Hoe voorkom ik vv-ecmo en bij wie is het dan wel geïndiceerd? J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Hoe voorkom ik vv-ecmo en bij wie is het dan wel geïndiceerd? J.G. van der Hoeven

2 H1N1 griep

3

4

5 Waarom vv-ecmo? Er is onomstotelijk aangetoond dat vv-ecmo beter is dan conservatieve behandeling - NEE Risico op beademing geïnduceerde longschade? Kritische hypoxemie

6 vv -ECMO-CESAR trial Onvoldoende bewijs P = 0.03 Echter 63% 47% Geen ECMO 50.5% ECMO 46.8% p = Peek GJ. Lancet 2009;374:

7 Uitkomst met vv-ecmo ECLS Controle H1N1 (N = 123) behandeld met ECLS (Franse studie) Propensity score om non- ECLS behandelde patiënten te vergelijken unieke paren % 20 Risicofactoren voor sterfte tijdens ECLS: hogere Pplat, leeftijd en lactaat 10 0 Sterfte Pham T. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:

8

9

10 Mechanical ventilation Patients Tidal volume Mortality Low Tv Control Low Tv Control Low Tv Control P-value Amato ± ± < Stewart ± ± Brochard ± ± Brower ± ± ARDSnet ± ± Villar ± ±

11 Buikligging bij ernstig ARDS Rug (N = 229) Buik (N = 237) 100 P < P < P < , , ,6 Sterfte D28 Sterfte D90 Extubatie D90 Betere oxygenatie en minder rescue behandelingen bij buikligging Guérin C. N Engl J Med 2013

12 Buikligging - meta-analysis Sus S. CMAJ 2014;186:E381

13 Stijfheid van de borstwand Stijf El 25 Etot Zacht Ew 5 Zacht Stijf El Ew Etot Normal Ew 0.5 Etot ARDS van Etot Zelfde Paw kan andere transpulmonale- en pleura druk geven

14 ECMO voorkomen? H1N1 (N = 14) Verwezen voor ECMO Drukmeting slokdarm Oxygenatie index 34 ± 5 PplatL 27.2 ± 1.2 cm H2O N=7 ECMO Oxygenation index 37 ± 4 PplatL 16.6 ± 2.9 cm H2O N=7 2 PEEP tot PplatL 25 Oxygenatie index 16 ± 1 Geen ECMO 1 Grasso S. Intensive Care Med 2012;38:

15 ECMO (normale MV) Geen ECMO (normale MV) Geen ECMO (higher PEEP) PEEP (cmh2o) 17.1 ± ± ± 1.4 Oxygenatie index 34 ± 5 37 ± 4 16 ± 1 PaO2/FiO2 75 ± ± ± 9 PaCO ± ± ± 8.0 PplatRS (cmh2o) 31 ± ± ± 1 PplatCW (cmh2o) 4.0 ± ± ± 0.8 PplatL (cmh2o) 27.2 ± ± ± 1.7 Grasso S. Intensive Care Med 2012;38:

16 NO inhalatie - sterfte Study Deaths/patients randomised Nitric oxide Control Risk ratio (95% CI) Weight (%) Risk ratio (95% CI) Dellinger w3 35/120 17/ (0.60 to 1.59) Michael w4 11/20 9/ (0.65 to 2.29) Troncy w5 9/15 8/ (0.60 to 2.11) Lundin w7 41/93 35/ (0.78 to 1.55) Payen w8 48/98 46/ (0.83 to 1.50) Mehta w9 4/8 2/ (0.40 to 5.65) Gerlach w10 3/20 4/ (0.19 to 2.93) Park w11 4/11 2/ (0.28 to 4.32) Taylor w12 44/192 39/ (0.77 to 1.66) Total (0.94 to 1.30) Favours nitric oxide Favours control Adhikari NKJ. BMJ 2007

17 NO inhalatie - oxygenatie Study No of patients with data Nitric oxide Control Ratio of means (95% CI) Weight (%) Ratio of means (95% CI) Day w (0.64 to 1.42) Schwebel w (0.94 to 1.54) Dellinger w (1.14 to 1.41) Michael w (1.01 to 1.62) Troncy w (0.94 to 1.39) Dobyns w (0.77 to 1.15) Lundin w (0.93 to 1.19) Mehta w (0.82 to 1.75) Park w (0.70 to 1.51) Total (1.04 to 1.23) Favours control Favours nitric oxide Gemiddeld 16 mm Hg (4-27) hoger dan placebo Adhikari NKJ. BMJ 2007

18 NO versus iepo als rescue behandeling bij ernstig ARDS 120 Toename P/F ratio na 1 uur NO (N = 53) iepo (N = 52) Torbic H. J Crit Care 2013;28:

19 vv-ecmo preventie schema FiO2 60% PEEP > 10 Tv 6 ml/kg FiO2 60% PEEP > 10 SaO2 < 88-93%? PEEP (ARDS table) SaO2 < 88-93%? Pplat > 30 SaO2 < 88-93%? Buik TP druk meting FiO2 60% PEEP > 15 Tv 6 ml/kg PEEP (ARDS table) FiO2 80% PEEP > 15 PEEP Doel TP druk EE + TP druk EI < 25 SaO2 < 88-93%? NO PGE SaO2 < 88-93%? vv E C L S

20 Oxygenatie en ventilatie tijdens vv-ecmo PmO2 Return canule SVC SmO2 PF ScvO2 PaO2 SaO2 CO PpaO2 SpaO2 CO Sweep gas flow FmO2 Oxygenator Drainage canule IVC PdO2 SdO2 PF Messaï E. Intensive Care Med 2013;39:

21 Hypoxemie during vv-ecmo Lage PmO2 / SmO2 (oxygenator falen) Hoog recirculatie percentage Hoge cardiac output Lage ScvO2

22 SaO2 < 88% X-Thorax / bloedgas suspect voor canule malpositie en/of recirculatie Ja Repositioneer canules Persisterende hypoxemie Nee Filter dysfunctie? Lung complicaties? Lage pre-filter SO2? Ja Wissel filter Behandel complicaties Overweeg DO2 Persisterende hypoxemie Nee QECMO 6-7 l/min Persisterende hypoxemie Hb < 6.2 mmol/l? Nee Ja Hypoxemie opgelost Bewaak hemolyse Qecmo/Qco < 60%? Nee Overweeg buikligging Overweeg transfusie Ja Esmolol/hypothermie

23

24 Beademing tijdens ECLS Beperk alveolaire rek Beperk atelectrauma Beperk absorptie atelectase Tv < 4 ml/kg PBW Pplat < cm H2O Lage frequentie Hoog niveau PEEP 10 cm H2O Verlaag FiO2 Hoog niveau PEEP 10 cm H2O Schmidt M. Crit Care 2014;18:203

25 Conclusies Op dit moment onvoldoende bewijs dat vv-ecmo superieur is aan conservatieve behandeling inclusief buikligging, transpulmonale druk meting en inhalatie therapie De prognose van patiënten aan ECMO kan redelijk voorspeld worden en draagt bij aan rationele keuze