Time is brain J.M.P. Rovers, Clinic Allemaal Transmuraal,

Transcriptie

1 Time is brain

2 Getallen, waar doen we het voor Prevalentie en incidentie beroerte Sterfte NL / Lokaal

3 Prevalentie en incidentie, NL mensen met een beroerte nieuwe TIA patiënten nieuwe beroerte patiënten Mensen in verpleeghuis in schatting niet meegenomen

4 Sterfte, NL personen overleden aan een beroerte mannen (47,5 per mannen) vrouwen (66,5 per vrouwen)

5 Samenvattend... Dagelijks worden 113 mensen getroffen door een TIA, herseninfarct of een hersenbloeding (ca /jaar) 20% bloeding, 80% infarct 1 op de 5 personen overleeft een beroerte niet (ca 9600/jaar) 26 personen/dag 1 op de 3 personen overlijdt of heeft levenslang hulp nodig Momenteel ruim Nederlanders met de gevolgen van een hersenbloeding of herseninfarct. verlammingsverschijnselen, problemen met praten of lopen

6 Trend Het percentage patiënten met een beroerte dat overleed in het ziekenhuis daalde van: 22,4% in 1980 tot 11,3% in 2007 voor mannen 22,6% in 1980 tot 12,1% in 2007 voor vrouwen Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluut aantal personen met beroerte tussen 2011 en 2030 bij mannen met 56% zal stijgen en bij vrouwen met 37%.

7 ZGV Ede, 2016 Aantal klinische CVA patiënten : 475 in aantal Aantal klinische CVA patiënten onbloedig : 420 in aantal Aantal klinische CVA patiënten bloedig : 55 in aantal Aantal patiënten met trombolyse : 70 in aantal Percentage trombolyse : 17% Door to needle time (mediaan) totaal : 25 minuten Gemiddelde door to needle time Percentage trombolyse min. 69 min. 59 min. 57 min. 46 min. 43 min. 33 min. 31 min. 25 min. 3.9 % 5 % 8.1 % 8.4 % 8.6 % 15 % 19% 17 % 17 %

8 Herkennen van een CVA

9 Time is brain! Verlies van neuronen, getallen... Bij een acute ischemische beroerte als gevolg van een vasculaire occlusie: Verlies van 120 miljoen neuronen, 830 biljoen synapsen, en 714 km (447 miles) per uur Per minuut: 1.9 miljoen neuronen, 14 biljoen synapsen, en 12 km (7.5 miles) van de gemyeliniseerde vezels Vergeleken met fysiologisch neuronen verlies bij veroudering: Het ischemisch brein wordt elk uur 3,6 jaar ouder bij geen behandeling Normaal brein 86 biljoen neuronen, triljoen synapsen, km gemyeliniseerde vezels

10 Acute opvang en beeldvorming Is het een ischemisch CVA?

11 penumbra

12 Trombolyse

13 Wat is trombolyse (actilyse)? recombinant tissue plasminogen activator (rt-pa) of weefselplasminogeenactivator. genetisch ontwikkelde versie van een natuurlijk voorkomende stofje dat normaal gesproken kleine bloedstolsels uit bloedstroom houdt

14 Trombolyse Actief oplossen van een stolsel in een bloedvat Tot 90-er jaren : geen behandeling voor acuut herseninfarct 1995: publicatie NINDS tpa Trial actilyse, toegediend intraveneus <3 uur na start klachten, verbetert de functionele uitkomst van patiënten met een acuut herseninfarct. 2014: presentatie MR CLEAN resultaten IA trombolyse effectief en veilig

15 Indicaties Klinische verschijnselen acuut herseninfarct Leeftijd > 18 jaar Behandeling is mogelijk binnen 4,5 uur na ontstaan klachten Wake-up-stroke Last-seen-well

16 Time is brain! Snellere toediening IV-trombolyse mogelijk sneller oplossen trombus potentieel snellere rekanalisatie redden groter deel penumbra betere uitkomst start <1h voorkomen van ernstige invaliditeit bij 1/3 start 3-4,5h voorkomen van ernstige invaliditeit bij 1 op de 14

