HIV-positieve druggebruikers in Zuid-Limburg: aantal en kenmerken; een vangst-hervangstanalyse

Transcriptie

1 17 Bakker DH de, Abrahamse H, Hoogen H van den, Braspenning J, Althuis T van, Rutten R. Jaarrapport LINH Contact frequentieverrichtingen in het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg. Utrecht: LINH/NIVEL; Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; p , Diggle PJ, Liang KY, Zegers SL. Analysis of longitudinal data. Oxford: Clarandon; Bevolkingsprognose CBS Maandstatistiek bevolking 2000/01. Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek; Groenewegen PP, Hutten JBF. De werkbelasting van Nederlandse huisartsen. Med Contact 1994;49: Groenewegen PP, Hutten JBF, Velden K van der. List size, composition of practice and general practitioners workload in the Netherlands. Soc Sci Med 1992;34: Bruijnzeels MA, Wouden JC van der, Foets M, Prins A, Heuvel WJA van den. Validity and accuracy of interview and diary data on children s medical utilisation in the Netherlands. J Epidemiol Community Health 1998;52: Verheij R, Reijneveld SA, Bakker DH de. Identificatie van stedelijke achterstandsgebieden. Utrecht: NIVEL; Mokkink HGA, Schellekens CMAM, Tielens VCL. Consultduur in de huisartsenpraktijk: een studie naar de consultduur in relatie tot patiënt- en klachtkenmerken en de kwaliteit van het handelen van de huisarts. Huisarts Wet 1993;36: Harmsen JAM, Bruijnzeels MA, Wouden JC van der, Bohnen AM. Allochtone kinderen op het spreekuur. Communicatie tussen huisarts en allochtone ouders. Huisarts Wet 1999;42: Hombergh P van den, Grol RPTM, Hoogen HJM van den, Bosch WJHM van den. Werkbelasting en ervaren werkdruk van de huisarts. Huisarts Wet 1997;40: Bruijnzeels MA, Hoop T de, Swart W, Voorham AJJ. Etnische herkomst van patiënten en werkbelasting van de huisarts. Huisarts Wet 1999;42: Denktaş S. De gezondheid van allochtonen. Minderheden monitor Rotterdam: Instituut voor Sociologisch-Economisch Onderzoek en Centrum voor Onderzoek en Statistiek; p Aanvaard op 18 januari 2001 Oorspronkelijke stukken HIV-positieve druggebruikers in Zuid-Limburg: aantal en kenmerken; een vangst-hervangstanalyse c.j.p.a.hoebe, f.smit, c.m.j.h.vermeulen, j.schippers en a.j.a.m.van der ven Druggebruikers die ooit intraveneus harddrugs gebruikt hebben zijn in Nederland, na homoseksuele mannen met wisselende seksuele contacten, de belangrijkste risicogroep voor HIV-positiviteit. 1 In oostelijk Zuid-Limburg (Heerlen, Brunssum, Kerkrade en omgeving) nemen druggebruikers zelfs de eerste plaats onder de HIV-positieven in. Het introduceren van sterke antiretrovirale combinatietherapie ( highly active antiretroviral therapy (HAART)) heeft bij goede therapietrouw geleid tot indrukwekkende verbetering van de prognose van HIV-geïnfecteerden. 2 3 Bij druggebruikers zijn er verschillende ervaringen met de therapietrouw. 4-6 Recent farmacotherapeutisch onderzoek heeft aangetoond dat het mogelijk is om HAART eenmaal daags te doseren, waardoor de mogelijkheid ontstaat om de middelen dagelijks onder directe observatie te verstrekken aan HIV-positieve druggebruikers (HD s), bijvoorbeeld bij de methadonverstrekking. Deze HIV-zorg moet echter worden afgestemd op het aantal HD s en op hun kenmerken. Dit maakt inzicht in de totale groep HD s in Zuid-Limburg noodzakelijk. Een manier om het onbekende gedeelte van een po- Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Oostelijk Zuid-Limburg, Postbus 155, 6400 AD Heerlen. C.J.P.A.Hoebe, arts infectieziekten. Trimbos-instituut, afd. Monitoring