INTRACRANIËLE HYPERDENSITEITEN NA INTRA-ARTERIËLE THERAPIE BIJ ACUUT ISCHEMISCH CVA

Transcriptie

1 Academiejaar INTRACRANIËLE HYPERDENSITEITEN NA INTRA-ARTERIËLE THERAPIE BIJ ACUUT ISCHEMISCH CVA Bart LUTIN Promotor: Prof. dr. L. Defreyne Co-promotor: Dr. S. Dekeyzer Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde röntgendiagnose

2

3 Academiejaar INTRACRANIËLE HYPERDENSITEITEN NA INTRA-ARTERIËLE THERAPIE BIJ ACUUT ISCHEMISCH CVA Bart LUTIN Promotor: Prof. dr. L. Defreyne Co-promotor: Dr. S. Dekeyzer Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde röntgendiagnose

4

5 Inhoud 1. Abstract Inleiding Methodologie Patiënten Beeldvorming en analyse Definities Statistische analyse Resultaten Patiënten en klinische status Procedure Radiologische bevindingen Analyse Discussie Prevalentie van PCHD en voorbeschikkende factoren HU-metingen om het onderscheid te maken tussen contrastlekkage en hemorragie? De evolutie van PCHD s en hemorragie De associatie tussen PCHD s en significante bloedingen PCHD s als predictieve factor voor infarct? Kunnen PCHD s voorspeld worden op basis van vroege tekenen van infarcering? Dual-energy CT? Conclusie Referentielijst Bijlagen... 23

6 1. Abstract Inleiding en doelstellingen: Intracraniële hyperdensiteiten (PCHD) zijn frequent op controle CT na intra-arteriële behandeling voor een acuut ischemisch CVA. De exacte betekenis van deze hyperdensiteiten is nog onduidelijk. In de weinige studies die hierover zijn gevoerd wordt onder meer op deze vraag een antwoord gezocht. Aangezien er grote verschillen zijn tussen deze studies, zowel in methodologie als in resultaten, hebben we dit in een eigen studie nagegaan. Ook wordt de evolutie van PCHD s bij controlebeeldvorming besproken. Er wordt ook nagegaan of deze hyperdensiteiten kunnen voorspeld worden op basis van vroege tekenen van infarcering voor de procedure en wat de relatie is tussen deze hyperdensiteiten en het uiteindelijke infarctgebied. Methodologie: Er werd een retrospectieve analyse uitgevoerd van klinische gegevens en beeldvormingsonderzoeken van patiënten die tussen 1/1/2010 en 31/07/2014 in het UZ Gent werden opgenomen en intra-arteriële therapie hebben ondergaan voor een acuut ischemisch CVA in het anterieure bevloeiingsgebied. Enkel de patiënten waarbij er een controle CT binnen het uur na recanalisatie, een controle CT binnen de 3 dagen en een MR binnen de 10 dagen na therapie werden uitgevoerd, werden geïncludeerd. Uit een totaal van 100 patiënten voldeden 23 patiënten aan alle criteria. Hyperdense zones of gebieden van infarcering werden geëvalueerd met het ASPECTS systeem. Hemorragie werd ingedeeld volgens de ECASS-2 classificatie. Resultaten: Na intra-arteriële recanalisatie werden er bij 91% van de patiënten PCHD s aangetoond. Door analyse van deze hyperdensiteiten en hun evolutie kunnen we besluiten dat metingen in Hounsfield Units (HU) in deze PCHD s op de eerste CT na de procedure geen aanvaardbare limiet tonen om hemorragie te bevestigen. Wel is er aangetoond dat bij HU < 50 hemorragie met zekerheid kan worden uitgesloten. Als PCHD s verdwijnen bij follow-up is er in de meerderheid van de gevallen geen hemorragie. Soms is er een HI1/2, maar nooit een parenchymateuze bloeding. Bij persisterende PCHD s is er altijd hemorragie. Volumeafname van de PCHD is daarbij geassocieerd met HI1/2, een stabiel volume met HI2 en volumetoename met PH1. Hoewel er een statistisch significante correlatie bestaat tussen vroege tekenen van infarcering en PCHD s is de klinische bruikbaarheid beperkt. Conclusie: PCHD s zijn frequent na intra-arteriële recanalisatie bij een acuut ischemisch CVA. De enige voorbeschikkende factor hiervoor zijn vroege tekenen van infarct. Er is geen aanvaardbare limiet bij HU-metingen om hemorragie aan te tonen, wel om uit te sluiten. Op basis van de evolutie van deze PCHD s kan de aanwezigheid en graad van hemorragie worden ingeschat. PCHD s voorspellen het minimale infarctgebied. 1

7 2. Inleiding Een acuut ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en invaliditeit, met een niet te onderschatten impact op sociaal en economisch vlak. Intraveneuze thrombolyse is al vele jaren de standaardbehandeling voor patiënten met een acuut ischemisch CVA die zich presenteren binnen de 4,5h na de start van de symptomen (Eissa et al., 2012). Intraveneuze thrombolyse is echter weinig effectief bij een proximale occlusie in de grote arteriën aan de hersenbasis, wat meer dan een derde uitmaakt van de CVA s in de anterieure hersencirculatie. Zo wordt een vroege rekanalisatie slechts gezien in één derde van de carotis-t-occlusies (Berkhemer et al., 2015). Endovasculaire recanalisatie is bij patiënten met proximale occlusies een alternatieve of aanvullende interventionele behandeling die toegepast kan worden bij het falen van de intraveneuze thrombolyse, bij patiënten met contra-indicaties voor intraveneuze thrombolyse of bij patiënten die zich presenteren buiten het tijdsvenster van 4,5h. De voorbije decennia heeft zich een spectaculaire evolutie voltrokken binnen de interventionele radiologie met betrekking tot de behandeling van een ischemisch CVA, gaande van intra-arteriële thrombolyse tot de op dit moment vaak gebruikte stent-geassisteerde mechanische thrombectomietechnieken (Ciccone et al., 2014). Na jaren van discussie over het nut en de veiligheid van de endovasculaire behandeling van een ischemisch CVA, heeft de MR CLEAN studie (Berkhemer et al., 2015) recent ook aangetoond dat de intra-arteriële behandeling (stent-geassisteerde thrombectomie) van proximale occlusies in de anterieure hersencirculatie een effectieve en veilige techniek is. Daarmee is de discussie zeker nog niet beëindigd, maar verwacht kan worden dat in de toekomst het belang van interventionele CVA-behandeling zal toenemen. Doordat een bloeding de meest gevreesde complicatie is van een intra-arteriële recanalisatie en het risico op een intracraniële bloeding het hoogst is kort na de procedure (Mokin et al., 2012), wordt op het UZ Gent zoals in vele andere centra steeds een controle CT uitgevoerd onmiddellijk na de procedure. Frequent worden hierbij intracraniële hyperdensiteiten vastgesteld, waarvan de betekenis (bloed of contrast) en klinische significantie onduidelijk is. In de literatuur worden deze hyperdensiteiten onder verschillende noemers teruggevonden, zoals postinterventional cerebral hyperdensities (PCHD), hemorrhage-contrast staining areas (HCA), parenchymal hyperdensities, high-density lesions, hyperattenuating lesions, contrast extravasation and contrast enhancement. In de rest van deze masterproef zal voor de eenduidigheid de afkorting PCHD gehanteerd worden om deze hyperdensitieten te benoemen. 2

