Endovasculaire behandeling van 2 patiënten met een aneurysma van de thoracale aorta

Transcriptie

1 5 Broers B, Morabia A, Hirschel B. A cohort study of drug users compliance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994;154: Bassetti S, Battegay M, Furrer H, Rickenbach M, Flepp M, Kaiser L, et al. Why is highly active antiretroviral therapy (HAART) not prescribed or discontinued? Swiss HIV Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr 1999;21: Heijden PGM van der, Hirasing RA. Dwalingen in de methodologie. XXX. De vangst-hervangstmethode. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Smit F, Brunenberg W, Heijden P van der. Het schatten van populatiegroottes: toepassingen en een voorbeeld. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1996;74: Mastro TD, Kitayaporn D, Weniger BG, Vanichseni S, Laosunthorn V, Uneklabh T, et al. Estimating the number of HIV-infected injection drug users in Bangkok: a capture-recapture method. Am J Public Health 1994;84: International Working Group for Disease Monitoring and Forecasting. Capture-recapture and multiple-record systems estimation I: history and theoretical development. Am J Epidemiol 1995;142: Fienberg SE. The multiple-recapture census for closed populations and the 2k incomplete contingency table. Biometrika 1972;59: Bishop YMM, Fienberg SE, Holland PW. Discrete multivariate analysis. Cambridge: MIT-Press; Hook EB, Regal RR. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev 1995;17: LaPorte RE, Dearwater SR, Chang YF, Songer TJ, Aaron DJ, Anderson RL, et al. Efficiency and accuracy of disease monitoring systems: application of capture-recapture methods to injury monitoring. Am J Epidemiol 1995;142: Coumans AM, Neve RJM, Mheen H van de. Het proces van marginalisering en verharding in de drugscene van Parkstad Limburg. Resultaten van het Drug Monitoring Systeem (Rapport Monitor alcohol en drugs in Nederlandse gemeenten, deel 7.) Rotterdam: Instituut voor Onderzoek naar leefwijzen en verslaving (IVO); Wiessing LG, Houweling H, Meulders WAJ, Cerdá E, Jansen M, Sprenger MJW. Prevalentie van HIV-infectie onder druggebruikers in Zuid-Limburg. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Carsauw HHC, Rosendaal CM van, Scheepens JMFA, Hoebe CJPA, Meulders WAJ, Jansen M, et al. Infecties met HIV, HBV en HCV onder injecterende druggebruikers in Heerlen/Maastricht. RIVM-rapport Bilthoven: RIVM; Beuker RJ, Berns MPH, Rosendaal CM van, Snijders BM, Jansen M, Hoebe CJPA, et al. Surveillance van HIV-infectie onder injecterende druggebruikers in Nederland: meting Heerlen/Maastricht 1998/1999. RIVM-rapport Bilthoven: RIVM; Seber GAF. The estimation of animal abundance and related parameters. Londen: Charles Griffin; Aanvaard op 14 maart 2001 Casuïstische mededelingen Endovasculaire behandeling van 2 patiënten met een aneurysma van de thoracale aorta a.c.vahl, c.g.manshanden, k.bloemendaal, d.f.zandstra, e.j.krommendijk en v.p.m.van der hulst Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus , 1090 HM Amsterdam. Afd. Chirurgie: dr.a.c.vahl, vaatchirurg; mw.c.g.manshanden, chirurg. Afd. Cardiothoracale Chirurgie: K.Bloemendaal, cardiothoracaal chirurg. Afd. Intensive Care Geneeskunde: dr.d.f.zandstra, intensivist-anesthesist. Afd. Anesthesiologie: E.J.Krommendijk, anesthesist. Afd. Radiodiagnostiek: dr.v.p.m.van der Hulst, radioloog. Correspondentieadres: dr.a.c.vahl. rysmatische deel van de aorta te vervangen door een polyesterbuis, variërend van de simpele techniek waarbij na afklemmen de prothese snel wordt ingenaaid, tot het opereren tijdens circulatiestilstand gecombineerd met diepe hypothermie. Omdat bij een normotherme patiënt bij een klemtijd van de thoracale aorta van meer dan min de