en Epidemiologie, Utrecht. Drs.F.Smit, onderzoeker. CAD Oostelijk Zuid-Limburg Instituut voor Verslavingszorg, Heerlen. Mw.C.M.J.H.Vermeulen, verslavingsarts. Academisch Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie, Maastricht. Mw.J.Schippers, verpleegkundig aidsconsulent; dr.a.j.a.m.van der Ven, internist. Correspondentieadres: C.J.P.A.Hoebe (hoebec@ggdozl.nl). samenvatting Doel. Inzicht verkrijgen in het aantal HIV-positieve druggebruikers (HD s) in Zuid-Limburg en de kenmerken van deze groep om daarop de HIV-zorg af te kunnen stemmen. Opzet. Vangst-hervangstanalyse. Methode. Met als gegevensbronnen 3 incomplete, elkaar gedeeltelijk overlappende registraties van HD s van het regionale aidsziekenhuis, het CAD Limburg Instituut voor Verslavingszorg en de Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD en) werd een vangst-hervangstanalyse verricht en werden kenmerken geregistreerd van de HD-populatie. Resultaten. Bij de GGD en waren 59 van de 80 geobserveerde HD s bekend, bij de verslavingsinstelling 45 en bij het ziekenhuis 44. De vangst-hervangstanalyse gaf een schatting van een totale groep van 110 HD s (95%-BI: ) in Zuid- Limburg. Met 1100 druggebruikers in Zuid-Limburg en 76% ooit injecterende druggebruikers als uitgangspunt werd de HIV-prevalentie onder injecterende gebruikers geschat op 13% (110/836). Van de geobserveerde groep was 80% man. De gemiddelde leeftijd was 38 jaar (SD: 7) en de gemiddelde leeftijd waarop het eerste druggebruik plaatsvond, was 18 jaar (SD: 5). Allen hadden ooit drugs geïnjecteerd; het eerste intraveneuze druggebruik vond op gemiddeld 21-jarige leeftijd plaats (SD: 6). Allen gebruikten heroïne, 84% ook cocaïne, 54% was dakloos, 91% werkeloos, 80% had één of meer keer in de gevangenis gezeten, 71% van de vrouwen was prostituee en 37% van de mannen prostituant, 81% van de HD s was in aanraking geweest met hepatitis B en van hen was 20% drager, en alle HD s waren geïnfecteerd met hepatitis C. Schatting op basis van prevalentiegegevens gaf 143/836 (17%) en schatting op basis van een vangst-hervangstanalyse met 2 registraties gaf 102/836 (12%). Conclusie. Het aantal HD s werd geschat op 110. De groep HD s was maatschappelijk gemarginaliseerd en er bestond risico op HIV-verspreiding Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23)

2 pulatie te schatten is de vangst-hervangstanalyse. 7 Deze analyse past men toe om de omvang (prevalentie) van een (deels verborgen) probleem te kwantificeren teneinde bijvoorbeeld prioriteiten te stellen ten aanzien van schaarse middelen of het bereik van een zorgvoorziening te evalueren. 8 De vangst-hervangstanalyse met 2 bronnen is eerder gebruikt voor het schatten van het aantal HD s. 9 Wij pasten voor het eerst een vangst-hervangstanalyse met 3 bronnen toe om inzicht te krijgen in het totale aantal HD s. Onze benadering kan enigszins gevalideerd worden doordat de resultaten ervan vergeleken konden worden met die van beschikbaar prevalentieonderzoek. gegevensbronnen en methode Registratiebestanden. In de periode februari-april 2000 werden door 3 instellingen patiëntendossiers nagezocht van alle bij de eigen instelling bekende HD s in Zuid- Limburg. Het betrof bestanden van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (een centrumziekenhuis voor aidszorg in Limburg), van het CAD Limburg Instituut voor Verslavingszorg (locaties Sittard, Heerlen en Maastricht) en van de 3 zuidelijke Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD en) samen (GGD Oostelijk