Algoritmes voor sedatie en pijn bij beademde kinderen.

Transcriptie

1 Algoritmes voor sedatie en pijn bij beademde kinderen. IC-Kinderen UMC St Radboud versie februari 2016 L. Bakker / A. Hemelaar / G. Heesen

2 . Blz. 1 2 Waarschuwingen 3 Verpleegkundig Oordeel (VISS) 4 Bepaling keuze sedatie of pijn algoritme 5 Basisschema 6 Hemodynamisch stabiele patiënt Opbouwschema morfine - midazolam 7 Hemodynamisch stabiele patiënt Opbouwschema Sufentanil- midazolam 8 Algoritme hemodynamisch instabiele patiënt Opbouwschema es-ketamine en midazolam 9 Opbouwschema levomepromazine 10 Opbouwschema clonidine 11 Opbouwschema es-ketamine 12 Opbouwschema propofol 13 Afbouwschema morfine en midazolam 14 Afbouwschema Sufentanil en midazolam 15 Afbouwschema levomepromazine 16 Afbouwschema clonidine 17 Afbouwschema es-ketamine 18 Afbouwschema es-ketamine en midazolam bij hemodynamisch instabiele patiënt 19 Afbouwschema propofol 20 Pijnprotocol 21 Voorbeeld scoringsformulier Comfort Scale Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

3 Algoritmes voor sedatie en pijn IC-Kinderen Inleiding Voor u ligt het protocol sedatie en pijnbestrijding van de intensive care kinderen van het UMC St. Radboud. Dit protocol is gebaseerd op het gebruik van de Comfort behavioral scale. Deze is ontwikkeld in het EMC te Rotterdam en komt voort uit de Comfort Scale NB1: Het starten van het sedatieprotocol en het gebruik van de algoritmes geschiedt altijd in opdracht van de arts / intensivist en geldt alleen voor beademde kinderen op de kinder intensive care, C3C. NB2: Een opvolgend middel wordt gestart in overleg met de arts. De opbouwvolgorde geldt voor de "standaard" beademingspatiënt (bijv RS). Voor alle patiënten geldt dat de arts een andere volgorde kan kiezen, afh van het ziektebeeld. NB3: Afbouwen van de medicatie geschiedt in omgekeerde volgorde, de laatst toegevoegde medicatie wordt het eerst weer afgebouwd. NB4: Bij stoppen medicatie voor detubatie, overweeg herstart sedatie in lage stand en/of alternatief ter voorkoming ontwenning. Patiëntencategorieën die speciale aandacht vragen: pulmonale hypertensie (cave ondersedatie) neurotrauma (cave hoge ICP) moeilijke intubatie/luchtweg (cave accidentele detubatie) Een patiënt geldt als hemodynamisch stabiel wanneer er een goede vullingstoestand is en er geen inotropica worden gegeven. Drs. A. Hemelaar, anesthesioloog-intensivist. Drs. L. Bakker IC-verpleegkundige/onderzoeker G. Heesen Nurse practitioner Met dank aan Dr. E. Ista zorgonderzoeker en Dr. M. de Hoog, kinderarts-intensivist Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis. Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

4 COMFORT behavioral scale Verpleegkundig oordeel (VISS = Verpleegkundige Interpretatie Sedatie Score) zeer rustig Ernstig onrustig Grijs gebied (11-22) Overgesedeerd Verpleegkundig oordeel (VISS) vereist Ondergesedeerd Afbouwen Ophogen Ophogen handhaven VISS = 3 Afbouwen Hoe gebruik je de VISS? = Ophogen De CS veranderd (nog) niet maar je bemerkt een trend naar meer beweging. Naast (kleine) lichaamsbewegingen zijn toenemende beweging in het gezicht (grimassen, fronsen, met de ogen knijpen) en zeker beweging van benen een duidelijke voorbode van onrust. = Handhaven Het kind maakt kleine bewegingen (armen, gezicht) is rustig en comfortabel. Let wel een kind mag of liever moet bewegen! VISS = 3 = Afbouwen Wanneer ook de kleine bewegingen (steeds meer) uitblijven wordt het tijd om af te bouwen. Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

5 Bepaling keuze sedatie of pijn algoritme Patiënt: Onrustig? Oncomfortabel? Pijn? NRS COMFORT score NRS < 4 NRS 4 Sedatieprotocol toepassen (blz. 5) Pijnprotocol toepassen (blz. 18) Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

6 Terug komend van blz Basisschema Sedatie protocol Verpleegkundige en medicamenteuze interventies, uitgevoerd en zijn afdoende. pijn of sedatieprobleem? en/of bij distress,. CS 11 en 22 CS 10 of CS 11 en 22 en VISS = 3 CS 11 en 22 VISS =1 Geen interventie Volg afbouwschema: Propofol es-ketamine clonidine levomepromazine Midazolam+morfine Onrust / stress t.g.v. inslaapproblemen Overleg arts Patiënt is Hemodynamisch stabiel? nee Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch instabiele patiënt. Geldt ook voor st. astmaticus ja na 1 uur Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch stabiele patiënt ja nee Overweeg andere maatregelen Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