kans op een dwarslaesie exponentieel toesamenvatting 2 mannen van 71 en 70 jaar met eerder een abdominaal aneurysma bleken een thoracaal aorta-aneurysma te hebben van 8 respectievelijk 7,5 cm. Bij de eerste patiënt werd vanwege een hoog operatierisico een endovasculaire ingreep verricht: 4 endoprothesen werden, onder röntgendoorlichting, via de A. femoralis in de thoracale aorta descendens geschoven, waarna de aortadiameter normaal werd. Na 1 maand overleed hij vanwege persisterende nierinsufficiëntie, ontstaan door het eerdere geruptureerde abdominale aneurysma. Bij de tweede patiënt, met een aneurysma van de proximale aorta descendens, ontstond tijdens een open hersteloperatie linksdecompensatie na de aortaklemming. Na tien weken werd een endoprothese via de A. femoralis ingeschoven. Een jaar later was de aneurysmadiameter afgenomen tot 6,5 cm; de patiënt functioneerde goed. Het inbrengen van een endoprothese in de thoracale aorta is een minimaal invasieve procedure die de patiënt perioperatief weinig belast. De laatste jaren heeft de endovasculaire benadering voor de behandeling van het aneurysma aortae abdominalis een enorme vlucht genomen. De eerste Nederlandse resultaten werden in 1995 in dit tijdschrift gerapporteerd. Tegenwoordig vindt deze behandeling in meer dan 20 ziekenhuizen plaats. 1 Uit voorlopige analysen blijkt dat deze behandeling voor de korte termijn in ieder geval veilig is en dat, hoewel de vaatprothese veel duurder is dan de conventionele prothese, de totale kosten per patiënt ongeveer gelijk blijven. 2 Onlangs zijn er ook ervaringen opgedaan met de endovasculaire behandeling van het thoracale aneurysma. De conventionele chirurgische behandeling van een aneurysma van een aortaboog-aorta descendens is complex en vindt alleen plaats in gespecialiseerde centra. Er zijn verschillende technieken beschikbaar om het aneu Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23)

2 neemt, is de thans gangbaarste techniek om tijdens het afklemmen van de proximale aorta een perfusie van het onderlijf te waarborgen door middel van een pomp; dat wil zeggen een actieve shunt tussen het hart/proximale aorta en de iliacale-femorale arteriën. 3 Ook bij gebruik van zo n pomp gaat chirurgie in dit gebied gepaard met een hoge morbiditeit (1-19% paraparese) en sterfte (3-26%). 4 De behaalde resultaten zijn voor een deel afhankelijk van patiëntenselectie, waarbij met name de cardiale status een sterk prognostische factor is voor perioperatief succes. 5 In ons ziekenhuis worden patiënten met een thoracaal aneurysma gescreend volgens een protocol, waarbij de nadruk ligt op de hart-, de long- en de nierfunctie. Is één of meer van deze drie orgaansystemen suboptimaal, dan wordt in een multidisciplinaire bespreking zorgvuldig afgewogen of een patiënt wel een open ingreep kan ondergaan. Het spreekt voor zich dat de behandeling van deze patiënten voor het ziekenhuis enorme kosten met zich meebrengt: er is vaak langdurige intensive-carebehandeling nodig door cardiale en vooral pulmonale complicaties die bij een derde van de patiënten optreden. 6 De behandeling van het thoracale aneurysma met de endoprothese, ingebracht via de lies, heeft theoretisch derhalve voordelen ten opzichte van de conventionele methode, omdat hart- en longbelasting wordt voorkomen. Wij beschrijven twee ziektegeschiedenissen van patiënten die een endovasculaire uitschakeling van een aneurysma van de aortaboog-aorta descendens ondergingen. Bij beide patiënten bestonden er contra-indicaties voor de open, conventionele behandeling. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 71-jarige man, presenteerde zich in het recente verleden met malaise, rugpijn en nierinsufficiëntie (creatinineconcentratie: 540 µmol/l) op basis van een afgedekte ruptuur van een aneurysma aortae abdominalis. Tevoren was hij gezond. Er werd een infrarenale buisprothese geïmplanteerd. Postoperatief ontstond blijvende nierinsufficiëntie. Bij verdere follow-up bleek hij eveneens een thoracaal aneurysma te hebben met een diameter van 8 cm. Dit begon 3 cm vanaf de afgang van de linker A. subclavia (figuur 1a). Bij analyse bleek dat hij een slechte linkerventrikelfunctie had en licht obstructieve longfunctiestoornissen. In verband met toename van pleuravocht en afname van de hemoglobineconcentratie werd de minimaal invasieve behandeling uitgevoerd, waarbij 4 prothesen via de rechter A. femoralis onder doorlichting werden opgeschoven over een voerdraad vanuit de rechter A. brachialis naar de rechter A. femoralis (zie figuur 1b). Bij postoperatieve controle met magnetische-resonantieangiografie (MRA) werd een volledige uitschakeling van het aneurysma vastgesteld (zie figuur 1c). De patiënt werd na de behandeling gedialyseerd en overgeplaatst naar de afdeling. Het verdere beloop was ongestoord. Echter, patiënt gaf een maand na de ingreep te kennen niet meer verder te willen leven wegens de progressief ernstige verzwakking en vermagering die het gevolg waren van de nierinsufficiëntie en die niet reageerden op maximale voedingssuppletie. Na uitgebreide consultatie werd de dialyse gestaakt en patiënt overleed na een week. Bij patiënt B, een 70-jarige man met in de voorgeschiedenis de plaatsing van een infrarenale aortabuisprothese wegens een aneurysma aortae abdominalis, een aortaklepvervanging en een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) van de coronairvaten, werd bij toeval een aneurysma van de aortaboog vastgesteld. Dit bevond zich ter plaatse van de aftakking van de linker A. subclavia, eindigde juist proximaal van de A. vertebralis en had een diameter van 7,5 cm (figuur 2a). Na de gebruikelijke evaluatie werd patiënt geopereerd. In één zitting werd een carotis-subclaviabypass van polytetrafluoro-ethyleen (diameter 6 mm) aangelegd, met ligatie van de A. subclavia proximaal van de afgang van de A. vertebralis en de A. thoracica interna (A. mammaria interna). Daarna werd via een anterolaterale thoracotomie in de derde intercostale ruimte de aorta vrijgelegd voor het aanleggen van een interpositietransplantaat en werd een zogenaamde links-linksperfusie aangelegd vanaf de aorta ascendens naar de linker A. femoralis ter preventie van distale ischemie en ter voorkoming van een verhoging van de afterload van het hart. Desondanks ontstond bij patiënt bij klemplaatsing tot twee keer toe linksdecompensatie die resulteerde in een hartstilstand waarvoor kortdurende reanimatie noodzakelijk was. De ingreep werd beëindigd. Er was geconstateerd dat de afstand vanaf de linker A. carotis communis tot het aneurysma ongeveer 2 cm bedroeg. Ter plaatse werd een stukje teflonvilt rondom de aorta gelegd, gemarkeerd met nietjes. Na de operatie was langdurige opname op de intensive-careafdeling nodig wegens pulmonale complicaties. Na een opnameduur van 5 weken verliet patiënt in goede conditie het ziekenhuis. Wel had hij klachten van heesheid door een stembandparese op basis van het teugelen van de N. laryngeus recurrens bij de operatie. Deze herstelde zich langzaam. Tien weken later volgde heropname waarbij onder algehele anesthesie een endovasculaire ingreep werd verricht. Via de A. brachialis werd een voerdraad in de A. femoralis gepositioneerd en via een incisie in de rechter lies uitgeleid. Over deze voerdraad konden 2 overlappende stent-buisprothesen met een diameter van 36 en 32 mm worden geïmplanteerd onder voortdurende doorlichtingcontrole met een mobiele C-boog. Bij controleangiografie werd een