Zuid-Limburg, GGD Zuidelijk Zuid-Limburg en GGD Westelijke Mijnstreek). De gegevens van deze patiënten werden door de instellingen geanonimiseerd overgezet op een standaardregistratieformulier. Via dit formulier werden voorzover aanwezig gegevens geregistreerd over demografie, druggebruik, context, seksuele voorkeur en infectieziekten. Indien er per patiënt conflicterende gegevens waren, werd uitgegaan van het recentste gegeven. Alle HD s die de laatste 4 jaar zorg van de instelling ontvingen, werden geïncludeerd. De periode van 4 jaar werd gekozen omdat vanaf dat moment een duidelijke toename werd gesignaleerd van het aantal HD s in de HIV-surveillance. Door het chronische karakter van een HIV-besmetting zou een kortere duur van het onderzoek onterecht een kleiner aantal HD s kunnen suggereren. Gegevens ouder dan 4 jaar zouden waarschijnlijk weinig extra dossiers opleveren, terwijl tevens de kwaliteit van die gegevens te wensen over zou laten door het verouderde karakter. Een druggebruiker die vóór 1996 HIV-positief bleek en in de laatste 4 jaar tevens contacten had met één van de 3 instellingen werd zodoende wél geïncludeerd. Met gebruikmaking van de individuele identificatoren (initialen, geslacht en geboortedatum) werden de 3 verschillende bestanden handmatig vergeleken. Analyse. Het doel van een vangst-hervangstanalyse is om op basis van de beschikbare gegevens een schatting te maken van het aantal niet-geregistreerde patiënten. Het totale aantal HD s is gelijk aan de som van de geregistreerde patiënten plus het geschatte aantal niet-geregistreerde patiënten. Door middel van een loglineaire vangst-hervangstanalyse werd het niet-geregistreerde aantal geschat op basis van gegevens uit 3 verschillende (incomplete) bestanden, die elkaar gedeeltelijk overlappen Deze methode is eerder in dit tijdschrift nader beschreven. 7 resultaten De GGD en kenden 59 van de 80 geïncludeerde HD s, de verslavingsinstelling 45 en het ziekenhuis 44. In de figuur is de verdeling van de druggebruikers over de verschillende registraties alsook de overlap schematisch weergegeven. De vangst-hervangstanalyse gaf een schatting van een totale groep van 110 HD s (95%-BI: ) in Zuid-Limburg. Uitgaande van 1100 druggebruikers in Zuid-Limburg 15 en 76% ooit injecterende druggebruikers 16 schatten wij de HIV-prevalentie onder injecterende druggebruikers op 13% (110/836). Van de 80 HD s was 80% van het mannelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd van de druggebruikers was 38 jaar (SD: 7) en de gemiddelde leeftijd waarop het eerste druggebruik plaatsvond, was 18 jaar, dus dat was gemiddeld 20 jaar geleden (SD: 5; uitersten: 12-35; n = 63; dit gegeven was niet voor alle HD s bekend). Alle 80 HD s bleken intraveneus drugs te gebruiken. Het eerste intraveneuze druggebruik vond gemiddeld 3 jaar na het begin van het druggebruik plaats, op 21-jarige leeftijd (SD: 6; uitersten: 13-38; n = 62). In tabel 1 en 2 zijn de demografische respectievelijk de druggerelateerde kenmerken van de groep HD s opgenomen. Een groot deel van de groep leefde in een problematische sociaal-maatschappelijke context: de helft was dakloos, bijna allen waren werkeloos en hadden een gevangenisverleden en allen hadden naast de HIV-infectie een infectie met hepatitis C. Eenvijfde van de 81% die in aanraking met hepatitis B was geweest (blijkens aantoonbare anti-hepatitis-b- core (HBc)-antistoffen) was drager (blijkens aantoonbaar hepatitis-b-oppervlakteantigeen (HBsAg)). Bij 31% gaf de hulpverlening de