Epilepsie op de SEH. P. van Vliet Fellow IC Lid werkgroep richtlijn Epilepsie. Source:

Transcriptie

1 Epilepsie op de SEH P. van Vliet Fellow IC Lid werkgroep richtlijn Epilepsie Source:

2 Belangenconflict Geen belangenconflict te melden

3 Indeling Introductie Definitie status epilepticus Epidemiologie Protocollen (diversiteit) Behandeling van patiënt met een status epilepticus op de SEH, bewijsvoering Stap 1 (benzodiazepinen) -> studies Stap 2 (anti-epilepticum) -> studies

4 Definities / classificatie

5 Definities / classificatie Convulsieve status epilepticus (SE) t1 = 5 min t2 = 30 min

6 Epidemiologie / incidentie + prevalentie Source:

7 Epidemiologie Incidentie 45 per /jaar in hoogontwikkelde landen 82 per /jaar in ontwikkelingslanden Prevalentie NL 4.9 per 1000 ( patiënten) 1-2% van SEH bezoeken betreft epileptisch insult > 229 personen overleden met epilepsie als primaire doodsoorzaak (CBS)

8 Protocollen status epilepticus

9 Diversiteit protocollen (benzodiazepine)

10 Diversiteit protocollen

11 Behandeling SE stap 1 (benzodiazepinen) Snelle behandeling gewenst Mortaliteit gegeneraliseerde convulsieve SE tussen 10-40% Afhankelijk van oorzaak SE Ontstaan neuronale schade bij duur insulten tussen 20 min en 1 uur

12 Behandeling SE, stap 1 (benzodiazepinen)

13 RCT s benzodiazepinen bij SE

14 RCT s benzodiazepinen bij SE N=209, leeftijd >18 jaar Gegeneraliseerde TC insulten > 5min Diazepam 5mg iv Lorazepam 2mg iv Placebo

15 RCT s benzodiazepinen bij SE

16 RCT s benzodiazepinen bij SE

17 RCT s benzodiazepinen bij SE N=893, volwassenen en kinderen >13kg Gegeneraliseerde TC insulten >5min Dubbel blind Midazolam 10mg i.m. vs. lorazepam 4mg i.v. (<40kg -> halve dosering)

18 RCT s benzodiazepinen bij SE Uitkomstmaat: proportie patiënten met getermineerde aanval bij aankomst SEH

19 RCT s benzodiazepinen bij SE

20 Stap 1 (benzodiazepinen) Conclusie: Benzodiazepinen effectiever dan placebo bij SE Lorazepam i.v. lijkt effectiever dan diazepam i.v. Midazolam i.m. effectiever dan lorazepam i.v. (vooral effect tijdsduur tot aan i.v. toegang) Advies: Indien geen i.v. toegang: midazolam 10mg i.m. (eventueel buccaal / nasaal) Indien i.v. toegang: lorazepam 4mg i.v. of midazolam 5-10mg i.v. (0.1mg/kg)

21 Stap 2 (anti-epilepticum) Voortdurende SE na 2 giften benzodiazepine Opladen met anti-epilepticum

22 Stap 2 (fenytoine) N=384, volwassenen met convulsieve of non-convulsieve SE Dubbel blind RCT Diazepam+fenytoine vs. fenytoine vs. lorazepam vs. fenobarbital

23 Stap 2 (fenytoine) Lorazepam vs. fenytoine: p=0.002

24 Stap 2 (fenytoine vs. valproaat)

25 Stap 2 (fenytoine vs. valproaat) Misra et al, 2006 Pilot study, n=68, convulsieve status epilepticus Fenytoine 18mg/kg vs. valproaat 30mg/kg

26 Stap 2 (fenytoine vs. valproaat) Agarwal et al, 2007 N=100, benzodiazepine refractaire SE Leeftijd en geslacht gematched (!), randomisatie niet beschreven Fenytoine 20mg/kg vs. valproaat 20mg/kg Gilad et al, 2008 N=74, status epilepticus >30 min Geïncludeerd op volgorde van binnenkomst / niet geblindeerd Fenytoine 18mg/kg vs. valproaat 30mg/kg Beide studies: geen verschil in effectiviteit

27 Stap 3 (levetiracetam) Levetiracetam sinds 2006 als intraveneuze toediening beschikbaar Geen RCT s over effectiviteit

28 Stap 2 (fenytoine vs. valproaat vs. levetiracetam) Data uit RCT s en observationele studies Uitkomst: stoppen epileptische aanval bij SE Fenytoine (n=294): 50.2% (95% CI: %) Valproaat (n=251): 75.7% (95% CI: %) Levetiracetam (n=206): 68.5% (95% CI: %)

29 Stap 2 (anti-epilepticum) Conclusie: Geen goed uitgevoerde RCT s voor vergelijking fenytoïne, valproaat, levetiracetam Uit beschikbare gegevens: mogelijk fenytoïne minder effectief

30 Stap 2 (anti-epilepticum) Advies (alfabetische volgorde): Fenytoïne oplaad 15-20mg/kg pro: veel ervaring mee con: risico op hartritmestoornis, risico op purple glove syndroom, doorgaans geen onderhoudsanti-epilepticum Levetiracetam oplaad 20-30mg/kg pro: relatief weinig bijwerkingen con: minder ervaring mee Valproaat oplaad 20-30mg/kg pro: relatief weinig bijwerkingen con: niet eerste keus bij onbekende epilepsie kinderleeftijd (POLG mutatie), niet eerste keus bij leverfalen

31 Eindconclusie Dringende behoefte aan een multi-center RCT naar vergelijking effectiviteit van fenytoine, levetiracetam en valproaat bij status epilepticus

32

33 Clonazepam Observationeel, 4 centra (3 VS, 1 Zwitserland) Leeftijd >16 jaar, status epilepticus op SEH Protocol: CLZ 0.015mg/kg, LZP 0.1mg/kg, MDZ 0.15mg/kg n=177 (CLZ: n=72, LZP: n=82, MDZ: n=23)

34 Clonazepam Behandeling met LZP geassocieerd met hoger risico op refractaire SE in vergelijking met CLZ (OR: 6.4, p<0.001) LZP in 84-95% van de ziekenhuizen onder gedoseerd CLZ in 48% onder gedoseerd Zwitserland vs. VS

35 RCT s benzodiazepinen bij SE Singhi et al, J Child Neurol 2002 N=40, leeftijd 2-12 jaar Refractaire SE (na 2 doses diazepam en fenytoine) Continue infusie van diazepam of midazolam Controle SE in 89% met diazepam en 86% met midazolam Meer recidief SE bij midazolam (57%) dan bij diazepam (16%)