endolekkage tussen de beide prothesen gezien, die met CT-scanning werd bevestigd (zie figuur 2b). Er werd voor een afwachtend beleid gekozen om de nitinolbekleding van de stent de gelegenheid te geven zich verder te voegen. Na een opnameduur van 3 dagen werd patiënt in goede conditie naar huis ontslagen. Bij controle na 1 maand was de endolekkage verdwenen en was het aneurysma volledig getromboseerd (zie figuur 2c). Bij een controle-ct-scan na 1 jaar was er nog steeds een goede positie van de stent en was de diameter van het aneurysma afgenomen tot 6,5 cm. Patiënt functioneerde goed. beschouwing Deze twee ziektegeschiedenissen illustreren dat de endovasculaire behandeling van complexe thoracale aneurysmata mogelijk is. Tevens blijkt dat deze minimaal invasieve behandeling goed mogelijk is bij patiënten bij wie een open ingreep niet goed mogelijk is. Een van de eerste beschrijvingen van een uitschakeling van een aortabooganeurysma met een A.-carotisof A.-subclaviatranspositie komt uit Nederland. 7 De pioniers op het gebied van de thoracale endovasculaire bypasschirurgie zijn de onderzoekers van de Stanford University, die de eerste implantaties deden. 8 Bij onze tweede patiënt was een transpositie niet goed uitvoerbaar, omdat het aneurysma tot in de hals reikte; om die reden is voor een bypass gekozen met proximale onderbinding van de A. subclavia. Waarom deze patiënt klem- Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23) 1123

3 a b c V. cava superior A. subclavia sinistra A. pulmonalis oude buisprothese katheter via A. brachialis maagsonde Swan-Ganzkatheter fotokatheter ( pigtail ) Swan-Ganzkatheter aneurysmata prothese figuur 1. Patiënt A, 45 -anterieur-posterieuropnamen: (a) magnetische-resonantieangiografie (MRA) toont 3 aneurysmata van de thoracale aorta; (b) doorlichtingsopname tijdens een endovasculaire operatie waarbij 4 ontplooide en in elkaar geschoven endoprothesen te zien zijn, nadat ze met een katheter via de A. femoralis zijn ingebracht; (c) postoperatieve controle-mra toont volledige uitschakeling van het aneurysma Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23)

4 A. vertebralis dextra A. subclavia dextra A. carotis communis dextra A. carotis communis sinistra bypass A. subclavia sinistra A. thoracica interna dextra aorta pars ascendens aortaklep a aneurysma ribben prothese A. carotis communis sinistra V. cava superior aorta pars ascendens long milt wervel aortaklep b lekkage aortaboog sternumhechtingen c prothese aortawand figuur 2. Patiënt B: (a) 45 -anterieur-posterieurboogangiogram na een open ingreep waarop reeds de aangelegde carotis-subclaviabypass is te zien. De linker A. subclavia is opgenomen in het aneurysma; (b) na endovasculaire plaatsing van 2 overlappende stent-buisprothesen toont een 45 -posterieur-anterieur-ct-scan lekkage tussen de prothesen; (c) controle-ct-scan 1 maand na de behandeling: de lekkage is verdwenen en de binnenkant van het aneurysma is volledig getromboseerd. Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23) 1125

5 plaatsing niet verdroeg, is niet geheel duidelijk. Ondanks aanpassen van de stroomsnelheden van de pomp ontstond in het hart een linksdecompensatie. Waarschijnlijk ontstond door de klem een aorta-insufficiëntie. Voorts zijn bij deze patiënt complicaties opgetreden, zoals pulmonale insufficiëntie en letsel van de N. laryngeus recurrens die resulteerden in een langdurige opname. Regelmatig komt het voor dat het bij patiënten niet mogelijk wordt geacht een operatie uit te voeren wegens een thoracaal aneurysma. De keuze voor een alternatieve, minimaal invasieve, behandeling wordt ingegeven door 2 soorten argumenten: (a) onbehandeld is de ruptuurkans meer dan 50% bij een mediaan interval van 2 jaar tussen het stellen van de diagnose en het optreden van een ruptuur; 9 (b) het hebben van een dergelijke tijdbom betekent voor een patiënt een continue angst voor ruptuur, resulterend in vermindering van de kwaliteit van leven. Hoewel een groot deel van de onbehandelde patiënten met een thoracaal aneurysma daaraan overlijdt, is dit niet de enige doodsoorzaak bij deze patiëntengroep. De 5-jaarsoverleving bij de geopereerde patiënten is 50%, ten opzichte van 21% voor niet-geopereerde patiënten. 