8 Er zijn meerdere doelstellingen in deze masterproef. Door het uitvoeren van een retrospectieve studie willen we (a) de frequentie en het patroon van deze hyperdensiteiten beschrijven en nagaan of er klinische of radiologische zaken zijn die deze voorspellen; (b) nagaan of op de eerste CT na de procedure het onderscheid kan gemaakt worden tussen bloed en contrast met behulp van densiteitsmetingen; (c) de evolutie van deze hyperdensiteiten op CT beschrijven en nagaan of bij follow-up het onderscheid kan gemaakt worden tussen bloed en contrast; (d) nagaan of er een verband bestaat tussen de aanwezigheid van hyperdensiteiten en het optreden van een klinisch significante bloeding (PH2); (e) controleren of er een correlatie bestaat tussen hypodensiteiten op CT of zones van diffusierestrictie op MR voor de procedure en het optreden van PCHD s na de procedure en (f) onderzoeken of de aanwezigheid van PCHD s op CT een infarctgebied op MR kan voorspellen. 3. Methodologie 3.1. Patiënten Voor deze studie kwamen alle patiënten van het UZ Gent in aanmerking die tussen 1/01/2010 en 01/07/2014 een intra-arteriële behandeling hebben ondergaan voor een acuut ischemisch CVA door een proximale occlusie in de anterieure hersencirculatie. Hieruit werden vervolgens die patiënten geselecteerd die (a) een eerste controle CT kregen binnen het uur na het einde van de procedure, (b) een tweede controle CT kregen binnen de 3 dagen na de procedure, en (c) een MR-scan ondergingen binnen de 10 dagen. Zo hielden we uit een totaal van 100 CVApatiënten die behandeld werden met mechanische thrombectomie of in een kleine minderheid met behulp van intra-arteriële thrombolyse, uiteindelijk nog 23 patiënten over. Retrospectief werden de klinische gegevens en beeldvormingsonderzoeken van deze patiënten bestudeerd Beeldvorming en analyse De eerste controle CT onmiddellijk na de procedure kregen de patiënten met één van volgende toestellen: een flat-panel CT in de angiografiezaal (Dyna CT, Siemens Healthcare), een 32-slice CT-scanner (Aquillion 32, Toshiba) of een 256-slice dual source CT-scanner (Somatom Definition Flash, Siemens Healthcare). Voor de tweede controle CT werd bij alle patiënten de 32-slice CT-scanner gebruikt. De MR-scans werden uitgevoerd op een 1,5T (Avanto, Siemens Healthcare) of een 3T-systeem (Magnetom Trio, Siemens Healtcare). De onderzoeken werden geëvalueerd op het picture archiving and communication system (AGFA Impax, versie ). Hyperdensiteiten en zones van infarcering werden gekwantificeerd met behulp van het ASPECTS systeem, waarbij het arteria cerebri media 3

9 gebied wordt onderverdeeld in 10 zones (bijlage 1). In de hyperdensiteiten werden de minimum en maximum Hounsfield Units (HU) bepaald op basis van regions of interest (ROI) metingen Definities In de literatuur worden vaak verschillende benamingen gebruikt met wisselende interpretatie voor begrippen die ook in dit onderzoek voorkomen. Daarom geven we hieronder toelichting bij de door ons gekozen termen en interpretaties. Postinterventionele cerebale hyperdensiteit (PCHD): Wij nemen de definitie over zoals gedefinieerd door Nikoubashman et al. (2014). Zij beschouwen een PCHD als een duidelijk te onderscheiden hyperdense zone in het parenchym, met een oppervlakte van ten minste 0,1cm², gediagnosticeerd binnen het uur na de recanalisatie. Deze zone respecteert de grijswitte stofgrenzen en heeft geen massa-effect. Hierbij moet de densiteit met minstens 5HU verhoogd zijn in vergelijking met de normale contralaterale zijde. Verdwijnende PCHD: Een hyperdensiteit die evolueert tot een iso- of hypodensiteit in vergelijking met de normale contralaterale hemisfeer op de tweede postinterventionele CTscan (bijlage 2). Persisterende PCHD: Een hyperdensiteit die nog steeds zichtbaar is op de tweede postinterventionele CT en waarbij deze nog voldoet aan de criteria van een PCHD zoals hierboven gedefinieerd (bijlage 2). Infarct: Op de CT voor de recanalisatie werd een zone als geinfarceerd beschouwd wanneer deze reeds hypodens was in vergelijking met de contralaterale hemisfeer en/of het onderscheid tussen grijs-witte stof niet meer zichtbaar was. Wanneer er een MR voor de procedure beschikbaar was, werd een zone als geïnfarceerd beschouwd indien deze hyperintens was op de diffusiegewogen opnames (DWI), hypo-intens op de ADC-mappen, en daarbij geen discrepantie bestond tussen de FLAIR en DWI-beelden. Hemorragie of bloeding: De aanwezigheid van hemorragie werd geëvalueerd op de controle MR, waarbij we ons baseerden op de signaalkarakteristieken op T1- en T2-gewogen beelden om de aanwezigheid van een bloeding te beoordelen. In de vroeg subacute fase is bloed namelijk hyperintens op T1- en hypointens op T2-gewogen beelden. Indien een bloeding gezien werd, werd deze vervolgens geclassificeerd volgens de European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS-2; bijlage 3). In deze studie maakt men op basis van de af- of 4

10 aanwezigheid van massa-effect een onderscheid tussen een hemorragische transformatie en een parenchymbloeding en deze beide subgroepen worden op hun beurt onderverdeeld in een type 1 en een type 2 op basis van hun grootte. Hemorragisch infarct (HI): Een puntvormige bloeding zonder massa-effect waarbij de grijs-witte stofgrenzen worden gerespecteerd. Dit wordt nog verder onderverdeeld in HI type 1 (kleine petechiën) en HI type 2 (meer samenvloeiende petechiën). Parenchymateuze hemorragie (PH): Een bloeding in het hersenparenchym met massaeffect. Dit wordt verder onderverdeeld in PH1 (minder dan 30% van het infarctgebied met mild massa-effect) en PH2 (meer dan 30% van het infarctgebied met significant massa-effect). Hoewel dit een radiologische classificatie is, heeft ze ook een klinisch correlaat. In de praktijk komt een PH1 meestal en een PH2 steeds overeen met een symptomatische bloeding, waarbij een symptomatische bloeding gedefinieerd wordt als een bloeding die geassocieerd is met achteruitgang van de neurologische status (> 4 punten op de NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale). Van de beide types parenchymbloedingen is evenwel enkel de PH2 geassocieerd met een slechtere prognose op de lange termijn. Hemorragische transformatie daarentegen heeft geen impact op de prognose, noch op de korte, noch op de lange termijn (Berger et al., 2001) Statistische analyse De statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS software, versie 22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Sensitiviteit, specificiteit, positieve predictieve waarde (PPV) en negatieve predictieve waarde (NPV) werden berekend voor (a) PCHD met een HU>90 en hemorragie; (b) PCHD met een HU<50 en de afwezigheid van hemorragie; (c) PCHD s en infarctzones; (d) de evolutie van PCHD s en bloeding en (e) vroege tekenen van infarcering op CT en PCHD s. Om de statistische significantie voor deze correlaties na te gaan werd de analyse met één variabele tegelijk (Mann-Whitney U-test) gebruikt voor de continue variabelen en de Chi²-test voor de categorische variabelen. Een p-waarde minder dan 0,05 werd statistisch significant beschouwd. 5

