Klinische casus. 15u52: ziekenhuis. Klinische casus

Transcriptie

1 DIAGNOSTIEK EN INVASIEVE BEHANDELING IN HET GOLDEN HOUR SAM HEYE Vrouw, 75 jaar Medische voorgeschiedenis: banaal 14u45: Re hemibeeld NIHSS 9 re gelaat (1), re arm (3), re been (3), dysarthrie (1), afasie (1) 15u52: ziekenhuis Departement Beeldvorming en Pathologie, Divisie Radiologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven Volgende stap: o niets o IV thrombolyse o IA thrombolyse o IA mechanische thrombectomie o bijkomende beeldvorming Vrouw, 75 jaar Medische voorgeschiedenis: banaal 14u45: Re hemibeeld NIHSS 9 re gelaat (1), re arm (3), re been (3), dysarthrie (1), afasie (1) 15u52: ziekenhuis NIHSS 10 16u05: start thrombolyse IV o door-to-needle: 13 min o onset-to-needle: 80 min Acute ischemische stroke Standaardbehandeling = IV thrombolyse (r-tpa) therapeutisch venster: 4.5u (anterior circulatie) 1

2 Hemorrhagisch of ischemisch infarct? Al verweking of niet? Al verweking of niet? o > 1/3 van bv. mediagebied: contraindicatie voor thrombolyse/thrombectomie o ASPECT-score 7: slechte functionele uitkomst en symptomatische intracraniële bloeding 8-10: meer benefit van IV thrombolyse dense artery sign? Lengte (Densiteit) Volgende stap: o niets o IA thrombolyse o IA mechanische thrombectomie o bijkomende beeldvorming 2

3 Bijkomende beeldvorming Bevestiging occlusie MRA Bevestiging occlusie Bedreigd hersenweefsel dat nog te redden is ( mismatch )? MDCTA pro: o ook halsvaten afgebeeld o (evaluatie collateralen) MRA pro: o DWI MDCTA MR met DWI en PWI: mismatch Diffusie-MR: infarct core (weefsel dat niet meer te redden valt) Perfusie-MR: penumbra of tissue at risk (weefsel dat bedreigd is maar nog kan gered worden) DWI/PWI mismatch: zone van diffusierestrictie kleiner dan de zone van gedaalde perfusie 3

4 MR met DWI en PWI: mismatch DWI/PWI mismatch: ruwe benadering van de ischemische penumbra o techniek van perfusie en de evaluatie van de data zijn niet echt kwantitatief en variëren tussen verschillende magneten o gebruikte thresholds voor het bepalen van abnormale perfusie zijn niet gevalideerd o zones van diffusierestrictie vastgesteld zeer recent na stroke kunnen nog reversiebel zijn DWI PWI MDCT-perfusie CBV: zou overeenkomen met de zone van diffusierestrictie op DWI ( core ) CBF: zou tissue at risk of penumbra tonen MTT en TTP kunnen de penumbra overschatten door collateralen CBV CBF Volgende stap o niets o IA thrombolyse o IA mechanische thrombectomie o heelkunde Mechanische thrombectomie: rationale IV thrombolyse: recanalisatie afhankelijk van de lokatie en grootte van de thrombus o M3: 47% o M2: 40% o M1: 28.9% o ACI: 8.7% 4

5 Mechanische thrombectomie: rationale Correlatie tussen large-vessel occlusie (ACI, proximale ACM) hoge NIHS-score ( 10) zwakke respons op IV thrombolyse Correlatie tussen recanalizatie en uitkomst Mechanische thrombectomie: rationale IA thrombolyse o microkatheter tegenaan/in de klonter o resultaten: betere recanalizatie ratio (TIMI 2-3: 66%) en beter uitkomst (mrs 2: 40-49%) dan placebo niet significant beter dan IV thrombolyse Mechanische thrombectomie: rationale Serrone JC et al. Neurosurgery 2014; 74:S13-S141 Kappelhof M et al. J NeuroIntervent Surg; Epub ahead of print Mechanische thrombectomie Stent retrievers (thrombusaspiratie) Stent retriever: procedure Lokale verdoving sedatie algemene narcose (cave: hypotensie bij inductie) Systolische bloeddruk 140mmHg (na thrombectomie <140mmHg) Brede (8F) guiding katheter met ballon in ICA Microkatheter om de klonter te passeren Openen van de stent retriever op hoogte van de klonter (tijdelijk bypass effect) Terughalen van de stent retriever terwijl ballon (guiding katheter) is opgeblazen en tijdens aspiratie via het lumen van de guiding katheter 17u00: punktie lies 5