aanwezigheid van (manifeste) psychiatrische stoornissen aan waarvoor begeleiding noodzakelijk werd geacht. Hoewel van ongeveer tweederde van de geschatte populatie gegevens over deze kenmerken beschikbaar waren, is niet duidelijk of de getallen gelden voor de hele geschatte populatie. GGD en (n = 59) Venndiagram van 80 HIV-positieve drugverslaafden met de verdeling en de overlap van 3 registraties: die van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (een centrumziekenhuis voor aidszorg in Limburg), het CAD Limburg Instituut voor Verslavingszorg en de 3 zuidelijke Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD en) samen (GGD Oostelijk Zuid- Limburg, GGD Zuidelijk Zuid-Limburg en GGD Westelijke Mijnstreek) ziekenhuis (n = 44) Instituut voor Verslavingszorg (n = 45) Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23) 1119

3 TABEL 1. Demografische kenmerken van 80 HIV-positieve druggebruikers kenmerk huidige regio oostelijk Zuid-Limburg 71 (57/80) zuidelijk Zuid-Limburg 16 (13/80) westelijke mijnstreek 13 (10/80) regio van herkomst oostelijk Zuid-Limburg 80 (64/80) zuidelijk Zuid-Limburg 9 (7/80) westelijke mijnstreek 11 (9/80) hoogste afgeronde opleiding lbo of minder 73 (53/73) mavo mbo 18 (13/73) havo hbo wo 10 (7/73) land van herkomst Nederland 91 (73/80) Duitsland 4 (3/80) ander 5 (4/80) woonsituatie straat/welzijnsinstelling 54 (37/69) kamer/huurhuis 36 (25/69) eigen huis 10 (7/69) context werkeloos 91 (58/64) psychiatrie* 31 (19/61) ooit in gevangenis gezeten 80 (55/69) heeft partner 51 (28/55) percentage (aantal personen met kenmerk/ totaal aantal) Lbo = lager beroepsonderwijs; mavo = middelbaar algemeen voortgezet onderwijs; mbo = middelbaar beroepsonderwijs; havo = hoger algemeen voortgezet onderwijs; hbo = hoger beroepsonderwijs; wo = wetenschappelijk onderwijs. *Door hulpverleners aangegeven aanwezigheid van (manifeste) psychiatrische stoornissen waarbij begeleiding noodzakelijk werd geacht. Van 10 druggebruikers was bekend dat de partner eveneens HIVpositief was en van 10 andere druggebruikers dat de partner niet HIVpositief was. beschouwing Met de vangst-hervangstanalyse schatten wij dat Zuid- Limburg een relatief groot aantal HD s heeft: 110 verschillende personen. De validiteit van een vangst-hervangstanalyse is gebaseerd op het voldoen aan 4 aannamen: het gaat om een homogene groep, een gesloten groep, perfecte identificatie en alleen paarsgewijze samenhang tussen de registraties. Homogeniteit. Deze aanname bepaalt dat er in de populatie van HD s geen subgroepen mogen voorkomen met wezenlijk andere kansen om geregistreerd te worden. De vangst-hervangstdata kunnen zowel met loglineaire analyse als met een negatief-binomiale regressie worden geanalyseerd. De negatief-binomiale regressie biedt als voordeel dat met een toets (op een heterogeniteitsparameter) nagegaan kan worden of er heterogeniteit (technisch: overdispersie) in de data aanwezig is. De toets laat zien dat die hypothese in ons geval verworpen moet worden (G 2 = 0,00; df = 1; p = 0,9926). Wij nemen derhalve aan dat de homogeniteitsaanname niet geschonden is. Geslotenheid. Deze aanname bepaalt dat in de beschouwde periode geen personen toetreden tot de populatie of uit de populatie verdwijnen. HD s blijven tot de populatie behoren doordat de HIV-infectie een chronisch karakter heeft. Alleen ten gevolge van sterfte en geografische mobiliteit kunnen personen de populatie verlaten. Van de HD s bleken 5 te zijn overleden aan een drugoverdosis, aan aids of door andere