11 4. Resultaten 4.1. Patiënten en klinische status Er werden in totaal 23 patiënten in onze studie geïncludeerd (7 mannen, 16 vrouwen). De mediane leeftijd was 59 jaar (spreiding jaar). Alle patiënten hadden een CVA in het anterieure bevloeiingsgebied van de hersenen. 4 patiënten (17%) hadden een occlusie van de distale arteria carotis interna bifurcatie (zogenoemde carotis-t-occlusies) en 19 patiënten (83%) hadden een proximale arteria cerebri media occlusie. De initiële mediane NIHSS score (beschikbaar bij 21 patiënten) was 15. De mediane mrs (Modified Rankin Scale) bij ontslag (beschikbaar bij 16 patiënten) was 3 en de mediane mrs na 3 maanden (beschikbaar bij 20 patiënten) was Procedure Bij 2 patiënten was het gemiddelde tijdsinterval tussen het optreden van symptomen en de endovasculaire behandeling onduidelijk (wake-up strokes of patiënten gevonden in onduidelijke omstandigheden). Bij de andere 21 patiënten bedroeg het tijdsinterval gemiddeld 4h02 ± 1h13h. Binnen het uur na de procedure werd bij elke patiënt een CT-scan verricht. Het mediane tijdsinterval tussen het einde van de procedure en deze eerste controle CT bedroeg 16 minuten. Bij 3 patiënten werd een flat-panel CT uitgevoerd in de angiografiezaal. 14 patiënten kregen een conventionele spiraal-ct en 5 patiënten een dual-energy-ct. Eén patiënt kreeg zowel een flat-panel CT als een spiraal-ct. Nadien werd er een 2 de controle CT uitgevoerd binnen de 3 dagen na de procedure met een mediaan tijdsinterval van 22h. Ten slotte ondergingen alle patiënten ook een MR-scan binnen de 10 dagen na de procedure met een mediaan tijdsinterval van 4 dagen Radiologische bevindingen CT of MR voor de procedure: infarctzones Bij 20 patiënten was er voor de procedure een CT-scan van de hersenen beschikbaar, bij 2 patiënten zowel een CT- als een MR-scan en bij 1 patiënt enkel een MR-scan. Deze werden geëvalueerd op de aanwezigheid van infarct. Hierbij werd het ASPECTS systeem gebruikt om de infarctzones te lokaliseren. Bij de 20 patiënten waarbij er enkel een CTonderzoek werd verricht, werden in totaal 39 ASPECTS zones beschouwd als geïnfarceerd. Bij de 2 patiënten die zowel een CT- als een MR-onderzoek ondergingen werden er 6 ASPECTS gebieden als geïnfarceerd beschouwd. Bij de ene patiënt waarbij enkel een MR-onderzoek werd verricht waren er in totaal 5 ASPECTS zones van infarcering. Globaal werden 50 ASPECTS zones (op een totaal van 230 ASPECTS zones, 6

12 23 patiënten met elk 10 ASPECTS zones) beschouwd als reeds geïnfarceerd voorafgaand aan de behandeling Eerste CT na de procedure: PCHD Op de eerste CT-scan na de procedure werden bij 21 van de 23 patiënten hyperdensiteiten gezien (91%). Deze PCHD s waren aanwezig in 53 ASPECTS zones. De meeste PCHD s bevinden zich in het lenticulostriatale gebied (31/53; 58,5%). Hiervan situeren zich 14 PCHD s in de nucleus caudatus en 17 in de nucleus lentiformis. In de cortex waren er 22 PCHD s (22/53; 41,5%), meer specifiek in M1 (4), M2 (4), M3 (2), M4 (3), M5 (3), M6 (2) en I (4). De distributie van PCHD s kan onderverdeeld worden in 3 patronen: ofwel PCHD s alleen in het lenticulostriatale gebied (C, L, IC), ofwel PCHD s beperkt tot de cortex (I, M1-M6), ofwel een gecombineerd patroon met zowel PCHD s in de basale ganglia als in de cortex. Het basale ganglia patroon werd meest frequent gezien, namelijk bij 10 van de 21 patiënten (48%). In 19% (4 van de 21 patiënten) werd het corticale of gyriforme patroon gezien en in 33% (7 van de 21 patiënten) het gecombineerde patroon. Met uitzondering van 2 patiënten (met in totaal 2 ASPECTS hyperdens), waarbij alleen een Dyna-CT werd verricht en densiteitsmetingen dus niet betrouwbaar zijn, werd van elke PCHD de densiteit gemeten. Er werden dus in totaal 51 metingen uitgevoerd. De mediaanwaarde van de maximale HU-metingen was 65, het gemiddelde 69,9+ 22,6. De spreidingsbreedte was HU Tweede CT na de procedure: evolutie van de PCHD s Om de PCHD s op te volgen werd er bij iedereen een controle CT gemaakt binnen de 3 dagen. Er waren 2 mogelijke evoluties: ofwel waren de PCHD s nog aanwezig (persisterende PCHD) ofwel volledig verdwenen (verdwijnende PCHD). Persisterende hyperdensiteiten werden aangetoond bij 13 patiënten (13/21; 62%), in een totaal van 15 ASPECTS gebieden (15/53; 28%). In 38 ASPECTS gebieden waren de PCHD s verdwenen (38/53; 72%). Persisterende PCHD: Alle persisterende hyperdensiteiten zijn bij controle CT significant afgenomen in densiteit (gemiddelde afname van 41,5HU+29; mediaanwaarde van 39,5HU). Er was geen enkele persisterende PCHD die in densiteit was toegenomen. De meeste persisterende PCHD s zijn te situeren in het lenticulostriatale gebied (13/15; 87%). Slechts 2 persisterende PCHD s bevinden zich corticaal (2/15; 13%). 7

13 Volumeveranderingen van de PCHD s werden de visu beoordeeld. 8 PCHD s waren afgenomen in volume (8/15; 53%), 5 waren onveranderd (5/15; 33%) en 2 in volume toegenomen (2/15; 13%). Verdwijnende PCHD: Alle verdwijnende PCHD s werden op de controle CT hypodens in vergelijking met de contralaterale hemisfeer. Bij 2 patiënten waren er 2 PCHD s die hypodens werden, maar waarbij er centraal toch punctiforme tot lineaire isodense zones waren. Hoewel dit niet aan de criteria van een PCHD voldoet, is dit toch verdacht voor een discrete hemorragie (HI1). 2 patiënten hadden geen PCHD s op de CT onmiddellijk na de procedure. Van deze 2 patiënten zonder PCHD s werd er bij 1 patiënt een kleine hyperdensiteit (30HU) in de rechter nucleus lentiformis gezien op de 2 de CT na de procedure, die niet aantoonbaar was op de Dyna-CT onmiddellijk na de procedure. Hoewel ook hier strikt genomen niet voldaan is aan onze definitie is dit toch verdacht voor een klein hemorragisch infarct. Een mogelijke verklaring voor het aanvankelijk niet zichtbaar zijn van dit letsel kan worden toegeschreven aan ofwel het lagere contrast van de Dyna-CT in vergelijking met een conventioneel helicoïdaal CT-onderzoek, ofwel het later optreden van dit letsel MRI: hemorragie en infarct Bij alle patiënten werd er binnen de 10 dagen na de procedure een controle MR uitgevoerd. De MR-beelden werden gebruikt om de graad van hemorragie en de uitgebreidheid van het infarct te beoordelen. We beschikten over gradiënt-echo T2*-gewogen beelden in 5 patiënten. Bij de overige 18 patiënten werd de aanwezigheid van bloed geëvalueerd door een combinatie van T1- en T2-signaalkarakteristieken te gebruiken, rekeninghoudend met de tijdspanne na de procedure. Om de uiteindelijke infarctzone te objectiveren werden de diffusiegewogen beelden gebruikt, waarover we bij alle patiënten beschikten. Bij 15 van de 23 patiënten (65%) werden er tekenen van bloeding aangetoond op het MRonderzoek, in totaal in 19 ASPECTS zones. In de patiëntengroep met bloeding op MR trad deze bloeding steeds op in een gebied dat hyperdens was op de controle CT onmiddellijk na de procedure. Dit betekent dat er uiteindelijk een zekere graad van bloeding aanwezig was of zich ontwikkeld had in 36% (19/53) van de initieel hyperdense ASPECTS gebieden. Hemorragisch infarct type 1 werd gezien bij 3 patiënten, hemorragisch infarct type 2 bij 10 patiënten en een parenchymbloeding type 1 bij 2 patiënten. Er was geen parenchymbloeding type 2. 8