6 17u00: punktie lies 17u19 Mechanische thrombectomie: uitkomst Mechanische thrombectomie: uitkomst Technisch succes (mtici 2b-3): 89.7% (67-100%) o mortaliteit bij falen significant hoger (45% vs 18.4%) Klinisch succes (90d mrs 0-2): 48-58% Mortaliteit: 18.5% (6.9-25%) vs IV thrombolyse: 17.5%, NS Gascou G et al 2014; 35: Lin C et al. (2013) PLoS ONE 8(10): e doi: /journal.pone Hausegger KA et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2014; 37:

7 V, 78j Collaps en L hemibeeld IV thrombolyse 4u10 Mechanische thrombectomie: verwikkelingen Emboligeen 9.6% ( %) o mortaliteit significant hoger (38.9% vs 18.4%) met ballon guiding katheter + aspiratie Distale aspiratie? Hemorrhagisch ECASS-classificatie Mechanische thrombectomie: verwikkelingen Hemorrhagisch o HI / PH o sich PH (1 of 2) in combinatie met stijging NIHSS 4 of overlijden in de periprocedurale periode o SAB perforatie Gascou G et al. AJNR 2014; 34: Mechanische thrombectomie: verwikkelingen Hemorrhagisch o Nogueira et al (n=1122): 32.3% HI (24%) & PH (8.5%): beperkte functionele uitkomst PH: hogere 90-dagen mortaliteit o sich: 6.25% (4-9.7%; IV thrombolyse 6.22%) geen associatie met IV thrombolyse voor/tijdens thrombectomie o SAB: 12.6% slechtere functionele uitkomst igv extensief of gecombineerd met ernstige parenchymbloeding Nogueira R et al. J NeuroInterv Surg 2014; Epub ahead of print V, 80j NIHSS 18 (L hemiparese, hemianopsie en dysarthrie) IV thrombolyse 2u na onset start thrombectomie 3u na onset 7

8 NIHSS 9 na MT, 90d: zelfst. stappen, parese L arm, beperkte facialis M, 78j NIHSS 13 IV thrombolyse 3u na onset start thrombectomie 6u na onset SAB + PH2 en belangrijke achteruitgang algemene toestand Mechanische thrombectomie vs IV thrombolyse Mechanische thrombectomie vs IV thrombolyse Maar Suboptimale patiëntenselectie (geen CTA/MRA) o subgroep IMS-III met gedocumenteerde large-vessel occlusie: significant betere recanalizatie en uitkomst met thrombolyse + endovasculaire behandeling vs thrombolyse alleen Beperkt aantal stent retrievers (5%) o recanalisatie ICA: 33% - M1: 44% Vaak delay >2u tussen start thrombolyse en intra-arteriële behandeling o MR-RESCUE: gemiddeld 6u tijdsinterval tussen stroke onset en endovasculaire behandeling Chimowitz M et al. NEJM 2013; 368: Chimowitz M et al. NEJM 2013; 368:

9 Tijd Tijd vs collateralen Conclusie Beeldvorming: o CT (IV thrombolyse) o MDCTA of MRA (occlusie/klonter) o MDCT-perfusie of MR-perfusie (mismatch) IA mechanische thrombectomie: o hoog technisch succes (mtici 2b-3): 85-90% o complicaties/mortaliteit: vergelijkbaar met IV thrombolyse o goede klinische uitkomst (90d mrs 0-2): % Conclusie 9