Endovasculaire behandeling van het geruptureerde aneurysma aortae abdominalis

Transcriptie

1 Stand van zaken Endovasculaire behandeling van het geruptureerde aneurysma aortae abdominalis Jan A. ten Bosch, Dink A. Legemate en Joep A.W. Teijink Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A572 en A816 KLINISCHE PRAKTIJK Er zijn twee behandelopties voor het geruptureerde aneurysma van de abdominale aorta (AAA): de conventionele open behandeling en de endovasculaire minimaal invasieve behandeling (EVAR). De open operatie heeft een aanzienlijke mortaliteit en morbiditeit, hetgeen onder andere toegeschreven wordt aan de gecombineerde effecten van algehele anesthesie en blootsteling aan de operatieve ingreep. Op basis van anatomische kenmerken zoals vastgelegd middels CT, is EVAR mogelijk bij ongeveer de helft van de patiënten met een geruptureerd AAA. Een grote meerderheid van vergelijkend onderzoek laat een duidelijke trend zien naar een lagere perioperatieve mortaliteit voor EVAR ten opzichte van een open operatie: respectievelijk 18-24% en 34-38%; tevens is er een sneller herstel. Echter, de voornamelijk observationele studies zijn zeer heterogeen. Een correcte vergelijking is nauwelijks mogelijk door potentiële selectiebias, waarbij patiënten met een gunstiger anatomisch en hemodynamisch beeld eerder in aanmerking komen voor endovasculaire behandeling. De eventuele voordelen van EVAR worden momenteel in een grote gerandomiseerde studie geëvalueerd. Atrium Medisch Centrum Parkstad, afd. Vaatchirurgie, Heerlen. Drs. J.A. ten Bosch, arts-onderzoeker vaatchirurgie. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie, Amsterdam. Prof.dr. D.A. Legemate, chirurg en klinisch epidemioloog. Catharina ziekenhuis, afd. Vaatchirurgie, Eindhoven. Dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg. Contactpersoon: dr. J.A.W. Teijink Een ruptuur is een ernstige complicatie van het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) (figuur 1). Bij een geruptureerd AAA is de geschatte sterfte ongeveer 80%, 1,2 en van de patiënten overlijdt 40% vóór aankomst in het ziekenhuis. 2 De sterfte van de patiënten die levend het ziekenhuis bereiken, is vervolgens nog eens bijna 50%. 3 Ondanks progressie in chirurgische en anesthesiologische technieken en verbetering in perioperatieve zorg is deze ziekenhuissterfte in de afgelopen decennia nagenoeg stabiel gebleven. 4 Volgens de landelijke medische registratie werd deze acute levensbedreigende aandoening in 2000 bij meer dan 1100 patiënten in het ziekenhuis gediagnosticeerd. 5 Daarbij is er sprake van een stijgende incidentie: het aantal ziekenhuisopnamen van patiënten met een geruptureerd AAA is in de periode met bijna 200% gestegen. 6 Sinds het begin van de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt het geruptureerde AAA behandeld via een laparotomie. Echter, na de eerste beschrijving in 1991 van de minimaal invasieve, zogenaamd endovasculaire behandeling van het AAA, heeft deze techniek een grote vlucht genomen. In een electieve setting laat de endovasculaire techniek een absolute en relatieve reductie in sterfte zien van respectievelijk ongeveer 3 en 75%. 7,8 Sinds het midden van de jaren negentig is er een toenemende stroom van publicaties waarin de endovasculaire behandeling van het geruptureerde aneurysma wordt beschreven. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506 1