14 Bij alle patiënten was er op MR cytotoxisch oedeem zichtbaar in een totaal van 103 ASPECTS gebieden. Aangezien de aanwezigheid van bloed de evaluatie van de diffusiegewogen opnames kan verstoren, werden deze ASPECTS zones niet in de analyse geïncludeerd. Bij 1 patiënt was er ook cytotoxisch oedeem in het ipsilaterale ACA-gebied. Cytotoxisch oedeem was aanwezig in alle ASPECTS zones met PCHD's op het eerste CTonderzoek na de procedure. Bij alle patiënten was het finale infarctgebied op MR groter dan de aanvankelijk hyperdense zone Analyse Eerste CT na de procedure versus MRI Er werd een vergelijking gemaakt tussen de eerste CT na de procedure en de MR. Hierop werd nagegaan of densiteitsmetingen op de eerste CT een voorspellende waarde hebben voor hemorragie op MR. Vervolgens werd bestudeerd of PCHD s op de eerste CT de uiteindelijke infarctzones op MR-beelden kunnen voorspellen PCHD densiteit en hemorragie De maximale Hounsfield Units in de PCHD s op de eerste CT na de procedure werden vergeleken tussen patiënten met en zonder hemorragie op MR. In de patiëntengroep zonder bloeding op MR bedraagt de mediane waarde van de maximale Hounsfield Units in de PCHD s met een spreidingsbreedte van In de groep met bloeding op MR is de mediaan en de spreidingsbreedte Met een p-waarde kleiner dan 0,05 (Mann-Whitney U-test) is dit verschil statistisch significant. Als we kijken naar de spreidingsbreedte van de densiteiten voor beide groepen is er wel een grote overlap (figuur 1). Ondanks deze overlap blijkt de HU-waarde hemorragie toch op statistisch significante wijze te voorspellen (AUC: 0.851; CI: ; p<0,05). Nadien gingen we na voor welke HU-waarde de sensitiviteit en specificiteit nog aanvaardbaar is om hemorragie te bevestigen of uit te sluiten. 9

15 HU Fig. 1: Boxplot voorstelling van de densiteiten voor de patiëntengroep zonder en met bloeding op MR. Er is een belangrijke overlap in densiteiten tussen beide groepen. Voor de aanwezigheid van hemorragie op MR bij HU-waarden > 90 bedraagt de sensitiviteit 50%, specificiteit 97%, PPV 90% en NPV 78%. Hogere HU-waarden leiden tot een toename in specificiteit ten koste van de sensitiviteit. Ook werden deze parameters berekend voor HU-waarden < 50 HU en de afwezigheid van bloed op MR. Hiervoor bedroeg de sensitiviteit 27%, de specificiteit 100%, de PPV 100% en de NPV 43% (figuur 2). # patiënten Hemorragie op MR Geen hemorragie op MR Reeks2 Reeks HU Fig 2: Grafische voorstelling van het aantal patiënten met en zonder hemorragie ten opzichte van de densiteiten (per 10 HU). 10

16 PCHD s en infarct Definitieve infarctzones op MR werden vervolgens gecorreleerd met de aanwezigheid van PCHD's op de eerste controle CT. De aanwezigheid van bloed kan een correcte evaluatie van diffusiegewogen beelden verstoren. Daarom namen we zones met bloed (in totaal 19 ASPECTS gebieden) niet op in de verdere analyse. Het verband tussen PCHD s op de eerste CT na de procedure enerzijds en definitieve infarcering op MR anderzijds bekeken we dus in een totaal van 211 ASPECTS gebieden (230 ASPECTS gebieden in totaal 19 ASPECTS gebieden met hemorragie). In 103 ASPECTS zones was er een infarct aanwezig. 33 van deze zones waren hyperdens op de eerste CT na de procedure. PCHD's waren steeds aanwezig in zones die op MR geïnfarceerd bleken. PCHD s voorspellen dus definitieve infarcering met een sensitiviteit van 32%, specificiteit van 100%, PPV van 100% en een NPV van 58%. Er was een statistisch significante correlatie tussen PCHD s op de eerste postinterventionele CT en zones van diffusierestrictie op MR (p<0,05; Chi²-test) Tweede CT na de procedure versus MR Om na te gaan of de evolutie van PCHD s op 2 de CT na de procedure bruikbaar is om het onderscheid te maken tussen hemorragische en niet-hemorragische letsels, vergeleken we de 2 de CT na de interventie met het MR-onderzoek (tabel 1). Bij 13 patiënten waren er persisterende PCHD s, verspreid over 15 ASPECTS gebieden. Hemorragie was aanwezig op MR bij 15 patiënten, over 19 ASPECTS zones. ASPECTS GEEN HI/PH HI1 HI2 PH1 PH2 TOTAAL VERDWIJNENDE PCHD PERSISTERENDE PCHD Volumeafname Stabiel Volume Volumetoename Tabel 1: Evolutie van PCHD s in aantal betrokken ASPECTS gebieden en gecorreleerd met de graad van hemorragie, aangetoond op follow-up MR. Geen hemorragisch infarct: Bij 8 patiënten was er geen hemorragisch infarct. Bij 2 van deze patiënten waren er geen PCHD s op de eerste CT na de procedure. Bij 6 patiënten waren er wel PCHD s op de onmiddellijke postinterventionele CT. Deze PCHD s waren volledig verdwenen op de 2 de CT na de procedure (verdwijnende PCHD s). (bijlage 4) 11

17 Hemorragisch infarct type 1: Op MR waren er 3 patiënten met een HI1 in een totaal van 4 ASPECTS zones. 3 van deze ASPECTS zones correleerden met verdwijnende PCHD's op de 2 de controle CT. 1 ASPECTS gebied was nog steeds hyperdens op de 2 de CT na de procedure, maar was afgenomen in densiteit en volume (persisterende PCHD met volumeafname). (bijlage 4) Hemorragisch infarct type 2: Er waren 10 patiënten met een HI2 op MR in een totaal van 13 ASPECTS zones. Alle 13 zones waren hyperdens op de eerste CT na de procedure (PCHD). Op de 2 de CT na de procedure was er 1 PCHD verdwenen; de overige 12 waren nog steeds hyperdens (persisterende PCHD). Van deze persisterende PCHD s waren er 7 afgenomen in volume en 5 onveranderd in vergelijking met de 1 ste CT na de procedure. (bijlage 4) Parenchymateuze hemorragie type 1: Er waren 2 patiënten met een PH1 op MR in een totaal van 2 ASPECTS zones. Beide ASPECTS gebieden waren hyperdens op de 1 ste postinterventionele CT en waren persisterend hyperdens op de 2 de CT na de procedure. In vergelijking met de 1 ste CT na de procedure was er een afname in densiteit, maar een toename in volume waarbij de grenzen van de grijs-witte stof niet langer gerespecteerd werden. (bijlage 4) Samenvattend voorspelden verdwijnende PCHD s de afwezigheid van bloed in de meerderheid van de gevallen (34/38) met een sensitiviteit van 100%, specificiteit van 79%, PPV van 89% en een NPV van 100%. 3 verdwijnende PCHD s waren HI1 op MR (3/38) en 1 verdwijnende PCHD was een HI2 (1/38). Bij persisterende PCHD s was er altijd een vorm van bloeding aanwezig. Bij volumeafname van de PCHD s hadden we ofwel te maken met een HI1 (1/8) of een HI2 (7/8). Een onveranderd PCHD-volume voorspelde een HI2 (5/5) en een volumetoename een PH1 (2/2). Persisterende PCHD s hebben een sensitiviteit van 79%, specificiteit van 100%, PPV van 100% en een NPV van 89% voor hemorragie. De correlatie tussen de evolutie van de PCHD s op de 2 de CT na de procedure en bloeding op MR was statistisch significant (p<0,05; Chi²-test) CT voor de procedure versus 1 ste CT na de procedure Kunnen vroege tekenen van infarcering op CT voor de interventie het optreden van hyperdensiteiten op de eerste CT na de procedure voorspellen? Een blanco CT was 12

