Fellowonderwijs ICP meting en behandeling. Astrid Hoedemaekers

Transcriptie

1 Fellowonderwijs ICP meting en behandeling Astrid Hoedemaekers

2 Moeten we ICP meten?

3 Elk meetinstrument op de IC Balans risico meting en opbrengst informatie Patiënten selectie Juiste interpretatie van de data (en initiatie van correcte therapie)

4 Risico s ICP meting Meta-analyse: Safety of brain tissue oxygen tension measurement in acute brain injury: a systematic review of the current literature Hoedemaekers et al, manuscript (still) in preparation

5 Risico s ICP meting Diagnosis Number of articles Number of patients % of total population TBI, n SAH, n Stroke, n Mixed TBI or SAH, n Other, n Unknown, n Total, n Hoedemaekers et al, manuscript (still) in preparation

6 Risico s ICP meting Duration of Number of studies, n Days (median, IQR) Patient*days monitoring N, % total TBI ( ) (79.4) SAH ( ) 1502 (8.7) Stroke ( ) 416 (2.4) Mixed TBI or SAH ( ) 778 (4.5) Other ( ) 85 (5.0) Total ( ) (100) Complications Hemorrhagic Infectious Technical (no of patients) TBI SAH Stroke Mixed TBI or SAH Other Total (% of total 12 (0.2%) 5 (0.1%) 45(0.6%) population) 1 pat klinisch relevante bloeding (onder aspirine en clopidogrel) 1/1437 patxdgn Hoedemaekers et al, manuscript (still) in preparation

7 Nut van meting Chestnut et al, NEJM 2012

8 Chestnut et al, NEJM 2012

9 Nut van meting Observationele studie Prospective data Volwassenen (n=261) en kinderen (n=99) met TBI Impact van duur en ernst ICP stijging op 6 mndn uitkomst Guiza et al, ICM 2015

10 Methode Guiza et al, ICM 2015

11 Correlatie GOS en ICP insulten Volwassenen Kinderen Guiza et al, ICM 2015

12 Effect van CPP alle datapunten, CPP >50, CPP >60, CPP>70 Volwassenen Kinderen Guiza et al, ICM 2015

13 Wat/waar meten? Intraventriculair (gouden standaard) Parenchymateus

14 Achtergrond Monro-Kellie ( ) V intracranieel = V brein +V bloed + V liquor + lymphe! Louveau et al, Nature 2015

15 Lundberg en Queckenstedt

16 ICP drukgolf Lundberg (1960) techniek intraventriculaire drukmeting beschreven P1: percussion wave (art druk golf, plex choroideus) P2: tidal wave (CSF (plexus choroideus, veneus) (!) P3 dicrotic wave (sluiten aortaklep)

17 Lundberg A golven

18 Plateau golven

19 Lundberg B golven

20 Lundberg C golven

21 Autoregulatie

22 Pressure reactivity index Czosnyka et al, Neurosurg 1997

23 Autoregulatie en uitkomst Sanchez-Porras et al, Acta Neurochir 2012

24 Autoregulatie is afhankelijk van CPP Ischemie Hyperemie Steiner et al, CCM 2002 Steiner et al, CCM 2002

25 Slechtere uitkomst bij CPP < CPP OPT Dias et al, Neurocrit Care 2015

26 Behandeling 1 e lijn Adequate beademing Adequate sedatie en analgesie Hoofd elevatie 30 Evacuatie hematomen/ruimte innemende lesies

27 Nabic 8.4% Bordeaux et al, Neurocrit Care 2010

28 Na-lactaat vs mannitol 20% Ichai et al, ICM 2009

29 Hypernatriemie Sakr et al, CCM 2013

30 Hypernatriemie Sakr et al, CCM 2013

31 Idiogene osmolen Duur hypernatriemie Ayus et al, J Appl Physiol 1996 Adrogue et al, NEJM 2000

32 Behandeling 2 e lijn Osmotherapie EVD 3 e lijn DC Hypothermie Barbituraten

33 Decompressie craniectomie Cooper et al, NEJM 2011

34 Eurotherm studie Gerandomiseerde studie Inclusie: TBI met ICP meter, ICP > 20 mmhg na fase 1 Protocol aanpassing Inclusie 72h 10 dgn Max leeftijd 65 > Stop na advies DSMB Uitkomst GOSE 6 mndn Andrews et al, NEJM 2015

35 Eurotherm studie Andrews et al, NEJM 2015

36 Eurotherm studie Controle groep: Vaker falen fase 2 behandeling Vaker noodzaak fase 3 behandeling (muv DC) Andrews et al, NEJM 2015

37 High dose barbituraten > 2 g/24 uur Majdan et al, J Neurotrauma 2013

38 Lund concept Control of brain volume Control of brain perfusion Conventioneel: CPP gestuurde behandeling Osmotherapie kristalloiden Grande et al, ICM 2006

39 Lund concept Grande et al, ICM 2006

40 Lund concept Grande et al, ICM 2006

41 Lund concept 1. Evacuatie hematomen. ICP meting. 2. Normocapnie, normoxemie. PEEP voor preventie atelectase. Kortdurende hyperventilatie (< 2 min) voor ICP pieken. 3. Normothermie. Koorts (> 38.5 C), reduceren mbv PCM of solumedrol. Geen actieve koeling Grande et al, ICM 2006

42 Lund concept 4. Laag energie voeding (15 20 kcal/kg/24 hrs) Normoglycemie. Hyponatriemie voorkomen. 5. Adequate sedatie (midazolam, propofol, thiopental) en stress reductie mbv alfa2-agonist and beta1-blockade 6. Normovolemie dmv erythrocyt infusie tot normaal Hb en albumine tot normaal albumine (35 43g/L), (normalisering plasma onc druk). Krystalloiden vermijden. Grande et al, ICM 2006

43 Lund concept 7. ICP controle dmv normalisatie plasma oncotische druk en daling bloeddruk - anti-hypertensiva and catecholamine-reducing therapie - beta1-antagonist (metoprolol) - alpha2-agonist (clonidine μg/kg 4 6 i.v.) - AT II remmer NB: hogere doses clonidine heeft adverse alpha1-agonistic effecten Grande et al, ICM 2006

44 Lund concept 8. Elevatie hoofd (max 20 ) (afname perfusiedruk) 9. Alleen bij kritische ICP liquor drainage 10. dihydroergotamine (DHE) (Sandoz) bij ICP met Cushing reflex 11. Uni- of bilaterale craniotomie Grande et al, ICM 2006

45 Conclusie ICP meting lage risico s ICP meting zijn nuttig Behandeling hoge ICP volgens stappenplan Nut van DC en hypothermie? Lund concept effectief in Lund (en bij gestoorde autoregulatie)