Bij epilepsiechirurgie streeft men naar complete verwijdering of disconnectie van de epileptogene zone met behoud van eloquente hersengebieden. Het do

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Bij epilepsiechirurgie streeft men naar complete verwijdering of disconnectie van de epileptogene zone met behoud van eloquente hersengebieden. Het do"

Nina Molenaar
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Samenvatting

2 Bij epilepsiechirurgie streeft men naar complete verwijdering of disconnectie van de epileptogene zone met behoud van eloquente hersengebieden. Het doel is immers om de aanvallen te stoppen zonder dat er neurologische uitval optreedt. Het resultaat van de operatie hangt daarom af van een exacte lokalisatie van deze gebieden. In dit proefschrift worden specifieke combinaties van klinisch neurofysiologische bevindingen en onderliggende histopathologische afwijkingen geïdentificeerd. Dergelijke bevindingen kunnen belangrijke chirurgische konsekwenties hebben. In hoofdstuk 1 wordt een illustratieve casus gepresenteerd van een kind met therapieresistente epilepsie vanuit de temporaalkwab. Tijdens de operatie werden bij intraoperatieve electrocorticografie onverwachts vier discrete, onafhankelijk vurende en zeer lokale epileptische foci gevonden in de laterale temporale neocortex. De epileptiforme afwijkingen werden gekenmerkt door lange reeksen van ritmische piekaktiviteit. Dergelijke electrocorticografische patronen hingen bij deze patiënt samen met corticale dysplasie in de temporale neocortex. In de hippocampus werd een ischemisch litteken gezien. De casus wordt gevolgd door een algemene introductie en doelen van de verschillende individuele studies in dit proefschrift. In hoofdstuk 2 wordt gezocht naar faktoren die bepalend kunnen zijn voor het chirurgisch resultaat m.b.t. aanvalsvrijheid bij patiënten met therapieresistente epilepsie vanuit de voorhoofdkwab. Ongeveer de helft (46%) van deze groep patiënten heeft een onderliggende diagnose van focale corticale dysplasie. De onderliggende pathologie was niet voorspellend voor het operatie resultaat. Een focale afwijking bij beeldvormend onderzoek van de hersenen hing daarentegen samen met een gunstig resultaat, terwijl een contralaterale hoofddraai, oogdeviatie en autonome verschijnselen als ictale symptomen geassocieerd zijn met een slecht resultaat. Regressie analyse liet zien dat een focale afwijking bij de beeldvorming en een contralaterale hoofddraai onafhankelijke voorspellers waren voor een respectievelijk goed en slecht resultaat. 138

3 In hoofdstuk 3 worden epileptiforme afwijkingen, zoals die gezien worden tijdens intraoperatieve electrocorticografie, beschreven bij patiënten met epilepsie vanuit de voorhoofdkwab. Deze epileptiforme afwijkingen worden geclassificeerd als zgn. dichte bezette ECoG patronen (hier ontladingspatronen bestaande uit een continu piekpatroon, bursts van pieken of recruterende ontladingen) of sporadische pieken. In dit retrospectieve onderzoek werd het vóórkomen van dergelijke patronen vóór en na de resectie bestudeerd. Deze patronen werden gerelateerd aan de ondeliggende histopathologische diagnose en het operatie resultaat. Dicht bezette ECoG patronen komen significant vaker voor bij focale corticale dysplasie (sensitiviteit 94%, specificiteit 75%, positief voorspellende waarde 80%). Het verdwijnen van dergelijke patronen hing samen met een gunstig operatie resultaat terwijl het persisteren van sporadische pieken na de resectie of incomplete verwijdering van de histologische afwijking niet gerelateerd waren aan het operatie resultaat. In hoofdstuk 4 worden de dichte bezette ECoG patronen in relatie gebracht met specifieke histopathologische kenmerken bij een groep patiënten met een neuronale ontwikkelingsstoornis zoals focale corticale dysplasie of glioneuronale tumoren (ganglioglioom of dysembryoplastisch neuroepitheliale tumor). Van de dichte bezette ECoG patronen kwam alleen het continue piekpatroon vaker voor bij een diagnose van focale corticale dysplasie, terwijl de overige epileptiforme patronen even vaak voorkwamen bij beide groepen. Het continue piekpatroon had een hoge specificiteit (96%) en positief voorspellende waarde (91%) voor de aanwezigheid van een gestoorde en ongeorganiseerde corticale architectuur bij alle patiënten met een neuronale ontwikkelingsstoornis. Voorts hingen de continue piekpatronen en recruterende ontladingen samen met een hoge dichtheid van neuronen. We concluderen dat dichte bezette ECoG patronen voorkomen bij zowel focale corticale dysplasie als glioneuronale tumoren. Wanneer het continue piekpatroon wordt gezien bij glioneuronale tumoren is het waarschijnlijk dat dit samenhangt met dysplasie van de cortex en een relatief hoge neuronale dichtheid. 139