18 beschikbaar bij 22 van de 23 patiënten. Eén patiënt werd getransfereerd uit een ander ziekenhuis, waarbij er geen CT voor de procedure beschikbaar was op ons PACS. In 42 ASPECTS gebieden (op een totaal van 220 ASPECTS zones) werden er vroege tekenen van infarct vastgesteld. De andere 178 ASPECTS gebieden waren normaal. Op de CT onmiddellijk na de procedure waren er hyperdensiteiten in 50 van de 220 ASPECTS zones (tabel 2). Vroege tekenen van infarcering Geen vroege tekenen van infarcering PCHD GEEN PCHD TOTAAL TOTAAL Tabel 2: Correlatie tussen vroege tekenen van infarcering en PCHD s, uitgedrukt in aantal ASPECTS gebieden. 24 hyperdense ASPECTS zones op de eerste postinterventionele CT traden op in zones die hypodens waren voorafgaand aan de procedure. Dit betekent dat er 24 van de initieel 42 hypodense zones (57%) hyperdens werden na de procedure. De overige 26 hyperdensiteiten bevonden zich in normaal hersenparenchym voor de interventie (26/178; 15%). Vroege tekenen van infarcering op de CT voor de procedure waren een voorspellende factor voor hyperdensiteiten op de eerste CT na de procedure met een sensitiviteit van 48%, specificiteit van 89%, PPV van 57% en een NPV van 85%. Er was een statistische significantie tussen vroege tekenen van infarcering op de CT voor de procedure en PCHD op de postinterventionele CT (p<0,05; Chi²-test) Dual-energy CT Bij 5 patiënten vond een dual-energy CT (DE-CT) plaats onmiddellijk na de recanalisatie. Hierbij werd er gelijktijdig gescand met 80kV en 140kV, waaruit een mixed reeks werd berekend. Een virtuele blanco reeks (Virtual non-contrast; VNC) en een joodmapping (Iodine overlay maps, IOM) werden op basis van een vast algoritme berekend. De mixed beelden, vergelijkbaar met de beelden van een standaard CT-onderzoek, en de bevindingen van het DE-CT onderzoek beoordeelden we en vergeleken we met de follow-up CT en MR. 13

19 DE-CT Follow-up CT Follow-up MR Patiënt Mixed VNC IOM Verdwijnend Persisterend Hemorragie Graad HI HI HI TOTAAL Tabel 3: De evolutie van PCHD s bij 5 patiënten waarbij een dual-energy CT werd verricht onmiddellijk na de procedure. In de mixed reeks waren er in totaal 14 ASPECTS zones hyperdens. Al deze PCHD s waren afwezig op de VNC-reeks en aanwezig op de joodmappen. Deze konden we dus beschouwen als contrastlekkage. Op de 2 de CT na de procedure waren er 11 verdwijnende PCHD s en 3 persisterende PCHD s. Op MR werden er bloedingsrestanten aangetoond in 4 ASPECTS gebieden (overeenkomend met 3 persisterende en 1 verdwijnende PCHD op de 2 de CT). Er was maximaal een HI2 (tabel 3). 14

20 5. Discussie 5.1. Prevalentie van PCHD en voorbeschikkende factoren In deze studie waren er PCHD s bij 91% van de patiënten (21/23). Dit is de hoogst gerapporteerde prevalentie tot dusver. In de literatuur zijn er grote verschillen in prevalentie, variërend tussen 31 en 86% (tabel 4). Een eenduidige verklaring hiervoor ontbreekt. AUTEURS JAAR PATIËN TEN INTRA-ARTERIËLE RECANALISATIE METHODE CT TIMING PCHD FREQ Nakano et al Intra-arteriële thrombolyse, PTA Onmiddellijk na de therapie 37/77 48% of beide Yoon et al Intra-arterële thrombolyse Onmiddellijk na de therapie 21/62 34% Jang et al Intra-arteriële thrombolyse Onmiddellijk na de therapie 31/94 33% Ghobrial et al Intra-arteriële thrombolyse Onmiddellijk na de therapie 18/22 82% Kim et al Intra-arteriële thrombolyse, Onmiddellijk na de therapie (mediaan 15 min) 29/68 43% mechanische thrombectomie, PTA en/of stenting Parilla et al Mechanische thrombectomie Binnen de 24h na therapie 15/48 31% Roucheaud et al Mechanische thrombectomie Onmiddellijk na de therapie 38/63 60% Tijssen et al Mechanische thrombectomie Onmiddellijk na de therapie 19/22 86% Lummel et al Mechanische thrombectomie Onmiddellijk na de therapie 45/10 84% 1 Nikoubashman Mechanische thrombectomie Onmiddellijk na de therapie (< 4.5h) 62/10 61% et al. 2 Payabvash et al Intra-arteriële thrombolyse, Onmiddellijk na de therapie (niet 74/13 55% mechanische thrombectomie of beide gespecifieerd) 5 Morhard et al Mechanische thrombectomie Onmiddellijk na de therapie (< 30 min) 48/60 80% Tabel 4: Literatuuroverzicht Tijdsinterval tussen het einde van de procedure en het CT-onderzoek: De bijzonder hoge prevalentie van PCHD's in onze studie hebben wij in eerste instantie toegeschreven aan het bijzonder korte tijdsinterval tussen het einde van de recanalisatie en de 1 ste controle CT. We gingen ervan uit dat hoe langer het tijdsinterval is tussen het einde van de procedure en de controle CT, hoe groter de kans is dat eventueel in het hersenparenchym gelekt contrast intussen opnieuw geresorbeerd is. Een analyse van de literatuur kon deze hypothese echter niet ondersteunen. Zo rapporteerden Kim et al. (2012) een tijdsinterval met een mediaan van 15 minuten voor patiënten met PCHD s en 15,2 minuten voor patiënten zonder PCHD s. Ondanks dit korte tijdsinterval kwamen PCHD s in hun onderzoek maar in 43% van de patiënten voor. In een andere studie, uitgevoerd door Roucheaud et al. (2013), werd een flat-panel CT gebruikt in de angiografiezaal, waardoor het tijdsinterval minimaal is gezien de patiënt na de procedure niet dient verplaast te worden naar de CT-scanner. Hierbij werden PCHD's gezien in 60% van de patiënten, wat nog steeds significant minder is dan de 91% in onze studie. 15

