Mechanical ventilation. Intensive Care Training Program Radboud University Medical Centre Nijmegen

Transcriptie

1 Mechanical ventilation Intensive Care Training Program Radboud University Medical Centre Nijmegen

2 What is optimal PSV? Optimal PS level Optimal cycle-off criterium Optimal pressurization Minimal trigger delay

3 Minimal trigger delay Flow trigger with maximal sensitivity (unless auto-cycling ) Compensate PEEPi with PEEPe on individual basis 36.4% COPD Flow trigger 20/ l/min Pressure trigger 2/ to -5 cm H2O PEEPe 7 ± 2 - no individual titration 86% COPD Pressure trigger -1 cm H2O PEEPe 5.8 ± no individual titration Servo-i Modified Servo-300 Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 Spahija J. Crit Care Med 2010;38:

4 Optimal pressurization Evidence points to lowest WOB with fastest rise Individual titration appears to be necessary Pressurization slope ms No individual titration Inspiratory rise time 1% No individual titration Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 Spahija J. Crit Care Med 2010;38:

5 Optimal PS level Individual titration appears to be necessary PS level 13 ± 3 cm H2O No individual titration PS level 16.5 ± 3.8 cm H2O Lowest tolerable 10.6 ± 4.6 cm H2O VT PSV 7.3 NAVA 6.6 Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 Spahija J. Crit Care Med 2010;38:

6 Brain signals expiration Peak Inpiratory Flow Expiration possible if PIF decreased to 30%

7 Optimal cycle-off criterium Individual titration but high in obstructive disease ETS 25-30% No individual titration Fixed at 5% of peak inspiratory flow Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 Spahija J. Crit Care Med 2010;38:

8 Increasing cycle off criterion WOB (J/min) WOB (J/min) CO 5% PEEP 0 CO 40% PEEP 0 CO 5% PEEP 6 CO 40% PEEP 6 0 CO 5% PEEP 0 CO 40% PEEP 0 CO 5% PEEP 6 CO 40% PEEP 6 PSV 5 cm H2O PSV 15 cm H2O Chiumello D. Crit Care Med 2007;35:

9 If we apply the solutions Decreasing Vt Increasing cycling-off criterion 5 cm H2O Vt (ml/kg) Ti ventilator (s)

10 Pathophysiology of ARDS

11 New paradigm

12 Longschade door beademing Groot teugvolume Onvoldoende PEEP Globale en locale stress en strain Ruptuur en deformatie van de celwand Locale ontstekingsreactie met systemische verspreiding Orgaanschade op afstand / dood

13 Stress en strain in de long Stress = transpulmonale druk Strain = volume verandering ( V) t.o.v. FRC gemeten zonder PEEP PL (stress) = ELspec (specifieke elastantie) V/FRC (strain)

14 PAO = openingsdruk PPL = pleura druk PALV = Alveolaire druk PCW = druk over borstwand PTP = transpulmonale druk PAB = abdominale druk PATM = atmosferische druk

15

16 Eind-Expiratoire Slokdarm Druk 25 Eind-expiratoire slokdarmdruk (cm H2O) Effectieve Ppl midden in long 5 cm Normaal - Rechtop Normaal-Plat MV-Normaal-Plat Ernstig ARDS Loring SH. J Appl Physiol 2010;108:

17 Eind -expiratoire transpulmonale druk is vaak negatief

18 Hoog versus laag PEEP 40 Laag PEEP Hoog PEEP NS NS NS 30 Mortaliteit (%) PEEP 8.3±3.2 PEEP 13.2±3.5 PEEP 6.7±1.8 PEEP 13.4±4.7 PEEP 9.8±2.7 PEEP 14.6±3.4 0 ALVEOLI ExPress LOVS N = 583 N = 767 N = 983