17 IV trombolyse werkt! Meer kans op gunstig herstel: 1 op de 3 patiënten minder afhankelijk (verbetering mrs, NNT=7 ) Bij 1 op de 10 wordt overlijden of blijvende invaliditeit voorkomen Kans op verbetering is 10 x zo groot als kans op verslechtering Kleine kans op overlijden door bloeding t.g.v. de behandeling: 1 op de 30 patiënten

18 Exclusiecriteria IV trombolyse Geringe neurologische uitval of vrijwel volledig herstel Medicatie Antistolling met een INR >1.7 op APTT >50 sec. DOAC s (tenzij Dabigatran gebruik en > 4 uur geleden ingenomen en nu een normale aptt en dtt rivaroxaban, apixaban gebruik en > 2 uur geleden ingenomen en anti Xa-spiegel <5 ng/ml). aptt, dtt en anti-xa spiegel kan 24/7 cito worden bepaald. Voorgeschiedenis Herseninfarct in de afgelopen 6 weken Intracerebrale bloeding Contusio cerebri in de afgelopen 4 weken Grote operatie in de afgelopen 2 weken Gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 2 weken Urogenitale bloeding in de afgelopen 2 weken (menstruatie is geen contra-indicatie) Arteriële punctie op een niet-afdrukbare plaats in de afgelopen week

19 Lichamelijk onderzoek Systolische bloeddruk >185 mmhg en/ of diastolische bloeddruk >110 mmhg Laboratorium onderzoek Glucose < 2.7 of > 22.2 mmol/l (direct aan bed) Trombocyten < 90 *10 9/L, APTT >50 sec, INR >1.7 (deze bepalingen zijn in principe niet nodig bij patiënten die niet bij de trombosedienst lopen of DOAC s gebruiken en anamnetisch/ klinisch geen aanwijzingen hebben voor een bloedingsneiging of stollingsstoornis)

20 start IV-trombolyse

21 CTA

22 Intra-arteriële trombolyse IV-trombolyse is niet altijd effectief Vooral bij occlusie van grootste hoofdslagader (arterie cerebri media) is kans van verbeteren slechts 10 % Recent onderzoek (oa MrClean) heeft aangetoond dat IA-trombolyse bij een aangetoonde promixale intracraniële occlusie effectief en veilig is. Iedere patiënt met ischemische CVA en trombolyse-indicatie krijgt een CTA Symptomatische proximale intracraniële occlusie (M1,M2 of A1,A2)

23

24 Indicaties IA-trombolyse Behandeling mogelijk binnen 6 uur na begin van symptomen, met onvoldoende herstel na IV-trombolyse Contra-indicaties voor IV-trombolyse (verhoogde bloedingsneiging) Mechanische trombectomie mogelijk binnen 6 uur Tijdswindow 4,5-6h

25 Contra-indicaties IA-trombolyse Herseninfarct in hetzelfde stroomgebied, korter dan 6 weken geleden Trombocyten <40x10*9/l APTT >50sec INR >3.0 Systolische bloeddruk>185mmhg en/of diastolische bloeddruk>110 mmhg en niet goed reagerend op labetalol Glucose <2.7 of >22.2mmol/l

26 IV-trombolyse IA-trombolyse Transport naar Rijnstate in Arnhem voor IA-trombolyse (24 km verderop) Dag later terugplaatsing naar ZGV

27 IA-trombolyse werkt (ook)! 13,5% van IA behandelde patiënten uiteindelijk na 90 dagen functioneel onafhankelijk (significant) Bij 1 op 7 wordt overlijden of blijvende invaliditeit voorkomen 1 op 17 ernstige complicatie (oa bloeding) Nog niet bewezen voor A. basilaris en A. vertebralis BASICS studie

28 Filmpje

29

30 Ontwikkelingen Mr Clean late Behandeling binnen 6-12 uur Wake up stroke

31 Take Home Messages Time is brain! IV-trombolyse <4,5h IA-trombolyse <6h Bij bloeddruk >185/110mmHg Tensie verlagen > alsnog trombolyse! INR GEEN IV-trombolyse > WEL IA-trombolyse mogelijk! Vitamine K antagonisten dus GEEN absolute contra-indicatie

32