21 Intra-arteriële thrombolyse versus mechanische thrombectomie: Bij de oudste studies, op basis van intra-arteriële thrombolyse, werden duidelijk minder PCHD s geobserveerd in vergelijking met recentere studies waarin mechanische recanalisatietechnieken gebruikt werden. Op basis hiervan zouden we kunnen concluderen dat de manier van recanalisatie ook een rol speelt bij het optreden van PCHD s. In de studie van Kim et al. (2012) en Payabvash et al. (2014) werden zowel intra-arteriële thrombolyse als mechanische thrombectomie of een combinatie van beide gebruikt. De auteurs konden echter geen significante correlatie aantonen tussen de gebruikte recanalisatietechniek en de aan- of afwezigheid van PCHD s. Ook in een kleine studie van 22 patiënten, behandeld met intraarteriële thrombolyse, troffen Ghobrial et al. (2012) PCHD s aan bij 82% van de patiënten. Dit is veel, zeker in vergelijking met de gerapporteerde lagere prevalenties (33-48%) in de vroegere studies door middel van intra-arteriële thrombolyse (Nakano et al., 2001; Yoon et al., 2004; Jang et al., 2006). Andere klinische en therapeutische factoren: Verschillende andere klinische en therapeutische factoren -zoals leeftijd, geslacht, bloeddruk, diabetes, voorkamerfibrillatie, NIHSS bij opname, tijd tot recanalisatie, anti-stollingstherapie, voorafgaandelijke toediening van intraveneuze thrombolyse, duur van de procedure, aantal pogingen tot recanalisatie, graad van recanalisatie en het totale bij de procedure gebruikte contastvolume- werden door verschillende auteurs vergeleken tussen patiënten met en zonder PCHD s. Lummel et al. (2012) toonden een statistisch significante correlatie aan tussen de NIHSS score bij opname, het gebruikte contrastvolume tijdens de procedure, de duur van de procedure en de aanwezigheid van PCHD s. Dit werd echter niet bevestigd door Parilla et al. (2012) en Nikoubashman et al. (2014). Parilla et al. (2012) konden geen enkel statistisch significant verschil in patiënt- of proceduregebonden factoren aantonen tussen patiënten met en zonder PCHD s. Nikoubashman et al. (2014) toonden een statistisch significante correlatie aan tussen vroege tekenen van infarcering op CT voorafgaand aan de procedure en de aanwezigheid van PCHD s, wat in de lijn ligt van de eerdere bevindingen van Nakano et al. (2001). Conclusie: De frequentie van PCHD s na intra-arteriële recanalisatie varieert van 31% tot 91%. Een eenduidige verklaring voor deze variërende prevalenties tussen de verschillende studies en de hoge prevalentie in onze studie ontbreekt. Dit kan vermoedelijk deels worden toegeschreven aan methodologische verschillen. Enkel vroege tekenen van infarcering op CT voor de 16

22 procedure zijn een bewezen voorbeschikkende factor voor PCHD s. Verder is het zeer waarschijnlijk dat het optreden van PCHD s afhankelijk is van een interactie tussen verschillende factoren, zoals de tijd tot recanalisatie, het tijdsinterval tussen het einde van de procedure en de eerste controle CT, het gebruikte contrastvolume tijdens de procedure en de graad van recanalisatie, zonder dat deze factoren op zichzelf statistisch significant zijn HU-metingen om het onderscheid te maken tussen contrastlekkage en hemorragie? In de patiëntengroep zonder bloeding is de mediaan van de maximale Hounsfield Units in de PCHD s 60, terwijl dat 87.5 is bij de patiënten met bloeding. Dit verschil was statistisch significant. Ondanks een belangrijke overlap in de spreiding van de densiteiten tussen patiënten met en zonder bloeding, was de maximale HU-waarde een statistische significante voorspellende factor voor hemorragie. De statistische significantie van HU-metingen om hemorragie te voorspellen is echter niet bevestigd in grotere studies, zoals de studie van Kim et al. (2012) en Nikoubashman et al. (2014). In de studie van Payabvash et al. (2014) werd een onderscheid gemaakt tussen gemiddelde HU-waarden (gemeten over de volledige PCHD) enerzijds en metingen beperkt tot de meest dense component van de PCHD. Hierbij konden de auteurs een statistisch significant verschil aantonen tussen patiënten met en zonder hemorragie en HU-metingen in de meest dense component van de PCHD, maar niet voor de gemiddelde HU-waarden. Het gebruik van een HU-drempelwaarde om het onderscheid te maken tussen contrastlekkage en hemorragie is al door verschillende auteurs onderzocht. Jang et al. (2006) stelden een waarde van 80HU voor om het onderscheid te maken tussen wat ze noemden soft (<80HU) en metallic (>80HU) densities. Hemorragische infarcering werd meer beschreven in de metallische PCHD s in vergelijking met de soft PCHD s. Enkel bij patiënten met metallische PCHD s traden er significante bloedingen op. Kim et al. (2012) onderzochten eveneens de predictieve waarde van HU-metingen en konden deze resultaten niet bevestigen. Zij rapporteerden een lage voorspellende waarde van een HU>90HU voor hemorragie (sensitiviteit 22% en specificiteit 97%). Ondanks de statistische correlatie tussen HUmetingen en bloeding in onze studie, was de predictieve waarde van HU>90 met een sensitiviteit van 50% en een specificiteit van 97% nauwelijks beter dan de resultaten van Kim et al. (2012). Payabvash et al. (2014) toonden aan dat voor het onderscheid tussen contrastlekkage en hemorragie, bij een gemiddelde waarde van <50HU (van de meest hyperdense component), de specificiteit 100% en de sensitiviteit 56% bedraagt. In onze studie 17

23 was er voor deze drempelwaarde ook een specificiteit van 100%, maar met een nog lagere sensiviteit van 27%. Conclusie: Door HU-metingen (van de meest hyperdense component van de PCHD) kan hemorragie worden uitgesloten met een specificiteit van 100% bij PCHD's met een densiteit kleiner dan of gelijk aan 50 HU. Er is geen aanvaardbare grenswaarde met een voldoende sensitiviteit om bloeding aan te tonen, noch in deze studie, noch in de beschikbare literatuur over dit onderwerp De evolutie van PCHD s en hemorragie Aangezien absolute HU-waarden door de beperkte sensitiviteit niet betrouwbaar genoeg zijn om het onderscheid te maken tussen bloed en contrast, werd er geprobeerd om een uitspraak te doen op basis van de evolutie van de PCHD's op follow-up CT. Daarbij werd er een onderscheid gemaakt tussen verdwijnende en persisterende PCHD s. Persisterende PCHD s werden vervolgens ingedeeld in afgenomen, stabiele en toegenomen PCHD's op basis van een visuele analyse van de evolutie van hun volume. Er was een statistisch significante correlatie tussen de aanwezigheid van persisterende PCHD s op de 2 de CT na de procedure en de aanwezigheid van bloed op MR. Een volumeafname van de persisterende PCHD's was geassocieerd met een HI1 of HI2, stabiele PCHD s waren geassocieerd met een HI2 en in volume toenemende PCHD's met een PH1. Verdwijnende PCHD s daarentegen voorspelden de afwezigheid van bloed in de meerderheid van de gevallen met een specificiteit van 79%. In een minderheid van de verdwijnende PCHD s kon toch hemorragie worden aangetoond op follow-up MR, maar dan betrof het steeds hoogstens een HI1 of HI2. Volledig verdwijnende PCHD s waren nooit geassocieerd met een parenchymateuze hemorragie (PH). Conclusie: De aanwezigheid van persisterende hyperdensiteiten op follow-up CT impliceert steeds een zekere vorm van hemorragie. Dit betekent daarom niet dat alle persisterende PCHD s al hemorragisch waren op het eerste onderzoek na de procedure. Het is goed mogelijk dat hemorragische insijpeling in geïnfarceerd hersenweefsel tussen de beide controle CT's is ontstaan en dat we aanvankelijk puur met contrastlekkage te maken hadden. Zolang de persisterende PCHD's de grijs-witte stof grenzen respecteren en geen massa-effect veroorzaken, hebben we hoogstens te maken met een HI1 of HI2. 18