2 In dit overzicht bespreken wij de endovasculaire behandeling van het geruptureerde AAA, de potentiële reductie door deze techniek van de perioperatieve sterfte en de mogelijke rol in de toekomst. Open en endovasculaire techniek Als een patiënt met een geruptureerd AAA in het ziekenhuis wordt gebracht of een reeds opgenomen patiënt een AAA-ruptuur krijgt, gaat men in het algemeen tot een interventie over; slechts incidenteel besluit men tot een palliatief beleid zonder operatie. Op dit moment bestaan er 2 behandelopties: de conventionele of open behandeling en de endovasculaire minimaal invasieve behandeling (figuur 2). Conventionele open behandeling De open operatie vond voor het eerst in 1951 plaats. Via een laparotomie werd de aneurysmatische aorta abdominalis vervangen door een geconserveerde menselijke aorta ( homograft ). 9 Twee jaar later werd de eerste kunststof vaatprothese gebruikt. 10 De operatietechniek voor het al dan niet geruptureerde AAA is sindsdien grotendeels gelijkgebleven. Onder algehele anesthesie wordt een spoedlaparotomie verricht, waarna proximaal en distaal van het aneurysma respectievelijk de aorta en de iliacale arteriën worden afgeklemd. Hierna wordt het aneurysma geopend en een polyester buis- of bifurcatieprothese ingehecht. Vervolgens wordt de geopende aneurysmawand over de prothese gesloten. Deze conventionele operatie gaat gepaard met een aanzienlijke sterfte en morbiditeit. De oorzaken daarvan moeten we zoeken in de gecombineerde effecten van anesthesie en chirurgische techniek in relatie tot de toestand van de patiënt bij de aanvang van de operatie. 11 Algehele anesthesie is vereist, waardoor verlies van arteriële tonus optreedt die zijn weerslag heeft op de mate van hemodynamische stabiliteit. Met het ontspannen van de buikwand kan een retroperitoneaal getamponneerde ruptuur mogelijk overgaan in een vrije intraperitoneale bloeding met als gevolg progressie van de hemodynamische instabiliteit. 12 Bij de chirurgische expositie is er veel bloedverlies. 13 Bij het verwijderen van de klemmen, het moment dat weer recirculatie ontstaat, kan aanzienlijke ischemie-reperfusieschade optreden van de intra-abdominale organen en het onderlichaam. 14 Endovasculaire behandeling In 1991 werd, zoals gezegd, de minimaal invasieve techniek beschreven voor de behandeling van het AAA, de endovascular aneurysm repair (EVAR). 15 De techniek van EVAR bij AAA werd door Cuypers et al. eerder in dit tijdschrift beschreven. 16 Door toename in expertise en continue verbetering van de kwaliteit van zowel endoprotheses als de plaatsingssystemen waarin de endoprothese is verpakt, zien we de afgelopen jaren een stijgend succespercentage met geleidelijk minder complicaties en reinterventies. Na enige jaren ervaring met de electieve endovasculaire behandeling werd deze techniek in 1994 voor het eerst gasophoping in het colon wervellichaam retroperitoneaal hematoom aneurysmatisch verwijde abdominale aorta FIGUUR 1 Preoperatief CT-angiogram van een 9 cm groot geruptureerd aneurysma aortae abdominalis; de ruptuur blijkt uit een fors retroperitoneaal hematoom (verklarende tekening: Maartje Kunen). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506

3 a b FIGUUR 2 (a) Conventionele open behandeling van een aneurysma van de aorta abdominalis en (b) minimaal invasieve endovasculaire behandeling (illustratie: Maartje Kunen). beschreven bij een geruptureerd AAA. 17 Sindsdien wordt deze zogenaamde emergency EVAR (eevar) in toenemende mate toegepast bij patiënten met een geruptureerd AAA. In tegenstelling tot de open operatie voeren een vaatchirurg en een interventieradioloog de behandeling meestal gezamenlijk uit. Alvorens eevar te kunnen toepassen, moet men nagaan of aan een aantal anatomische en logistieke voorwaarden wordt voldaan. De anatomische situatie dient men preoperatief te beoordelen met CT-angiografie. Daarbij geldt dat het aneurysma infrarenaal gelokaliseerd moet zijn en dat de aneurysmahals, dat is het infrarenale deel van de aorta zonder aneurysmatische verwijding, minstens 10 mm lang moet zijn. Het verloop van de aneurysmahals mag niet te bochtig zijn en de mate van calcificatie en trombus moet beperkt zijn. Daarnaast dienen de lies- en bekkenarteriën toegankelijk te zijn om het plaatsingssysteem, waarin de endoprothese is opgenomen, op te kunnen voeren. 18 Op basis van de CT-scan blijkt bij ongeveer de helft van de geruptureerde AAA s eevar mogelijk. 