19 Wanneer zou PEEP kunnen helpen? Bij openen voorheen gecollabeerde longdelen waardoor regionale stress afneemt Er moet derhalve wel een flinke longcollaps aanwezig zijn anders vergroot PEEP alleen maar de globale stress en strain Het recruiteerbare longdeel is zeer variabel maar is relatief groot bij longoedeem

20 Hoog PEEP en sterfte in ziekenhuis N = 2299 Hoog PEEP Laag PEEP In-hospital mortality (%) P = 0.25 P = P = ,1 35,2 34,1 32,9 27,2 19,4 0 Alle patiënten ARDS ALI Briel M. JAMA 2010;303:

21 Hoog PEEP en dagen zonder beademing N = 2299 Hoog PEEP Laag PEEP Dagen zonder beademing (med) P = 0.10 P = P = ,0 17,0 13,0 12,0 11,0 7,0 Alle patiënten ARDS ALI Briel M. JAMA 2010;303:

22 Hoog PEEP en rescue maatregelen N = Hoog PEEP Laag PEEP P < P < P = 0.60 Rescue therapie (%) Geen toename pneumothorax 21,3 18,6 13,7 12,2 7,3 4,4 Alle patiënten ARDS ALI Briel M. JAMA 2010;303:

23 De andere zienswijze De Franse slag - bescherming van de RV PEEP leidt tot toename shunt open foramen ovale PEEP verantwoordelijk voor de hoge incidentie van cor pulmonale

24 Open Foramen Ovale ARDS (N = 203) % matige/ernstige open foramen ovale shunt ondanks long protectieve beademing Van de patiënten met een matige/ernstige PFO shunt had 39% het beeld van een cor pulmonale Verhogen van PEEP van 9±3 naar 14±2 cm H2O leidde tot nieuwe OFO shunt in 9% Dessap AM. Crit Care Med 2010;38:

25 Effecten OFO op oxygenatie 300" PaO2/FiO2(ra*o((mmHg)( 250" 200" 150" 100" 50" Geen"OFO" OFO" 0" PEEP"5" PEEP"10" PEEP"15" Dessap AM. Crit Care Med 2010;38:

26 ARDS en C. Pulmonale Incidentie Cor Pulmonale bij ARDS en longprotectieve beademing 20-25% Incidentie sterk afhankelijk van PEEP en Pplat Oorzaken voor RV dysfunctie zijn: ARDS zelf - alveolaire destructie en microtrombi Vasculaire remodelling a.g.v. hypercapnie / hypoxie Transpulmonale druk Bouferrache K. Curr Opin Crit Care 2011;17:30-35

27 Beademing bij ARDS vergroot vaak PVR Gezonde longen ARDS

28 PEEP 5 cm H2O PEEP 14 cm H2O PEEP 5 cm H2O ZEEP PEEP 12 PEEP 20

29 RV ejectie flow en PEEP bij ARDS ZEEP PEEP 5 cm H2O PEEP 13 cm H2O Zowel inspiratoir als expiratoir daling RV ejectie flow bij verhogen PEEP Bouferrache K. Curr Opin Crit Care 2011;17:30-35

30 PEEP en RV falen Mortaliteit Cor pulmonale Normaal Cor pulmonale % Mortaliteit % > > 35 Plateau druk Plateau druk Jardin F. Intensive Care Med 2007;33:

31 Therapeutische consequenties Zorg voor Pplat < cm H20 Voorkom PEEPi Beperk hypercapnie Beperk PEEP tot ± 7 cm H2O Routine gebruik van buikligging bij meer ernstige vormen van ARDS RV protectieve beademing Bouferrache K. Curr Opin Crit Care 2011;17:30-35

32 Een redelijk compromis Meet eind-expiratoire transpulmonale druk bij iedere patient met ARDS Titreer PEEP totdat eind-expiratoire transpulmonale druk positief is Verricht bij iedere patient met ARDS een TEE op regelmatige basis Verlaag PEEP bij OFO en C. Pulmonale