24 5.4. De associatie tussen PCHD s en significante bloedingen In onze studie was er geen enkele patiënt die in het verloop van de ziekte-episode een significante bloeding ontwikkeld heeft (gedefinieerd als een intracraniële bloeding met massaeffect op beeldvorming (PH2) geassocieerd met een achteruitgang van de neurologische toestand (> 4 punten op NIHSS)). Bijgevolg kunnen wij over de mogelijke associatie tussen PCHD's en significante bloedingen geen uitstpraak doen. In de literatuur wordt deze associatie wisselend beschreven. In 2004 beschreven Yoon et al. een sterke associatie tussen persisterende PCHD s en een klinisch significante bloeding. Persisterende PCHD s waren dus volgens hun onderzoek een ongunstige prognostische factor. In één van de grootste en meest diepgaande studies over PCHD's tot heden, kon deze associatie echter niet bevestigd worden. In een groep van 88 patiënten rapporteerden Nikoubashman et al. (2014) het optreden van significante bloedingen in 4 patiënten. Slechts 1 van deze patiënten had echter PCHD's op zijn controle-ct na de procedure. De 3 overige bloedingen traden op in patiënten zonder PCHD's PCHD s als predictieve factor voor infarct? De correlatie tussen PCHD s op de eerste CT na de procedure en de zones van diffusierestrictie op MR is statistisch significant. PCHD s kunnen zones van infarcering op MR voorspellen met een sensitiviteit van 32%, een specificiteit van 100%, een PPV van 100% en een NPV van 58%. Ghobrial et al. (2011) waren de eersten om in een kleine groep van 18 patiënten aan te tonen dat PCHD s op postinterventionele CT's een indicatie kunnen geven van de minimale infarctgrootte. Deze resultaten werden onder meer bevestigd door Nikoubashman et. al (2014) die een PPV van PCHD s voor infarcering rappporteerden van 94.8%. Conclusie: Er bestaat een significante correlatie bestaat tussen PCHD s en definitieve infarcering. De aanwezigheid van PCHD's op CT onmiddellijk na de procedure geeft een idee over de minimale infarctgrootte Kunnen PCHD s voorspeld worden op basis van vroege tekenen van infarcering? Vroege tekenen van infarcering op CT voorafgaand aan de procedure voorspelden PCHD s op de eerste CT na de procedure met een sensitiviteit van 48%, specificiteit van 89%, PPV van 57% en NPV van 85%. Er was een statistisch significante correlatie tussen vroege infarceringstekenen op CT voor de procedure en PCHD s op de postinterventionele CT 19

25 (P<0.05; Chi²-test). Dit wordt bevestigd door vroegere studies van Nakano et al. (2001) en Nikoubashman et al. (2014) Dual-energy CT? Een dual-energy CT na de procedure werd in onze studie slechts bij een beperkt aantal patiënten uitgevoerd. In de grootste studie tot op heden (Morhard et al., 2014) werden er bij 60 patiënten dual-energy CT s verricht na endovasculaire recanalisatie. Hyperdensiteiten werden daarbij gezien in 48 patiënten. 5 (10.4%) hiervan werden op basis van dual-energy CT geïnterpreteerd als hemorragisch, de overige (43/48; 89.6%) als contrastlekkage door destructie van de bloedhersenbarrière. Deze intiële interpretatie werd bevestigd op follow-up studies. Er waren geen vals positieven of vals negatieven. Hoewel onze eigen ervaringen met DE-CT eerder beperkt zijn, konden wij de waarde van DE-CT ter onderscheiding van bloed of contrast niet bevestigen. In onze studie kon bij geen enkele van onze 5 patiënten bloed worden aangetoond, hoewel er bij 3 van de 5 patiënten uiteindelijk toch een vorm van hemorragische infarcering werd gezien op MR, verspreid over in totaal 4 ASPECTS gebieden. Het eventueel optreden van hemorragische infarcering na de eerste postinterventionele CT kan een verklaring bieden voor onze negatieve resultaten. Een verklaring voor het verschil met de goede resultaten in de literatuur hebben we niet. Conclusie: Er zijn uitstekende resultaten gepubliceerd over het onderscheid tussen hemorragie en contrastlekkage met behulp van dual-energy CT onmiddellijk na de procedure. In een kleine patiëntengroep hebben wij dit echter niet kunnen aantonen. Een verklaring voor deze discrepantie ontbreekt voorlopig. 20

26 6. Conclusie PCHD s worden zeer frequent gezien na een intra-arteriële behandeling voor een acuut ischemisch CVA. Deze studie toont aan dat hemorragie met zekerheid kan worden uitgesloten op de eerste CT na de procedure als de PCHD's een densiteit hebben kleiner dan of gelijk aan 50 HU. Een cut-off waarde om met zekerheid bloed in te sluiten op de eerste CT na de procedure is er niet. Bij controle CT betekent het verdwijnen van de PCHD s de afwezigheid van hemorragie in de meerderheid van de gevallen. Wanneer toch een zekere graad van hemorragie gezien wordt in deze patiënten, betreft het nooit een significante bloeding, maar hoogstens een hemorragische infarcering type 1 of 2. De persisterende aanwezigheid van PCHD s op een controle CT daarentegen impliceert altijd een zekere graad van hemorragie, meestal een hemorragische infarcering type 1 of 2. In onze eigen studie werden geen significante bloedingen gezien en in de literatuur is er ook geen statistisch significante correlatie aangetoond tussen PCHD's onmiddellijk na de procedure en het optreden van significante bloedingen tijdens de ziekte-episode. Er is wel een significante correlatie tussen PCHD s en infarct: in de praktijk kunnen PCHD s gebruikt worden om het minimale infarctgebied te voorspellen. De enige voorbeschikkende factor voor het optreden van PCHD s is de aanwezigheid van vroege tekenen van infarcering voor de procedure. Hoewel er uitstekende resultaten met dual-energy CT zijn gepubliceerd voor de differentiatie tussen hemorragie en contrastlekkage onmiddellijk na recanalisatie, kon dit niet bevestigd worden in deze studie. 21