19 In de praktijk blijkt echter dat eevar voor het geruptureerde AAA nog minder toegepast wordt als gevolg van logistieke vereisten zoals de directe beschikbaarheid van een CT-scan, een relatief kostbare voorraad aan endoprotheses en de beschikbaarheid van een ervaren endovasculair team. 20 Wanneer men besluit tot eevar, krijgt de patiënt bij voorkeur geen algehele anesthesie, maar maakt men gebruik van lokale anesthesie ter plaatse van de toegang in de liezen. Via kleine incisies in beide liezen, dan wel langs percutane weg, wordt toegang verkregen tot de A. femoralis. Bij de patiënt in diepe hypovolemische shock bestaat vervolgens de mogelijkheid om eerst een suprarenale ballon te plaatsen die de aorta tijdelijk afsluit. Onder röntgendoorlichting brengt men via een eerder geplaatste stijve voerdraad de endoprothese ( stentgraft ) via de bekkenslagaders en door de verwijde aorta in en schuift deze op tot in de aneurysmahals. Vervolgens wordt na identificatie van de nierarteriën met angiografie, de prothese juist onder de aftakking van de nierarteriën ontplooid. Unilaterale prothese. Men kan een unilaterale prothese gebruiken die reikt tot in de A. iliaca communis of externa aan één zijde. De bloedstroom naar de andere iliacale arterie wordt door deze prothese onderbroken. Daarom is een femorofemorale cross-over -bypass nodig NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506 3

4 om de circulatie in het contralaterale been te herstellen (figuur 3a). Bij deze unilaterale techniek dient men wel de arteriële terugstroom vanuit de contralaterale lies in de richting van het geruptureerd AAA te blokkeren. Ook dit kan via een endovasculaire techniek, door plaatsing van een zogenaamde occluder, een niet-doorgankelijk stuk endoprothese van ongeveer 3 cm lengte. Bifurcatieprothese. De andere mogelijkheid is een bifurcatieprothese die tot in beide iliacale arteriën reikt (zie figuur 3b). Bij deze techniek moet men een connectie maken tussen de als eerste geplaatste endoprothese, waarvan de lange poot wordt ontplooid in de A. iliaca waardoor deze is ingebracht (ipsilaterale zijde) en een kort pootje vrij komt te hangen in het AAA. In dit vrij hangende pootje wordt vervolgens met een toegang via de contralaterale zijde een verlengstuk geplaatst tot in het distale deel van de A. iliaca. Vanaf dit moment is het aneurysma, en daarmee de ruptuur, uitgeschakeld. Vergelijkende studies De auteurs van een systematische review met gegevens van patiënten uit 61 gecontroleerde en ongecontroleerde studies beschrijven EVAR onder electieve omstandigheden als een technisch effectieve en veilige procedure met een lagere mortaliteit en morbiditeit op korte termijn dan de open techniek. 21,22 Op basis van informatie uit studies over de electieve behandeling en op grond van theoretische pathofysiologische argumentaties ligt het voor de hand om ook onder acute omstandigheden zo mogelijk voor de endovasculaire procedure te kiezen. Sinds de eerste beschrijving in 1994 zijn meer dan 400 artikelen gepubliceerd over eevar voor het geruptureerde AAA. Voor de 30-dagen- of ziekenhuismortaliteit van beide technieken zijn de resultaten uit één prospectieve, zeer kleine gerandomiseerde studie beschikbaar (n = 32), waarin deze 30-dagenmortaliteit voor beide groepen niet verschilde. 23 Deze studie werd wegens te occluder a femorofemorale bypass b FIGUUR 3 Prothesen voor de minimaal invasieve behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta (a) aorto-uni-iliacale prothese, met occluder in de A. iliaca communis en femorofemorale bypass; (b) bifurcatie-endoprothese (illustratie: Maartje Kunen). 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506