oorzaken. Dezen werden niet meegenomen in de vangst-hervangstanalyse omdat bleek dat zij geen extra invloed hadden op de uitslag van die analyse. Indien zij wel geïncludeerd werden, werd de schatting met 5 vermeerderd. Uit de verschillende HIV-prevalentiemetingen van Zuid- Limburg en uit de kenmerken van de HD s in dit onderzoek blijkt dat de geografische mobiliteit naar gebieden buiten Zuid-Limburg te verwaarlozen is. Lastiger te wegen zijn de tijdelijke mobiliteit door opname in en vrijlating uit een penitentiaire inrichting, en het aantal nieuwe HIV-gevallen (incidentie). Daardoor konden wij niet vaststellen of een mogelijke schending van de geslotenheidsaanname tot een vertekening in de schatting leidde. Perfecte identificatie. Ten gevolge van foutieve identificatie kunnen personen verkeerd geclassificeerd zijn in de cellen van het venndiagram (zie de figuur). Gevoeligheidsanalysen, waarbij opzettelijk personen naar andere cellen werden verschoven, lieten zien dat de verkregen uitkomst robuust is: circa 30% van de 19 personen in de cruciale centrale cel moest naar de aanliggende cellen verplaatst worden voordat een ander beeld ontstond. Alleen paarsgewijze samenhang. Met behulp van loglineaire analyse kan men ten hoogste een paarsgewijze TABEL 2. Met druggebruik samenhangende kenmerken van 80 HIVpositieve druggebruikers kenmerk huidig injecterend druggebruik 74 (50/68) druggebruik laatste halfjaar heroïne 100 (67/67) cocaïne 84 (52/62) methadon 80 (59/74) amfetamine 27 (15/56) alcohol (meer dan 4 eenheden per dag) 47 (32/68) benzodiazepinen* 53 (33/62) seksuele voorkeur heteroseksueel 89 (59/66) homo-/biseksueel 11 (7/66) seks voor geld prostituee (geweest) 71 (10/14) prostituant 37 (17/46) infectieziekten hepatitis B (anti-hbc-antistoffen aangetoond) 81 (46/57) van wie hepatitis-b-drager (HBsAg aangetoond) 20 (9/46) hepatitis C (anti-hcv-antistoffen aangetoond) 100 (61/61) percentage (aantal personen met kenmerk/ totaal aantal) HBc = hepatitis-b- core ; HBsAg = hepatitis-b-oppervlakteantigeen; HCV = hepatitis-c-virus. *Met name oxazepam, temazepam en diazepam. Onder de 80 druggebruikers waren 16 vrouwen. Onder de 80 druggebruikers waren 64 mannen Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23)

4 samenhang tussen de registraties in de analyse identificeren en hiervoor controleren. Bij de toegepaste vangsthervangstanalyse bleken er relaties te bestaan tussen de verslavingsinstelling en het ziekenhuis enerzijds en tussen de GGD en en de verslavingsinstelling anderzijds. Deze relaties waren inhoudelijk goed verenigbaar met de werkelijkheid: het CAD Limburg Instituut voor Verslavingszorg heeft een centrale behandelfunctie en verwijst HD s door naar het ziekenhuis. De GGD mobiliseert bij een positieve HIV-testuitslag in overleg met de patiënt het zorgkader van de verslavingsinstelling. Toen wij, uitgaande van onafhankelijkheid tussen de registraties van de GGD en en het ziekenhuis, een vangsthervangstanalyse met 2 registraties verrichtten volgens de Petersen-methode, 19 kregen wij een vergelijkbare schatting (102 (95%-BI: ), met een HIV-prevalentie onder intraveneuzedruggebruikers van 102/836 = 12%). Hiermee werd de onafhankelijkheid tussen de GGD en en het ziekenhuis met redelijke zekerheid aangetoond, zodat ook voldaan wordt aan de vierde aanname. Alternatieve schatting. Een andere mogelijkheid om inzicht te krijgen in de validiteit van de vangst-hervangstanalyse is te kijken of met bestaand onderzoek een vergelijkbare schatting kan worden gemaakt. In