27 7. Referentielijst EISSA A, KRASS I, BAJOREK BV. Optimizing the management of acute ischaemic stroke: a review of the utilization of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (tpa). Journal of clinical pharmacy and therapeutics. 2012;37(6): BERKHEMER OA, FRANSEN PS, BEUMER D, VAN DEN BERG LA, LINGSMA HF, YOO AJ, ET AL. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;372(1): CICCONE A, DEL ZOPPO GJ. Evolving role of endovascular treatment of acute ischemic stroke. Current neurology and neuroscience reports. 2014;14(1):416. MOKIN M, KAN P, KASS-HOUT T, ABLA AA, DUMONT TM, SNYDER KV, ET AL. Intracerebral hemorrhage secondary to intravenous and endovascular intraarterial revascularization therapies in acute ischemic stroke: an update on risk factors, predictors, and management. Neurosurgical focus. 2012;32(4):E2. BERGER C, FIORELLI M, STEINER T, SCHABITZ WR, BOZZAO L, BLUHMKI E, ET AL. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001;32(6): NAKANO S, ISEDA T, KAWANO H, YONEYAMA T, IKEDA T, WAKISAKA S. Parenchymal hyperdensity on computed tomography after intra-arterial reperfusion therapy for acute middle cerebral artery occlusion: incidence and clinical significance. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001;32(9): YOON W, SEO JJ, KIM JK, CHO KH, PARK JG, KANG HK. Contrast enhancement and contrast extravasation on computed tomography after intra-arterial thrombolysis in patients with acute ischemic stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2004;35(4): JANG YM, LEE DH, KIM HS, RYU CW, LEE JH, CHOI CG, ET AL. The fate of high-density lesions on the non-contrast CT obtained immediately after intra-arterial thrombolysis in ischemic stroke patients. Korean J Radiol. 2006;7(4): GHOBRIAL GM, NAIR AK, DALYAI RT, JABBOUR P, TJOUMAKARIS SI, DUMONT AS, ET AL. Contrast stasis on noncontrast computed tomography as a predictor of stroke postthrombolysis. Neurosurgical focus. 2011;30(6). PARRILLA G, GARCIA-VILLALBA B, ESPINOSA DE RUEDA M, ZAMARRO J, CARRION E, HERNANDEZ-FERNANDEZ F, ET AL. Hemorrhage/contrast staining areas after mechanical intraarterial thrombectomy in acute ischemic stroke: imaging findings and clinical significance. AJNR American journal of neuroradiology. 2012;33(9): ROUCHAUD A, PISTOCCHI S, BLANC R, ENGRAND N, BARTOLINI B, PIOTIN M. Predictive value of flat-panel CT for haemorrhagic transformations in patients with acute stroke treated with thrombectomy. Journal of neurointerventional surgery. 2014;6(2): TIJSSEN MPM, HOFMAN PAM, STADLER AAR, VAN ZWAM W, DE GRAAF R, VAN OOSTENBRUGGE RJ, ET AL. The role of dual energy CT in differentiating between brain haemorrhage and contrast medium after mechanical revascularisation in acute ischaemic stroke. Eur Radiol. 2014;24(4): LUMMEL N, SCHULTE-ALTEDORNEBURG G, BERNAU C, PFEFFERKORN T, PATZIG M, JANSSEN H, ET AL. Hyperattenuated intracerebral lesions after mechanical recanalization in acute stroke. AJNR American journal of neuroradiology. 2014;35(2): NIKOUBASHMAN O, REICH A, GINDULLIS M, FROHNHOFEN K, PJONTEK R, BROCKMANN MA, ET AL. Clinical significance of post-interventional cerebral hyperdensities after endovascular mechanical thrombectomy in acute ischaemic stroke. Neuroradiology. 2014;56(1): PAYABVASH S, QURESHI MH, KHAN SM, KHAN M, MAJIDI S, PAWAR S, ET AL. Differentiating intraparenchymal hemorrhage from contrast extravasation on postprocedural noncontrast CT scan in acute ischemic stroke patients undergoing endovascular treatment. Neuroradiology. 2014;56(9): MORHARD D, ERTL L, GERDSMEIER-PETZ W, ERTL-WAGNER B, SCHULTE-ALTEDORNEBURG G. Dual-energy CT immediately after endovascular stroke intervention: prognostic implications. Cardiovascular and interventional radiology. 2014;37(5): KIM JT, HEO SH, CHO BH, CHOI SM, LEE SH, PARK MS, ET AL. Hyperdensity on non-contrast CT immediately after intra-arterial revascularization. Journal of neurology. 2012;259(5):

28 8. Bijlagen 1. ASPECTS-systeem 2. Illustratie van verdwijnende en persisterende PCHD s 3. ECASS-classificatie 4. Illustratie van de evolutie van PCHD s en graad van hemorragie 23

29 Bijlage 1 ASPECTS systeem De Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) is ontwikkeld om op een betrouwbare en reproduceerbare manier vroege tekenen van infarcering te beoordelen op een CT-scan van de hersenen bij patiënten met een CVA in het anterieure hersenbevloeiingsgebied. Bij dit scoresysteem wordt het arteria cerebri mediagebied (ACM) opgedeeld in 10 zones. C: Nucleus caudatus I: Insula IC: Capsula interna L: Nucleus lentiformis M1 tot en met M3 situeren zich op niveau van de basale ganglia. M4 tot en met M6 situeren zich op niveau van de ventrikels, net craniaal van de basale ganglia. M1: anterieure cortex van het ACM-gebied M2: cortex lateraal van de insula M3: posterieure cortex van het ACM-gebied M4: anterieure cortex van het ACM-gebied net craniaal van M1 M5: laterale ACM-gebied, net craniaal van M2 M6: posterieure cortex van het ACM-gebied, net craniaal van M3 Wij gebruiken dit scoresysteem niet alleen voor de evaluatie van vroege tekenen van infarcering maar ook voor het bepalen van de hyperdensiteiten na de procedure (PCHD). 24

30 Bijlage 2 Illustratie van verdwijnende en persisterende PCHD s VERDWIJNENDE PCHD s CT ONMIDDELLIJK NA DE PROCEDURE CONTROLE CT NA 24 UUR 25

31 Bijlage 2 Illustratie van verdwijnende en persisterende PCHD s PERSISTERENDE PCHD s CT ONMIDDELLIJK NA DE PROCEDURE CONTROLE CT NA 24 UUR 26

32 Bijlage 3 ECASS-classificatie A B C D A: HI1: hemorragisch infarct type 1: enkele kleine petechiën. B: HI2: hemorragisch infarct type 2: meer confluerende petechiën. C: PH1: parenchymateuze hemorragie type 1: bloeding in minder dan 30% van het infarctgebied, met mild massa-effect (voorbeeld van PH1 bij patiënt met ziekte van Fahr). D: PH2: parenchymateuze hemorragie type 2: bloeding in meer dan 30% van het infarctgebied, met massa-effect. (voorbeeld aangepast van Berger et al. Stroke. 2001;32: ). In vergelijking met de afwezigheid van een hemorragisch infarct hebben HI1, HI2 en PH1 dezelfde prognose, zowel op korte als lange termijn. Een PH2 daarentegen heeft wel een significante impact op korte en lange termijn. (Berger et al. Stroke. 2001;32: ) 27

33 Bijlage 4 Illustratie van de evolutie van PCHD s en graad van hemorragie GEEN HEMORRAGISCH INFARCT 8 patiënten 6/8 patiënten: PCHD s op 1 ste CT na de procedure (17 ASPECTS) Verdwijnende PCHD s op follow-up CT HEMORRAGISCH INFARCT TYPE 1 3 patiënten 4 ASPECTS Allemaal hyperdens op de 1 ste CT na de procedure 3/4 ASPECTS: verdwijnende PCHD 1/4 ASPECTS: persisterende PCHD; afname in volume en densiteit 28

34 Bijlage 4 Illustratie van de evolutie van PCHD s en graad van hemorragie HEMORRAGISCH INFARCT TYPE 2 10 patiënten 13 ASPECTS Allemaal hyperdens op de 1 ste CT na de procedure 1/13 ASPECTS: verdwijnende PCHD 12/13 ASPECTS: persisterende PCHD s 7/12 ASPECTS: volumeafname 5/12 ASPECTS: stabiel volume 29

35 Bijlage 4 Illustratie van de evolutie van PCHD s en graad van hemorragie PARENCHYMATEUZE HEMORRAGIE TYPE 1 2 patiënten 2 ASPECTS Allemaal hyperdens op de 1 ste CT na de procedure Allemaal persisterende PCHD s Allemaal afgenomen in densiteit Maar toegenomen in volume 30