10 Met andere woorden: een aanzienlijk aantal patiënten overlijdt aan andere oorzaken, anders dan ruptuur, ondanks een geslaagde operatie. Cardiale sterfte is de meest voorkomende doodsoorzaak. 611 Tegen deze achtergrond lijkt het niet zinvol om patiënten met een slechte hartfunctie te opereren, ook niet minimaal invasief, vanwege de verminderde levensverwachting. Hoewel er geen gerandomiseerde onderzoeken voorhanden zijn, is de algemene indruk dat de endovasculaire behandeling van het thoracale aneurysma gepaard gaat met een aanzienlijke vermindering van morbiditeit en sterfte. Een gemiddelde opnameduur van 3 dagen, een sterfte van 3% en een tijdelijke paraplegie bij 3% van de patiënten worden in niet één onderzoek naar de open conventionele behandeling bereikt. 12 De grootste winst lijkt het voorkómen van ruggenmergischemie door vermijding van de klemtijd. Nog niet geheel opgehelderd is of straffeloos alle intercostale arteriën kunnen worden opgeofferd. Vooralsnog lijkt het wenselijk de lage intercostale arteriën (ter hoogte van Txi-xii) te sparen. Dat gebeurt in de meeste gevallen ook, omdat de truncus coeliacus, die gespaard dient te worden, niet veel lager ontspringt. Tot nu toe zijn niet meer cerebrale complicaties beschreven dan bij de open behandeling, ondanks het veelvuldig manipuleren in de aortaboog met voerdraden en het tijdelijk laten dalen van de bloeddruk tijdens de ontplooiing van de stent. Een ander groot voordeel is dat bij de meeste patiënten geen intensive-carebehandeling noodzakelijk is. Onze beide patiënten zijn nog 1 nacht op de intensive care opgenomen geweest, omdat gezien de ervaringen met de open methode, waarbij een opnameduur van 2-3 weken geen zeldzaamheid is, het nauwelijks voorstelbaar was dat deze niet nodig zou zijn. Het blijft de vraag of het indicatiegebied verruimd kan worden tot bijvoorbeeld kleinere aneurysmata (< 6 cm) of bij conditioneel slechtere patiënten. Het antwoord daarop blijft moeilijk. Hoe simpeler de ingreep, des te sterker het angstargument wordt. De stents die wij gebruikt hebben, zijn vervaardigd van geweven polyester met een frame van nitinol (legering van nikkel en titanium). Dit is een geheugenmetaal dat bij lichaamstemperatuur zijn vorm aanneemt en zich zodoende vastzet in de aortawand. Het is mogelijk deze stent zeer gecontroleerd te ontplooien met continue doorlichting waarbij een exacte positionering mogelijk is. Vanwege de pulsatiele krachten in de aortaboog kan een aantal maatregelen overwogen worden om de stent zo precies en stabiel mogelijk te positioneren: (a) het straktrekken ( opspannen ) van de voerdraad ingebracht via de A. brachialis en uitgevoerd in de A. femoralis; (b) tijdelijke bloeddrukverlaging tot 60 mmhg systolisch tijdens de ontplooiing door toediening van nitroglycerine; (c) de stentontplooiing minstens 2-3 cm proximaal van de werkelijke landingsplaats beginnen: stent doorvoeren tot in de truncus brachiocephalicus en vervolgens gedeeltelijk ontplooid positioneren. Met het stentsysteem is het mogelijk bochten in de aorta van te passeren. Bij grotere knikken is het niet verstandig endovasculair te werken, daar de frictie in het inbrengsysteem dan te groot wordt waardoor de stent zich niet kan