De endovasculaire behandeling van het AAA : 20 jaar evolutie

Transcriptie

1 De endovasculaire behandeling van het AAA : 20 jaar evolutie Dr K Van der Stock Dienst Thorax-en Vaatheelkunde Dr K Van der Stock Dr B Van Roy Huisartsensymposium 28 februari 2015

2 Technologische vooruitgang

3 De endovasculaire behandeling van het AAA Huisartsensymposium 2015 I ) INLEIDING II ) EVAR III ) Snorkels- Chimney IV ) F-EVAR V ) Branched EVAR VI ) BESLUIT

4 I ) INLEIDING: anatomie Huisartsensymposium 2015 Anatomie Aorta Abdominalis

5 I ) INLEIDING: behandeling AAA DOEL: vermijden van complicaties, vnl fatale ruptuur ( mortaliteit > 75 %) Conservatief/ Invasief : afwegen risico op ruptuur tov risico van ingreep! = dus aard van de ingreep: open of endovasculair (en hun onmiddelijke en laattijdige complicaties, resultaten, ) Standaard -indicatie voor R/: Aorta : man > 5,5 cm, vrouw >5 cm ( individueel te bekijken ) (iliaca> 3 cm)

6 I ) INLEIDING : behandeling AAA Huisartsensymposium 2015 < 1990 : al jarenlang open R/ En toen kwam.. En toen kwam de

7 II )EVAR: EndoVascularAneurysmRepair Huisartsensymposium 2015

8 II) EVAR : EndoVascularAneurysmRepair KLASSIEKE EVAR Hoe: combinatie stent-vaatprothese Doel: endovasculaire re-lining van de Aorta exclusie van het AAA Voordeel: minimaal invasief, minder hemodynamische stress ( aortaklem), ev.locale/locoregionale anesthesie,via lies/brachiaal Overall mortaliteit : 1 à 2 % Aanvankelijk veel problemen,echter dan enorme evolutie in materialen, concepten,type endoprothesen

9 II) EVAR Huisartsensymposium 2015 KLASSIEKE EVAR Voorwaarde: goede sealing van stent tegen de wand van het niet aneurysmatische deel van de aorta en vdaailiacae Nadeel: anatomie van AAA is heel belangrijk, niet alle AAA kunnen met klassieke endoprothesen R/ worden( ongeveer 60 %) Laattijdige problemen doen zich voor, langdurige FU is noodzakelijk!

10 II ) EVAR :Pioniers

11 II ) EVAR :Types Endoprothesen Huisartsensymposium 2015

12 II ) EVAR : Types Endoprothesen Huisartsensymposium 2015

13 II ) EVAR : toename van procedures Huisartsensymposium 2015

14 klassieke endoprothesen

15 II) EVAR : techniek

16 EVAR : techniek

17 II) EVAR Huisartsensymposium 2015 KLASSIEKE EVAR Beperkingen: door mogelijke sealingzone ( en evaccess ) Aneurysmale neck Anatomie tov viscerale arteries Aa iliacae ( art iliacainterna) Kritische art mesentericainferior Niet altijd statische toestand Dit weerspiegelt zich dan ook in terugbetalingsmodaliteiten voor EVAR

18 Morfologie van de nek van het AAA Huisartsensymposium 2015

19 II) EVAR Huisartsensymposium 2015 KLASSIEKE EVAR Complicaties: procedure-related Algemeen: cardiorespir.,dvt-le,renaal Dissectie, perforatie,thromboembolie,access-related problemen, Ischemischecolitis ( art mes.inf- art iliacainterna ) deployment failure, accidentele malpositioning Glutealeclaudicatio ( iliacainterna ) liesproblemen, art brachialisproblemen ENDOLEAK type II

20 II) EVAR Huisartsensymposium 2015 KLASSIEKE EVAR device -related complicaties ENDOLEAK type I,III,IV,( V) Migratie van endograft Kinking/thrombose Infectie Secundaire ruptuur AAA ZELDZAMER door betere materialen, technieken, lager profiel deliverydevice, Laattijdig: indien toch toename van diameter AAA-zak, ev. proximale sealing weg, en endoleak type 1.