5 traag verlopende inclusie vroegtijdig gestopt en had een laag onderscheidend vermogen. In vijf recente systematische reviews komen de auteurs tot een andere conclusie (tabel 1). 13,24-27 Deze reviews, waarbij men in de kleinste ervan 10 studies includeerde die samen de resultaten van 478 patiënten beschreven, laten een verschil in mortaliteit tussen beide behandeltechnieken zien in het voordeel van eevar. De gepoolde 30-dagenmortaliteit ligt op 18-24% voor eevar en op 34-38% voor de conventionele techniek In 2 reviews bedraagt de kans op sterfte binnen 30 dagen na EVAR ongeveer de helft van die na een open behandeling, met oddsratio s van 0,45 (95%-BI: 0,28-0,72) 27 en 0,62 (95%-BI: 0,52-0,75). 13 Eén van beide reviews corrigeert vervolgens voor hemodynamische condities, waarna de mortaliteitsreductie niet langer significant is: oddsratio: 0,67 (95%-BI: 0,31-1,44). 27 Het blijkt goed mogelijk om eevar onder lokale anesthesie te verrichten en deze gaat niet gepaard met de acute hemodynamische veranderingen die zich normaliter wel voordoen bij algehele anesthesie. 12,28 Tevens worden bij eevar reducties beschreven in peroperatief bloedverlies (523 versus 3170 ml), 24,26 operatieduur ( versus 181 min) 26,27 en systemische complicaties (28 versus 56%) 27 en wordt een sneller postoperatief herstel beschreven. Dit alles resulteert in een korter verblijf op de intensive care (2,6 versus 4,7 dagen) 27 en in het ziekenhuis (8,5-10,1 versus 15 dagen), 26,27 dan bij de open operatie. 13 Wel wijzen de auteurs van diverse studies op de logistieke beperkingen van de toepassing van eevar. Vooral de permanente beschikbaarheid van een ervaren endovasculair team en de benodigde voorraad endoprotheses vormen een probleem. 18,28,29 Beschouwing TABEL Sterfte binnen 30 dagen of in het ziekenhuis na een operatie wegens een geruptureerd aneurysma van de aorta abdominalis na een conventionele open behandeling of een endovasculaire minimaal invasieve behandeling (EVAR) in 5 systematische reviews 1e auteur aantal geïncludeerde aantal patiënten 30-dagen- of ziekenhuismortaliteit in % (95%-BI) studies EVAR open ingreep oddsratio: EVAR versus open ingreep Rayt (20-28) - - Mastracci (13-29) - - Harkin (0-53)* 34 (0-70)* - Visser (16-29) 38 (32-45) 0,45 (0,28-0,78) Sadat ,62 (0,52-0,75) *Tussen haakjes: uitersten binnen de geïncludeerd artikelen. Theoretisch hebben zowel de endovasculaire als de conventionele open techniek bepaalde voordelen. Bij de conventionele techniek klemt men de aorta reeds kort na aanvang van de operatie boven de plaats van de ruptuur af, waarmee er een einde komt aan het bloedverlies. Bij de endovasculaire techniek daarentegen blijft het geruptureerde AAA deel uitmaken van de circulatie totdat de volledige endoprothese is geplaatst. Hoewel de genoemde uitkomsten voor onder andere vroege mortaliteit na eevar ten opzichte van de conventionele open behandeling overtuigend lijken, kunnen we een aantal kanttekeningen plaatsen. Het bewijs is daarmee nog niet steekhoudend. De voornamelijk observationele studies die in de systematische reviews geïncludeerd zijn, zijn zeer heterogeen. Dit blijkt onder andere uit de ruime spreiding van het percentage patiënten dat met eevar werd behandeld, van 15-50%, maar ook van het percentage hemodynamisch instabiele patiënten vertoonde ruime spreiding: van 33-73% in de eevar-groep ten opzichte van de open groep (35-68%). 30 Veelal is er sprake van een kleine populatie voor beide onderzoeksgroepen. Daarnaast bevatten de studies een potentiële selectiebias. Patiënten die behandeld werden met een eevar waren hemodynamisch voldoende stabiel om een preoperatieve CT-angiografie te ondergaan en tevens was op anatomische gronden eevar mogelijk bij hen. De open behandelde groep bevatte echter ook hemodynamisch instabiele patiënten en patiënten bij wie de anatomische toestand geen eevar toeliet. Dit potentiële hemodynamische en anatomische voordeel ten gunste van eevar verhindert een correcte vergelijking tussen beiden behandeltechnieken. De enige conclusie die we mogen trekken uit de beschikbare kleine gerandomiseerde trial is dat het mogelijk is om patiënten met een geruptureerd AAA te rekruteren voor eevar of open behandeling in een gerandomiseerde studiesetting. 