Vasculaire problemen en wondzorg

Transcriptie

1 Vasculaire problemen en wondzorg Randon C, MD, PhD Dienst Thoracale en Vasculaire Heelkunde UZ Gent 1

2 Vasculaire problemen en wondzorg 1 tot 3% bevolking Veneus Arterieel 2 2

3 Vasculaire etiologie niet-genezende wonde onderbeen en voet Veneuze insufficiëntie Arteriële Occlusie / stenose Atherosclerose Mediacalcinosis Thromboembolisme Cholesterol embolen Thromboangiitis obliterans Veranderingen in microcirculatie Raynaud fenomeen en sclerodermie Hypertensie (Martorell ulcus) Toename in bloed viscositeit (paraproteinemie, leukemie, ) 3 3

4 Veneuze ulcera 4

5 Prevalentie en incidentie Ulcus cruris venosum 0.02%-2% (4% bij > 65j) 40% geheeld 78% recidief na 2j Non-compliance compressietherapie geen heelkunde na genezing 49% hierdoor invaliditeit 25% hierdoor depressief 2008 Universitair Ziekenhuis Gent Abbade LP, Lastoria S, Rollo Hde A. Venous ulcer: clinical characteristics and risk factors. International journal of Dermatology 2011;50(4):

6 Risicofactoren veneus ulcus Familiale varicositas Leeftijd Staand of zittend beroep Verminderde bewegelijkheid (na trauma, ) Pilgebruik of hormonen Obesitas Roken DVT, tromboflebitis in VG Stollingstoornissen Verschillende zwangerschappen (>2) 6 6

7 Anamnese veneus ulcus Vermoeide benen Restless legs Nachtelijke krampen Zwaartegevoel benen Branderigheid Oedemen Jeuk 7 7

8 Klinisch onderzoek veneus Varices, telangiectasiën Corona phlebectatica Veneus eczeem Oedeem Lipodermatosclerose Hyperpigmentatie (hemosiderine neerslag) Atrophie blanche Ulcus (0.4-1% wordt maligne na jaren) Stase dermatitis (rode droge huid) Warm been 8 8

9 Varices Corona phlebectatica lipodermatosclerose 9 9

10 10 10

11 11 11

12 Pathofysiologie = klepinsufficiëntie Verhoogde endothelin-1, NO en MMP

13 Diagnose Veneuze duplex van oppervlakkig en diep systeem Arterieel klinisch onderzoek (22% ook arterieel lijden) ABI Evt TCPO2 meting 13 13

14 Veneuze ulcera Standaard therapie = compressie therapie Heelkunde Medicatie : pentoxyfilline (Torental 3* 400 mg/d), statines? Infectie controle (allemaal gekoloniseerd) Beweging!!!! 14 14

15 Contraindicatie voor compressie 16 16

16 Heelkunde voor recidief (9% tov 75%), ook duurtijd tot recidief, maar pas na wondgenezing geen versnelling van wondgenezing!!!!!!!!!!! perforanten wel behandelen bij actief veneus ulcus (sclerosering of chirurgie) ALTIJD + COMPRESSIE WOUND REPAIR AND REGENERATION oct

17 Veneuze chirurgie Oppervlakkige chirurgie Preoperatieve mapping met duplex One day clinic 18 18

18 Veneuze chirurgie na genezing van veneus ulcus Klassieke stripping Endoveneuze laserablatie of radiofrequentieablatie Foam sclerosering 19 19

19 Klassieke stripping 20 20

20 Endoveneuze laser ablatie of radiofrequentie ablatie Pro: geen incisies 21 21

21 Veneuze ulcera Benen omhoog : 3 à 4X /d gedurende 30 min helpt wondheling vermindert het oedeem verbetert de microcirculatie 22 22

22 FU na wondgenezing Elke 3 tot 6m Steunkousen klasse II Veneuze duplex voor perforanten 23 23

23 Arterieel ulcus 24

24 Niet genezend ulcus door arteriële oorzaak 25 25

25 DD 26 26

26 Arterieel ulcus = bedreigd been (ischemisch) Chronische kritische lidmaat ischemie= Ischemische rust pijn, niet genezende wonde of gangreen ~ Fontaine graad 4 ~ Rutherford 5 en