21 II ) EVAR : ENDOLEAK

22 II ) EVAR : Endoleaks Huisartsensymposium 2015 KLASSIEKE EVAR ENDOLEAK Type I : thv attachment -site, proxdist,blijvende pressurisatieaneur.zak, ev verdere groei AAA, en secund.ruptuur Type II :lekkage op zijtak, tot 25 %, FU! simpel/complex,dikwijls conservatief R/ Type III : graft defect : thv junctie (modulaire systemen), midgraft ( fabric probleem Type IV : graftwallporosity < 30 dagen

23 II ) EVAR : Endoleaks Huisartsensymposium 2015 KLASSIEKE EVAR ENDOLEAK Type V : ENDOTENSION, groei van aneurysmale zak, geen lekkage BESLUIT: er blijven bij de klassieke endoprothesen, problemen met de aneurysmaleneck, viscerale arteries zodat ongeveer 60 % van de infrarenale AAA met klassieke endoprothesen kunnen R/ worden

24 ENDOLEAK : R/

25 II) EVAR : oplossingen Huisartsensymposium 2015 OPLOSSINGEN voor de complexere gevallen,met klassieke endoprothesen Probleem van proximale fixatie: endoanchoring -device, en snorkel - en chimney -technieken ( niet eerste keus, ev wel bail-out bij accidentele covering, enz. ) Access problemen, viscerale takken,..: HYBRIDE procedures met de-branching Ev. toch CONVERSIE laparotomie ( zwaardere ingreep, toch hogere CMM dan electief?)

26 AAA : Hybride technieken

27 EVAR : problemen met proximale sealing Huisartsensymposium 2015

28 Snorkels en Chimney s: uitbreiden indicaties, ondanks klassieke endoprothesen bail-out stenting

29 III ) Snorkels en Chimney s : problemen met proximale sealing/of bail-outstenting

30 EVAR : problemen met proximale sealing : snorkel - en chimney -techniques

31 EVAR : snorkel-chimney

32 F-EVAR / branched-evar

33 IV ) F-EVAR : Branched- EVAR-open Huisartsensymposium 2015

34 IV) F-EVAR: Fenestrated (en branched) EndoVascularAneurysmRepair -Wat? Fenestrated: combinatie van endoprothese met openingen (voor ostia van de viscerale arteries), en stents ( al of niet covered) Branched : endoprothese met vooraf al gemonteerde zijtakken -Waneer? : AAA met hostileneck, pararenale AAA, suprarenale AAA, thoraco-abdominale AAA

35 IV) F-EVAR Huisartsensymposium Problemen: zeer complexe procedures, ook ev complicaties, materialen op maat gemaakt, duurt verschillende weken, kostprijs, terugbetalingscriteria -Voordeel: toch minder zwaar dan open alternatieven, wel meer reinterventies achteraf nodig ( weliswaar dikwijls ook endovasculair) -? Laattijdige resultaten??

36 IV ) F-EVAR

37 IV ) F-EVAR

38 V ) Branched-EVAR

39 V ) Branched-EVAR

40 V ) Branched-EVAR

41 VI) BESLUIT Huisartsensymposium 2015 Op 20 jaar tijd, heel veel veranderd, technieken, materialen, mogelijkheden Minder invasief, lagere CMM Meer controles, longterm FU is! Nieuwe toepassingen lijken veelbelovend, echter laattijdige resultaten niet gekend, RCT ndz F-EVAR, branched-evar zijn zeker nog niet routine, niet gouden standaard op dit moment Klassieke open ingreep, nog steeds eerste keus in een aantal indicaties

42 Toekomst

43 Dank U voor Uw aandacht