23 Echter, een dergelijke studie is moeizaam bij deze ernstig zieke patiënten bij wie spoed noodzakelijk is. Een groter opgezet prospectief gerandomiseerd onderzoek, zoals momenteel wordt verricht in Amsterdam ( Amsterdam acute aneurysm trial ), 31 zal nodig zijn om de eventuele voordelen van eevar aan te tonen. Wanneer we aannemen dat het aantal geruptureerde AAA s in Nederland ongeveer 1100 per jaar bedraagt 5 en het geschatte aantal dienstdoende vaatchirurgen ongeveer 74 per dag, betekent dit dat dagelijks 74 vaatchirurgen in even zo vele ziekenhuizen in totaal slechts 3 patiënten met een ruptuur opvangen. Zoals het nu gaat, zal de vaatchirurg, op basis van zijn of haar voorkeur en competentie en de vraag of het mogelijk is om spoed-ctangiografie te verrichten en of er een interventieradioloog KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506 5

6 Leerpunten Er zijn twee behandelopties voor het aneurysma van de abdominale aorta (AAA): de conventionele open behandeling en de endovasculaire minimaal invasieve behandeling (EVAR). Onder electieve omstandigheden heeft EVAR een lagere mortaliteit en morbiditeit op korte termijn dan de open techniek. Bij een geruptureerd AAA laat een grote meerderheid van vergelijkend onderzoek een duidelijke trend zien naar een sneller herstel en een lagere perioperatieve mortaliteit voor de endovasculaire techniek ten opzichte van een open operatie. Deze resultaten zijn echter gebaseerd op observationele studies die nogal heterogeen zijn en potentiële selectiebias vertonen, hetgeen een correcte vergelijking in de weg staat. Een grote gerandomiseerde studie is nodig om de eventuele voordelen van een endovasculaire behandeling vast te stellen. aanwezig is, kiezen voor een open of een endovasculaire behandeling. Indien gerandomiseerd onderzoek echter aantoont dat de endovasculaire behandeling gepaard gaat met een klinisch relevante daling in mortaliteit en morbiditeit, heeft dit belangrijke consequenties voor de organisatie van de zorg. Behandeling dient dan namelijk te geschieden in ziekenhuizen waar 24 h per dag endovasculaire behandelteams beschikbaar zijn, hetgeen regionalisatie en centralisatie van de acute AAA zorg impliceert. Conclusie De minimaal invasieve endovasculaire behandeling van het geruptureerde AAA heeft een aantal theoretische voordelen ten opzichte van de conventionele behandeling. Een grote meerderheid van vergelijkend, maar nietgerandomiseerd onderzoek, laat een duidelijke trend zien naar een lagere perioperatieve sterfte en sneller herstel. Daarmee is eevar in veel centra inmiddels een geaccepteerde behandeloptie voor het geruptureerde AAA ge - worden. De gepubliceerde resultaten dienen we echter met voorzichtigheid te interpreteren vanwege methodologische beperkingen zoals heterogeniteit en selectiebias. Gerandomiseerd onderzoek, hoewel lastig uitvoerbaar bij een dergelijke acute aandoening, is nodig om het theoretische voordeel van eevar wetenschappelijk te onderbouwen. Indien eevar daarbij inderdaad superieur blijkt te zijn, zal dit vergaande gevolgen hebben voor de organisatie van de zorg. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 7 mei 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A506 > Meer op Literatuur 1 Semmens JB, Norman PE, Lawrence-Brown MM, Bass AJ, Holman CD. Population-based record linkage study of the incidence of abdominal aortic aneurysm in Western Australia in Br J Surg. 1998;85: Semmens JB, Norman PE, Lawrence-Brown MM, Holman CD. Influence of gender on outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2000;87: Sayers RD, Thompson MM, Nasim A, Healey P, Taub N, Bell PR. Surgical management of 671 abdominal aortic aneurysms: a 13 year review from a single centre. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997;13: Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Koelemay MJ, Legemate DA, Balm R. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35: Blankensteijn JD, Eikelboom BC, Gijsen R, Poos MJ. Hoe vaak komt een aneurysma van de buikaorta voor en hoeveel mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; Blankensteijn JD, Eikelboom BC, Poos MJ, Gijsen R. Neemt het aantal mensen met een aneurysma van de buikaorta toe of af? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365: Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351: Dubost C, Allary M, Oeconomos N. [Treatment of aortic aneurysms; removal of the aneurysm; re-establishment of continuity by grafts of preserved human aorta.]. Mem Acad Chir (Paris). 1951;77: DeBakey ME, Cooley DA. Successful resection of aneurysm of thoracic aorta and replacement by graft. JAMA. 1953;152: Dillon M, Cardwell C, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD Lachat ML, Pfammatter T, Witzke HJ, Bettex D, Kunzli A, Wolfensberger U, et al. Endovascular repair with bifurcated stent-grafts under local anaesthesia to improve outcome of ruptured aortoiliac aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23: Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, Tang T, Varty K, Hayes PD. Endovascular vs open repair of acute abdominal aortic aneurysms a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2008;48: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506

7 14 Bown MJ, Nicholson ML, Bell PR, Sayers RD. The systemic inflammatory response syndrome, organ failure, and mortality after abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2003;37: Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991;5: Cuypers P, Buth J, Tielbeek A, Gardien M, Idu M. Endovasculaire behandeling van een aneurysma aortae abdominalis. Eerste ervaringen met 20 patiënten in Eindhoven. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141: Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, Wenham PW, Hopkinson BR. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet. 1994;344: Kapma MR, Verhoeven EL, Tielliu IF, Zeebregts CJ, Prins TR, van der Heij B, et al. Endovascular treatment of acute abdominal aortic aneurysm with a bifurcated stentgraft. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29: Hoornweg LL, Wisselink W, Vahl A, Balm R. The Amsterdam Acute Aneurysm Trial: suitability and application rate for endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33: Mehta M, Taggert J, Darling RC 3rd, Chang BB, Kreienberg PB, Paty PS, et al. Establishing a protocol for endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: outcomes of a prospective analysis. J Vasc Surg. 2006;44: Drury D, Michaels JA, Jones L, Ayiku L. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2005;92: Legemate DA. Nieuwe argumenten voor endovasculaire versus open behandeling van patiënten met een aneurysma van de abdominale aorta. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Hinchliffe RJ, Bruijstens L, MacSweeney ST, Braithwaite BD. A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32: Harkin DW, Dillon M, Blair PH, Ellis PK, Kee F. Endovascular ruptured abdominal aortic aneurysm repair (EVRAR): a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34: Mastracci TM, Garrido Olivares L, Cina CS, Clase CM. Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2008;47: Rayt HS, Sutton AJ, London NJ, Sayers RD, Bown MJ. A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36: Visser JJ, van Sambeek MR, Hamza TH, Hunink MG, Bosch JL. Ruptured abdominal aortic aneurysms: endovascular repair versus open surgery systematic review. Radiology. 2007;245: Acosta S, Lindblad B, Zdanowski Z. Predictors for outcome after open and endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33: Reichart M, Geelkerken RH, Huisman AB, van Det RJ, de Smit P, Volker EP. Ruptured abdominal aortic aneurysm: endovascular repair is feasible in 40% of patients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;26: Mayer D, Lachat M. Endovascular options for ruptured abdominal aortic aneurysm. Biba Medical; p Amsterdam Acute Aneurysm Trial Collaborators. Amsterdam Acute Aneurysm trial: background, design, and methods. Vascular. 2006;14: KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A506 7