7 Hemodynamisch stabiele patiënt. Een patiënt geldt als hemodynamisch stabiel wanneer er een goede vullingstoestand bestaat en er geen inotropica worden toegediend. Schema Midazolam + Morfine Reduceer onrust / stress door Evaluatie hemodynamische toestand is vereist na starten midazolam. midazolam* i.v.: 0,1 mg/kg oplaad + 0,1 mg/kg/uur onderhoud basisschema na 30 min. midazolam* i.v.: Ophogen tot max. 0,3 mg/kg/uur in stappen van 0,1 mg/kg/uur + oplaad 0,1 mg/kg per stap (= 30 min.) VISS =2 Tot max. vervolgens morfine toevoegen i.v.: 10 mcg/kg oplaad + 10 mcg/kg/uur onderhoud na 30 min. morfine i.v.: Ophogen tot max. 20 mcg/kg/uur in stappen van 10 mcg/kg/uur + oplaad 10 mcg/kg per stap (= 30 min.) VISS =2 Tot max. vervolgens Overweeg starten levomepromazine Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

8 Hemodynamisch stabiele patiënt. Een patiënt geldt als hemodynamisch stabiel wanneer er een goede vullingstoestand bestaat en er geen inotropica worden toegediend. Schema Midazolam + Sufentanil Reduceer onrust / stress door Evaluatie hemodynamische toestand is vereist na starten midazolam. midazolam* i.v.: 0,1 mg/kg oplaad + 0,1 mg/kg/uur onderhoud basisschema na 30 min. midazolam* i.v.: Ophogen tot max. 0,3 mg/kg/uur in stappen van 0,1 mg/kg/uur + oplaad 0,1 mg/kg per stap (= 30 min.) VISS =2 Tot max. vervolgens Sufentanil toevoegen i.v.: 10 mcg/kg oplaad + 10 mcg/kg/uur onderhoud na 30 min. Sufentanil i.v.: Ophogen tot max. 20 mcg/kg/uur in stappen van 10 mcg/kg/uur + oplaad 10 mcg/kg per stap (= 30 min.) VISS =2 Tot max. vervolgens Overweeg starten levomepromazine Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

9 Beslisboom alleen starten i.o.m. arts Beslisboom sedatie bij Hemodynamisch instabiele patiënt of st. astmaticus. Reduceer onrust/stress door midazolam* i.v.: oplaad 0,05 mg/kg + 0,05mg/kg/uur onderhoud. Evaluatie hemodynamische toestand is vereist na starten midazolam. basisschema na 30 min. midazolam i.v.: ophogen tot max. 0,2 mg/kg/uur in stappen van 0,05 mg/kg/uur per stap (= 30 min.) Tot max. Vervolgens es-ketamine i.v.: 0,2 mg/kg, oplaad + 0,2 mg/kg/uur onderhoud na 30 min. es-ketamine i.v.: ophogen tot max. 0,5 mg/kg/uur* in stappen van 0,2 mg/kg/uur + oplaad van 0,2 mg/kg per stap (= 30 min.) *Na overleg arts tot max. 1mg/kg/uur Tot max. Vervolgens Overweeg andere medicatie Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

10 Opbouwschema levomepromazine Na bereiken maximale doseringen: midazolam (0,3mg/kg/uur) morfine (20mcg/kg/uur) Let op: dosering in microgrammen! Reduceer onrust / stress door Cave levo bij hemodynamisch instabiele patiënt. levomepromazine i.v.: 30 mcg/kg/uur onderhoud basisschema na 30 min. levomepromazine i.v.: ophogen tot max. 60 mcg/kg/uur* in stappen van 30 mcg/kg/uur stap (= 30 min.) VISS =2 Tot max. Vervolgens Overweeg starten clonidine Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

11 Opbouwschema clonidine Na bereiken maximale doseringen: midazolam (0,3mg/kg/uur) morfine (20mcg/kg/uur) levomepromazine (0,06 mg/kg/uur) Reduceer onrust / stress door clonidine i.v.: 0,5 mcg/kg, oplaad + 0,5 mcg/kg/uur onderhoud Geen oplaaddosis clonidine bij hemodynamisch instabiele patiënt. Evaluatie hemodynamische toestand is vereist na starten clonidine. basisschema na 30 min. clonidine i.v.: ophogen tot max. 2 mcg/kg/uur* in stappen van 0,5 mcg/kg/uur VISS =2 Tot max. Vervolgens Overweeg starten es-ketamine Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

12 Opbouwschema es-ketamine. Starten in algoritme instabiele patiënt óf na bereiken maximale doseringen: midazolam (0,3mg/kg/uur) morfine (20mcg/kg/uur) levomepromazine 0,06 mg/kg/uur clonidine 2mcg/kg/uur Es-ketamine wordt niet gegeven bij neuropatiënten met verhoogde ICP Reduceer onrust / stress door es-ketamine i.v.: 0,2 mg/kg, oplaad + 0,2 mg/kg/uur onderhoud basisschema na 30 min. es-ketamine i.v.: ophogen tot max. 0,5 mg/kg/uur* in stappen van 0,2 mg/kg/uur + oplaad van 0,2 mg/kg per stap (= 30 min.) VISS =2 Tot max. Vervolgens Overweeg start propofol Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