4 In hoofdstuk 5 worden de electrocorticografische afwijkingen bestudeerd bij patiënten met therapieresistentie epilepsie en een cavernoom. Deze worden vergeleken met de bevindingen bij patiënten met een neuronale ontwikkelingsstoornis. De dichte bezette ECoG patronen werden gezien bij zowel de patiënten met een cavernoom als bij die met een neuronale ontwikkelingsstoornis. Dergelijke ECoG patronen kwamen voor in de neocortex en in hippocampus, maar hippocampale bursts werden relatief vaker gezien bij cavernomen. Een continu piekpatroon in de neocortex hing samen met een vroeg debuut van de epilepsie, terwijl een dergelijk piekpatroon in de hippocampus gerelateerd was aan een lange duur van de epilepsie. De mate van ijzer depositie bleek niet geassocieerd met één van de electrografische piekpatronen terwijl microgliacellen mogelijk een inhiberend effect hadden op het vóórkomen van dicht bezette patronen. In hoofdstuk 6 wordt de relatie tussen geheugen (i.e. herkenning) en de neuronale integriteit in de mesotemporale structuren van het levende brein zoals gemeten met 1 H MRS bestudeerd bij patiënten met mesotemporale sclerose en therapieresistente epilepsie. Metaboliet ratios (NAA/(Cr+PCr), NAA/Cho en NAA/(Cr+PCr+Cho)) van deze structuren worden gecorreleerd met herkenning van woorden, objecten en gezichten. De totale geheugenscore, herkenning van objecten, herkenning van gezichten en de ratio NAA/(Cr+PCr) bleken significant lager in de hemisfeer ipsilateraal van de resectie (epileptisch focus). Unilaterale herkenning van woorden correleerde met de ratio NAA/(Cr+PCr). Deze bevindingen suggereren dat de neuronale integriteit van de mesotemporale structuren belangrijk is voor goed functioneren van het geheugen bij de mens. De resultaten roepen de vraag op of 1 H MRS in het prechirurgische traject een bijdrage kan leveren aan lateralisatie van geheugenfuncties. In hoofdstuk 7 worden de bevindingen van de voorgaande hoofdstukken bediscussiëerd met de nadruk op het vóórkomen van dicht bezette patronen zoals gezien tijdens intraoperatieve ECoG bij verschillende histopathologisce afwijkingen. Dergelijke ECoG patronen blijken niet specifiek te zijn voor een 140

5 bepaalde onderliggende diagnose. Een continu piekpatroon is waarschijnlijk het resultaat van een vroege stoornis in de ontwikkeling van het brein. Echter, de specificiteit van dergelijke ECoG patronen kan toenemen wanneer de MRI normaal is of slechts aspecifieke afwijkingen laat zien. In zulke gevallen wijst het vóórkomen van een continu piekpatroon op aanwezigheid van dysplasie in de cortex, waarvan het niet verwijderen samenhangt met een slecht operatie resultaat. Toekomstig onderzoek dient zich o.a. te richten op het identificeren van dichte bezette patronen met non-invasieve EEG methoden. De additieve waarde van het intraoperatieve ECoG dient te worden onderzocht bij patiënten bij wie subdurale electroden worden geimplanteerd voor langdurige registraties. De electrocorticografische afwijkingen bij andere soorten pathologie dienen te worden bestudeerd, met name m.b.t. het vóórkomen van dicht bezette patronen. De bijdrage van het intraoperatieve ECoG ter vebetering van het operatie resultaat en ter preventie van toekomstige epileptische aanvallen dient te worden bepaald bij patiënten met èn zonder therapieresistente epilepsie. 141

6 142

Vergelijkbare documenten

SAMENVATTING Hoofdstuk 1 Introductie.

SAMENVATTING Hoofdstuk 1 Introductie. Bij mensen met medicamenteus onbehandelbare temporaalkwab epilepsie is epilepsie chirurgie een zeer goede behandelmogelijkheid. Het besluit om iemand wel of niet te