27 28 28

28 Incidentie en prevalentie van perifeer vaatlijden 2 tot 3% mannen en 1 tot 2% vrouwen > 60j (in werkelijkheid X4) 1 op 4 patienten operatie noodzakelijk < 10% mineure amputatie bij KLI 1 à 2 % majeure amputatie (diabetes 21%) bij KLI 30% coronair lijden 15 à 25% cerebraal lijden 1 op 3 ptn dood binnen 5 j (vasculaire of niet vasculaire oorzaak) 29 29

29 Mortaliteitsrisico na 1 jaar 30 30

30 Arteriële ulcus of gangreen 20% diabetes > 65j 31 31

31 Klinisch onderzoek : uitzicht Arterieel ulcus = kritische lidmaatischemie Koude voet in warme omgeving Bleek bij elevatie Blinkende huid Weinig of geen beharing Kalknagels Zwart = necrose Geen pulsaties Reactieve hyperemie : roodpaars bij hangende voet (meer O2 extractie) Punch- out ulcera 32 32

32 Bij diabetes Neuropatische ulcus meestal plantair of ts tenen Arterieel ulcus meestal dorsaal of teen toppen 33 33

33 Klinisch onderzoek : pulsaties 34 34

34 Klinisch onderzoek arterieel Doppler en dopplerdrukken (ABI) Thv de art dorsalis pedis en art tib post (niet a fibularis) 35 35

35 36 36

36 Diagnose Pulsaties ABI Teendrukken (meer betrouwbaar) Transcutane zuurstofmeting Duplex Angio : CT, MR, Klassiek, CO

37 Beeldvorming 38 38

38 39 39

39 Pedis classificatie voor diabetes 40 40

40 Arteriële ulcus of gangreen <<< Conservatieve therapie : medicamenteus >>> Chirurgische behandeling Behandeling van risicofactoren Nooit arterieel ulcus debrideren alvorens oorzaak behandeld is 41 41

41 42 42

42 43 43

43 Welke revascularisaties Open Endovasculair In general, when endovascular revascularization and open repair or bypass of a specific lesion give equivalent results, endovascular techniques should be used first, given their lower risks and costs

44 45 45

45 Angiosomen Geïntroduceerd in 1987 door Taylor en Palmer 3 dimensionale vasculaire regio's bevloeid door welbepaalde arterie en vene dermatomen Veel gebruikt in plastische heelkunde voor flappen Recentelijk geïntroduceerd in de vaatheelkunde voor wondheling Taylor GI, Palmer JH. Angiosome Theory. Brit J Plast Surg 1992;45(4):

46 47 47

47 Angiosoom art tibialis ant 48 48

48 Angiosoom ant tibialis post 49 49

49 Angiosoom art fibularis Linc

50 51 51

51 52 52

52 53 53

53 12% overlijden per jaar Soderstrom MI, Arvela EM, Korhonen M, Halmesmaki KH, Alback AN, Biancari F, Lepantalo MJ, Venermo MA. Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty versus bypass surgery as first-line strategies in critical leg ischemia: a propensity score analysis. Annals of surgery 2010;252(5):

54 Endovasculair : lagere patency Endovasculaire hyperplasie Nitinol (nikkel + titanium) shape memory en superelastisch 316 L Stainless steel beperkte elastische deformity, grote radiaire kracht Fracturen van stents :hoe meer stijfheid stent, hoe meer cracks 55 55

55 Endovasculair Snijden = cutting balloon Bevriezen = cryoplastie Brachytherapie Arteriële laser Subintimaal Drugs op ballonnen (DEB) of stents (DES) 56 56

56 Endovasculair Subintimaal = recanalisaties volgens Bolia 57 57

57 Lange termijn Meer O2 nodig voor wondheling, nadien niet meer 1/4 tot 1/6 recidief arteriële wonde (CLI) na gemiddeld 1 tot 2j Follow-up met re-interventies voor stenosen belangrijk, ook als patiënt geen klachten Jaffery Z, Grant AG, White CJ. Critical limb ischemia: does long-term patency matter? Vascular medicine 2010;15(6):

58 Barshes et al 59 59