ontplooien. Sinds kort zijn er echter nieuwere prothesen verkrijgbaar die soepeler zijn en zich sneller ontplooien. Op deze manier is het mogelijk om bochten tot 60 te overbruggen en door de snelheid van stentontplooiing is een tijdelijke bloeddrukdaling dan niet meer nodig. De endovasculaire stents zijn duur. Deze kosten ƒ 6000, tot ƒ , per stuk, terwijl de conventionele prothese omstreeks ƒ 1000, kost. Dit wordt gecompenseerd door de kortere intensive-care- en ziekenhuisopname. De eerste opname van de tweede patiënt heeft ongeveer het dubbele gekost van de tweede opname, inclusief het stentmateriaal. Omdat het nog een experimentele behandeling is, geschiedt nacontrole met regelmatige CT-angiografieën. Hiermee kunnen via speciale technieken het bloedvat, de stent en eventuele lekkage worden aangetoond in dwarse en longitudinale richting. Een alternatief is MRA, bijvoorbeeld geschikt bij patiënten met nierinsufficiëntie. Het nitinol is geen storende factor op de beelden. Gezien de hogere resolutie heeft bij ons de CT-controle de voorkeur. Samenvattend: wij denken dat door de lage morbiditeit en sterfte de endovasculaire prothese voor het thoracale aneurysma op korte termijn de gouden standaard wordt. Echter, mede na onze ervaring met de eerste patiënt, rechtvaardigt de relatieve eenvoud van de methode het verruimen van het indicatiegebied thans nog niet. abstract Endovascular treatment of two patients with an aneurysm of the descending thoracic aorta. Two men, aged 71 and 70, who had previously experienced an abdominal aneurysm were found to have thoracic aortal aneurysms of respectively 8 cm and 7.5 cm 1126 Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23)

6 in length. For the first patient an endovascular operation was carried out due to a high operative risk: with the help of a radiograph, four endoprostheses were inserted into the thoracic descending aorta via the femoral artery, after which the aorta diameter became more normal. A month later, the patient died from persistent renal failure, which had developed as a result of the previously ruptured abdominal aneurysm. In the second patient with an aneurysm of the proximal descending aorta, a left decompensation arose following aortal clamping during open surgical repair. Ten weeks later an endoprosthesis was inserted via the femoral artery. A year later the aortal diameter had decreased to 6.5 cm; the patient functioned well. The insertion of an endoprosthesis in the thoracic aorta is a minimally invasive procedure in which the patient experiences little perioperative inconvenience. literatuur 1 Balm R, Eikelboom BC, Smet AMGA de, Mali WPThM. Behandeling van een infrarenaal aorta-aneurysma door middel van een transfemoraal ingebrachte endoprothese: eerste ervaringen bij 9 patiënten in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Zarins CK, White RA, Schwarten D, Kinney E, Diethrich EB, Hodgson KJ, et al. AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms: multicenter prospective clinical trial. J Vasc Surg 1999;29: Katz NM, Blackstone EH, Kirklin JW, Karp RB. Incremental risk factors for spinal cord injury following operation for acute traumatic aortic transection. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81: Kieffer E. Results of surgical thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. In: Branchereau A, Jacobs M, editors. Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysms. Armonk, N.Y.: Futura; p Moreno-Cabral CE, Miller DC, Mitchell RS, Stinson EB, Oyer PE, Jamieson SW, et al. Degenerative and atherosclerotic aneurysms of the thoracic aorta. Determinants of early and late surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88: Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Variables predictive of outcome in 832 patients undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Chest 1993;104: Buth J, Penn O, Tielbeek A, Mersman M. Combined approach to stent-graft treatment of an aortic arch aneurysm. J Endovasc Surg 1998;5: Mitchell RS, Dake MD, Sembra CP, Fogarty TJ, Zarins CK, Liddel RP, et al. Endovascular stent-graft repair of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Peenen HJ van, Cherry KJ, et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982;92: Pressler V, McNamara JJ. Aneurysm of the thoracic aorta. Review of 260 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89: Lawrie GM, Earle N, De Bakey ME. Evolution of surgical techniques for aneurysms of the descending thoracic aorta: twenty-nine years experience with 659 patients. J Card Surg 1994;9: Dake MD. Endovascular treatment for thoracic aortic aneurysm. In: Branchereau A, Jacobs M, editors. Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysms. Armonk, N.Y.: Futura; p Aanvaard op 16 februari 2001 Bijwerkingen van geneesmiddelen Pancreatitis toegeschreven aan het gebruik van itraconazol a.m.j.langers en g.j.p.m.jonkers Geneesmiddelengebruik is een van de minder frequent voorkomende oorzaken van acute pancreatitis. Van alle acute pancreatitiden wordt het grootste deel veroorzaakt door cholelithiasis en alcoholabusus. 1 Daarnaast is bekend dat onder andere hypercalciëmie, hyperlipidemie en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie tot acute pancreatitis kunnen leiden. Geneesmiddelen die het frequentst pancreatitis teweegbrengen, zijn antimetabolieten en sulfonamiden. 1 Tevens is er een groot aantal andere medicamenten beschreven dat bij één of meerdere patiënten tot acute pancreatitis heeft geleid. Bij gebruik van triazoolderivaten is deze bijwerking echter nooit beschreven. 2-6 Hier presenteren wij een casus met pancreatitis na itraconazolgebruik. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 50-jarige vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met buikpijn. Haar voorgeschiedenis vermeldde migraine, varices en een hallux-valguscorrectie. In Rijnland Ziekenhuis, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Postbus 4220, 2350 CC Leiderdorp. Mw.A.M.J.Langers, assistent-geneeskundige; G.J.P.M.Jonkers, internist. Correspondentieadres: mw.a.m.j.langers. samenvatting Een 50-jarige vrouw werd intermitterend behandeld met itraconazol (Trisporal) wegens onychomycose. Na de eerste periode van 7 dagen en na de eerste 9 dagen van de tweede periode van therapie ontstonden buikklachten. Bij de tweede periode werd de diagnose pancreatitis gesteld. Bekende risicofactoren van acute pancreatitis waren niet aanwezig. Mogelijk had het itraconazolgebruik geleid tot de pancreatitis. In de literatuur is tot dusver niet eerder melding gemaakt van deze bijwerking bij gebruik van itraconazol of andere triazoolderivaten. Het lijkt een zeldzame bijwerking te betreffen, waarvan de pathogenese niet opgehelderd is. verband met kalknagels bezocht patiënte haar huisarts. Deze schreef itraconazol (Trisporal) voor in een dosering van 200 mg 2 maal daags, gedurende 7 dagen, waarna een periode volgde van 2 weken zonder medicatie. Vervolgens kreeg zij wederom een kuur itraconazol 200 mg 2 maal daags, ditmaal gedurende 14 dagen. Zij gebruikte geen andere medicatie. Na de eerste 7 dagen van itraconazolgebruik kreeg patiënte verschijnselen die zij duidde als buikgriep. Zij had pijn boven in de buik, met name links, met koorts tot 39,6 C. Tevens had zij klachten van winderigheid, een opgezette buik, anorexie en braken; hiervoor bezocht zij geen arts. Haar klachten verdwenen spontaan. Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23) 1127