Zuid-Limburg is dit mogelijk doordat voor een deel van de regio cijfers beschikbaar zijn over de HIV-prevalentie en doordat er een schatting bestaat van het totale aantal druggebruikers. Met naar schatting 800 druggebruikers in oostelijk Zuid-Limburg en 300 in de rest van Zuid-Limburg, een percentage intraveneuzedruggebruikers van 76 en een HIV-prevalentie van respectievelijk 21,6% en 5,1%, kan het aantal HIV-positieve intraveneuzedruggebruikers geschat worden op 143 ((800 0,76 0,216) + (300 0,76 0,051), met als schatting van de gemiddelde HIV-prevalentie onder intraveneuzedruggebruikers: 143/836 = 17%), hetgeen binnen het betrouwbaarheidsinterval valt van de vangst-hervangstschatting met 3 steekproeven (91-164). conclusie De vangst-hervangstschatting van 110 HD s is waarschijnlijk betrouwbaarder dan de prevalentieschatting van 143 die met een aantal onzekere factoren tot stand is gekomen. De 143 ligt echter ruim binnen het betrouwbaarheidsinterval van de vangst-hervangstschatting, hetgeen erop lijkt te wijzen dat beide cijfers betrouwbaar zijn. Een groot deel van de geobserveerde groep HD s had een laag opleidingsniveau en een gevangenisverleden, en was dakloos, werkeloos en psychiatrisch belast. De groep was derhalve zeer gemarginaliseerd. Infectieziekten als hepatitis B en C kwamen veel voor. Driekwart van de HD s injecteerde drugs en een groot deel had betaalde seksuele contacten. Deze gegevens, samen met onze bevinding dat het probleem nog ongeveer 30% groter was dan bekend is bij de diverse instellingen afzonderlijk, geven aanleiding tot bezorgdheid over de verdere verspreiding van het HIVvirus naar andere druggebruikers en naar de lokale bevolking. Deze zorg wordt bevestigd door de gesignaleerde toename van het aantal HD s in de lokale HIVsurveillance en de HIV-prevalentieonderzoeken. Hiermee lijkt counseling van de HD s (en andere druggebruikers) over risicogedrag en specifieke HIV-zorg geïndiceerd; dit geldt ook voor de verborgen groep HD s. Daarom is er een maandelijks HIV-spreekuur door een aidsbehandelaar in de verslavingsinstelling in Heerlen gerealiseerd. Het opsporen van HD s en het toepassen van dagelijkse HAART onder directe observatie bij deze groep zal men verder moeten evalueren. Mw.M.Alink, arts infectieziekten, GGD Zuidelijk Zuid- Limburg, en mw.j.noorda, arts infectieziekten, GGD Westelijke Mijnstreek, stelden gegevens ter beschikking. abstract HIV-positive drug users in South Limburg: number and characteristics; a capture-recapture analysis Objective. To estimate the number of HIV positive drug abusers (HDs) in South Limburg, the Netherlands, and to ascertain the characteristics of this group, so that special HIV healthcare can be planned. Design. Capture-recapture analysis. Method. Capture-recapture analysis was carried out and abuser characteristics were determined using three incomplete, partially overlapping registers of HDs from the regional AIDS hospital, the Regional Institute for Addiction and the Municipal Health Service Centres in South Limburg. Results. From the 80 HDs included, the Municipal Health Service Centres observed 59 HDs, the Institute for Addiction 45 and the hospital 44. The capture-recapture analysis gave an estimate of 110 HDs (95% CI: ) in South Limburg. Assuming 1100 drug users in South Limburg of which 76% had injected on one or more occasions, the HIV prevalence among injecting drug users was estimated at 13% (110/836). From the observed HDs 80% were male, with a mean age of 38 years (SD: 7) and a mean