. 1989;14: Lambert DH, Hurley RJ, Hertwig L, Datta S. Role of the needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth Pain Med 1997;22 (1): Miller MI, Lorhan P. Clinical evaluation of hypotensive spinal anesthesia. Anesthesiology. 1955;16:73. 5 Mackey DC, Carpenter RL, Thompson GE, Brown DL, Bodily MN. Bradycardia and asystole during spinal anesthesia: a report of three cases without morbidity. Anesthesiology. 1989;70: Joode AAE, Rheineck Leyssius AT, Verburg FAJ, Golde AEL van, Halaby T, Veneman TF. Bacteriële meningitis na spinale anesthesie. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: Lambert DH, Hurley RJ. Cauda equina syndrome and continuous spinal anesthesia. Anesth. Analg. 1991;72: Domisse GF. The blood supply of the spinal cord. J Bone Joint Surg. 1974;56(B): Szilagyi DE, Elliott JP. Spinal cord damage in surgery of the abdominal aorta. Surgery. 1978;83: Hollander EJF, Kievit J. Van complicaties naar kwaliteitsverbetering: perioperatief gebruik van ascal en clopidogrel. Medisch Contact. 2005;3: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Richtlijn_antistolling_DEF.pdf 12 Rade JJ, Hogue CW. Editorial. Anesthesiology. 2008;109: Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative anti platelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk for myocardial infarction. Br J Anaesth. 2007;99: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A72 5