13 Opbouwschema Propofol Na bereiken maximale doseringen: midazolam (0,3mg/kg/uur) morfine (20mcg/kg/uur) levomepromazine 0,06 mg/kg/uur clonidine 2mcg/kg/uur es-ketamine (0,5 mg/kg/uur) NB: Vanaf 3 jaar Niet langer dan 48 uur toedienen tenzij iom arts. Bij gebruik propofol dagelijks trigliceriden bepalen ( Reduceer onrust / stress door Geen oplaaddosis propofol bij hemodynamisch instabiele patiënt Propofol i.v.: 1 mg/kg, oplaad + 1 mg/kg/uur onderhoud Basisschema na 30 min. Propofol i.v. ophogen tot max. 4 mg/kg/uur in stappen van 1 mg/kg/uur. VISS =2 Tot max. Vervolgens Overweeg andere medicatie Bevoegdheid arts Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

14 Afbouwschema morfine en midazolam of CS= 11 en 22 en VISS=3 morfine onderhoud nee basisschema ja morfine onderhoud deze dag al afgebouwd ja nee Verlaag morfine onderhoud met 10 mcg/kg/uur Vanaf 10 mcg/kg/uur In stappen van 5mcg/kg/uur Max één keer per dag Verlaag midazolam onderhoud met 0,05 mg/kg/uur 1x per 2 uur tot stop na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust/stress, verplk. Interventies toepassen Volg beslisboom sedatie bij hemodynamisch (in)stabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

15 Afbouwschema Sufentanil en midazolam of CS= 11 en 22 en VISS=3 Sufenta onderhoud nee basisschema ja Sufenta onderhoud deze dag al afgebouwd ja nee Verlaag Sufenta onderhoud met 10 mcg/kg/uur Vanaf 10 mcg/kg/uur In stappen van 5mcg/kg/uur Max één keer per dag Verlaag midazolam onderhoud met 0,05 mg/kg/uur 1x per 2 uur tot stop Na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust/stress, verplk. Interventies toepassen Volg beslisboom sedatie bij hemodynamisch (in)stabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

16 Afbouwschema levomepromazine of CS= 11 en 22 en VISS = 3 Basisschema stop levomepromazine (lange halfwaardetijd) na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust / stress door Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch stabiele of instabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

17 Afbouwschema clonidine NB: er kan worden gekozen om clonidine niet (geheel) af te bouwen ivm voorkomen van ontwenningsverschijnselen. Ga dan verder met afbouwen levomepromazine en morfine/midazolam of CS= 11 en 22 en VISS = 3 basisschema Verlaag clonidine in stappen van 0,5 mcg/kg/uur tot stop Na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust / stress door Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch stabiele of instabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

18 Afbouwschema Es-ketamine of CS= 11 en 22 en VISS = 3 Basisschema Verlaag es-ketamine met 0,2 mg/kg/uur per 2 uur tot stop na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust / stress door Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch stabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

19 Afbouwschema es-ketamine / midazolam bij hemodynamisch instabiele patiënt of st. astmaticus. of CS= 11 en 22 en VISS=3 Basisschema es-ketamine onderhoud ja nee Verlaag es-ketamine onderhoud met 0,2 mg/kg/uur per 2 uur tot stop Verlaag dormicum onderhoud met 0,05 mg/kg/uur per 2 uur tot stop na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust / stress door Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch instabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

20 Afbouwschema propofol of CS= 11 en 22 en VISS = 3 basisschema Verlaag Propofol in stappen van 1 mg/kg/uur tot stop na 4 uur VISS = 3 Reduceer onrust / stress door Volg beslisboom sedatie bij Hemodynamisch stabiele of instabiele patiënt Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

21 Pijnprotocol toepassen NRS < 4 COMFORT 22 NRS 4 COMFORT < 22 Reduceer onrust/stress door verpleegkundige interventies toe te passen. en NRS na 30 min. NRS < 4 COMFORT 22 NRS 4 COMFORT < 22 Ga naar het Sedatieprotocol Overleg met arts start morfine Bolus morfine max. 4 x per uur Ex-prematuur tot á terme leeftijd 10 mcg/kg + start op 5mcg/kg/uur Na 4 x bolus naar 10mcg/uur (= max.) < 3 mnd 20 mcg/kg + start op 10 mcg/kg/uur > 3 mnd 25 mcg/kg + start op 10 mcg/kg/uur Na 4 x bolus naar 20 mcg/uur Na weer 4 x bolus op 30 mcg/kg/uur (= max.) en NRS na 30 min. NRS 4 COMFORT < 22 Geen verbetering na 4x een bolus overleg arts. Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari

22 NRS Geen pijn Ergst denkbare pijn Beslisboom pijn en sedatie IC-Kinderen UMC St. Radboud versie februari