age at the onset of drug use of 18 years (SD: 5). All HDs currently injected or had previously injected. The first injected drugs were used at a mean age of 21 years (SD: 6). All HDs used heroine, 84% also used cocaine, 54% were homeless, 91% unemployed and 80% had a history of imprisonment. Further, 71% of the female HDs were prostitutes, 37% of the male ones visited prostitutes, 81% had contracted hepatitis B (of which 20% were a carrier) and all HDs were infected with hepatitis C. An estimate based on prevalence data gave 143/836 (17%) and that based on capture-recapture analysis with two registrations was 102/836 (12%). Conclusion. The number of HDs was estimated to be 110. The population had a marginalized existence and there was a risk of HIV spreading. literatuur 1 Houweling H, Heisterkamp SH, Wijngaarden JK van, Wiessing LG, Coutinho RA, Jager JC. Analyse van de AIDS-epidemie in Nederland, Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: Hirschel B, Opravil M. The year in review: antiretroviral treatment. AIDS 1999;13 Suppl A:S Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highly active antiretroviral therapy in a large urban clinic: risk factors for virologic failure and adverse drug reactions. Ann Intern Med 1999;131: Malow RM, Baker SM, Klimas N, Antoni MH, Schneiderman N, Penedo FJ, et al. Adherence to complex combination antiretroviral therapies by HIV-positive drug abusers. Psychiatr Serv 1998;49: , Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23) 1121

5 5 Broers B, Morabia A, Hirschel B. A cohort study of drug users compliance with zidovudine treatment. Arch Intern Med 1994;154: Bassetti S, Battegay M, Furrer H, Rickenbach M, Flepp M, Kaiser L, et al. Why is highly active antiretroviral therapy (HAART) not prescribed or discontinued? Swiss HIV Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr 1999;21: Heijden PGM van der, Hirasing RA. Dwalingen in de methodologie. XXX. De vangst-hervangstmethode. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Smit F, Brunenberg W, Heijden P van der. Het schatten van populatiegroottes: toepassingen en een voorbeeld. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1996;74: Mastro TD, Kitayaporn D, Weniger BG, Vanichseni S, Laosunthorn V, Uneklabh T, et al. Estimating the number of HIV-infected injection drug users in Bangkok: a capture-recapture method. Am J Public Health 1994;84: International Working Group for Disease Monitoring and Forecasting. Capture-recapture and multiple-record systems estimation I: history and theoretical development. Am J Epidemiol 1995;142: Fienberg SE. The multiple-recapture census for closed populations and the 2k incomplete contingency table. Biometrika 1972;59: Bishop YMM, Fienberg SE, Holland PW. Discrete multivariate analysis. Cambridge: MIT-Press; Hook EB, Regal RR. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev 1995;17: LaPorte RE, Dearwater SR, Chang YF, Songer TJ, Aaron DJ, Anderson RL, et al. Efficiency and accuracy of disease monitoring systems: application of capture-recapture methods to injury monitoring. Am J Epidemiol 1995;142: Coumans AM, Neve RJM, Mheen H van de. Het proces van marginalisering en verharding in de drugscene van Parkstad Limburg. Resultaten van het Drug Monitoring Systeem (Rapport Monitor alcohol en drugs in Nederlandse gemeenten, deel 7.) Rotterdam: Instituut voor Onderzoek naar leefwijzen en verslaving (IVO); Wiessing LG, Houweling H, Meulders WAJ, Cerdá E, Jansen M, Sprenger MJW. Prevalentie van HIV-infectie onder druggebruikers in Zuid-Limburg. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Carsauw HHC, Rosendaal CM van, Scheepens JMFA, Hoebe CJPA, Meulders WAJ, Jansen M, et al. Infecties met HIV, HBV en HCV onder injecterende druggebruikers in Heerlen/Maastricht. RIVM-rapport Bilthoven: RIVM; Beuker RJ, Berns MPH, Rosendaal CM van, Snijders BM, Jansen M, Hoebe CJPA, et al. Surveillance van HIV-infectie onder injecterende druggebruikers in Nederland: meting Heerlen/Maastricht 1998/1999. RIVM-rapport Bilthoven: RIVM; Seber GAF. The estimation of animal abundance and related parameters. Londen: Charles Griffin; Aanvaard op 14 maart 2001 Casuïstische mededelingen Endovasculaire behandeling van 2 patiënten met een aneurysma van de thoracale aorta a.c.vahl, c.g.manshanden, k.bloemendaal, d.f.zandstra, e.j.krommendijk en v.p.m.van der hulst Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus , 1090 HM Amsterdam. Afd. Chirurgie: dr.a.c.vahl, vaatchirurg; mw.c.g.manshanden, chirurg. Afd. Cardiothoracale Chirurgie: K.Bloemendaal, cardiothoracaal chirurg. Afd. Intensive Care Geneeskunde: dr.d.f.zandstra, intensivist-anesthesist. Afd. Anesthesiologie: E.J.Krommendijk, anesthesist. Afd. Radiodiagnostiek: dr.v.p.m.van der Hulst, radioloog. Correspondentieadres: dr.a.c.vahl. rysmatische deel van de aorta te vervangen door een polyesterbuis, variërend van de simpele techniek waarbij na afklemmen de prothese snel wordt ingenaaid, tot het opereren tijdens circulatiestilstand gecombineerd met diepe hypothermie. Omdat bij een normotherme patiënt bij een klemtijd van de thoracale aorta van meer dan min de kans op een dwarslaesie exponentieel toesamenvatting 2 mannen van 71 en 70 jaar met eerder een abdominaal aneurysma bleken een thoracaal aorta-aneurysma te hebben van 8 respectievelijk 7,5 cm. Bij de eerste patiënt werd vanwege een hoog operatierisico een endovasculaire ingreep verricht: 4 endoprothesen werden, onder röntgendoorlichting, via de A. femoralis in de thoracale aorta descendens geschoven, waarna de aortadiameter normaal werd. Na 1 maand overleed hij vanwege persisterende nierinsufficiëntie, ontstaan door het eerdere geruptureerde abdominale aneurysma. Bij de tweede patiënt, met een aneurysma van de proximale aorta descendens, ontstond tijdens een open hersteloperatie linksdecompensatie na de aortaklemming. Na tien weken werd een endoprothese via de A. femoralis ingeschoven. Een jaar later was de aneurysmadiameter afgenomen tot 6,5 cm; de patiënt functioneerde goed. Het inbrengen van een endoprothese in de thoracale aorta is een minimaal invasieve procedure die de patiënt perioperatief weinig belast. De laatste jaren heeft de endovasculaire benadering voor de behandeling van het aneurysma aortae abdominalis een enorme vlucht genomen. De eerste Nederlandse resultaten werden in 1995 in dit tijdschrift gerapporteerd. Tegenwoordig vindt deze behandeling in meer dan 20 ziekenhuizen plaats. 1 Uit voorlopige analysen blijkt dat deze behandeling voor de korte termijn in ieder geval veilig is en dat, hoewel de vaatprothese veel duurder is dan de conventionele prothese, de totale kosten per patiënt ongeveer gelijk blijven. 2 Onlangs zijn er ook ervaringen opgedaan met de endovasculaire behandeling van het thoracale aneurysma. De conventionele chirurgische behandeling van een aneurysma van een aortaboog-aorta descendens is complex en vindt alleen plaats in gespecialiseerde centra. Er zijn verschillende technieken beschikbaar om het aneu Ned Tijdschr Geneeskd juni;145(23)