Non invasieve respiratoire ondersteuning. Emma Kinderziekenhuis AMC Amsterdam

Transcriptie

1 Non invasieve respiratoire ondersteuning Anne De Anne Jaegere, De Jaegere Kinderarts Emma Kinderziekenhuis AMC Amsterdam

2 normale longfunctie gaswisseling ~ O 2 & CO 2 o oxygenatie (O 2 ) : ratio ventilatie & perfusie ± 0,9 1,1 o ventilatie (CO 2 ): teugvolume 4-7 ml/kg & ademfrequentie (40 80) laagst mogelijke druk- en volumewisselingen thv luchtweg / longparenchym minimale hemodynamische bijwerkingen

3 V FRC TV RV P

4 prematuriteit longfunctie: longvolumeverlies & gasverplaatsing pulmonale afwijkingen o alveolaire collaps (RDS) surfactant systeem dysfunctie (tekort/ inactivatie) o wet lung o mechanische beperkingen/ afwijkingen o thoraxcompliantie o paradoxale ademhaling o verstoorde thorax vorm regulatie o ademhalingsregulatiestoornissen & energie tekort

5 V FRC TV TV P

6 pasgeborene aanpassing adempatroon fysiologishe mechanismen om longvolume te behouden o diafragma activiteit o samenspel diafragma larynx o tachypneu o kreunen

7 longvolume fysiologische adaptatie ATELECTASE > FRC niveau FRC elax

8 diafragma activiteit expiratoir Licht kreunende neonaat. Pijl A: postinspiratoire diafragma activiteit Pijl B: vroege start van inspiratie bij einde van deze expiratie

9 longvolume larynx/ diafragma complexe interactie diafragma houdt spanning tijdens open larynx larynx spieren o goede opening flow o tijdige sluiting EEV larynx sluit voor activatie diafragma

10 expiratoir longvolume kreunen inspiratie expiratie normaal kreunen = PEEP

11 therapeutische opties niet invasief: behoud spontane ademhaling & bovenste luchtwegfunctie o nasaal tussenstuk (prongs, masker, neusmasker, ) o CPAP en/of Intermitent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) o negatieve drukbeademing invasief: kortsluiting BLW o endotracheale tube (ETT) o beademing conventionele beademing: PEEP en PIP hoogfrequente beademing: CDP en deltap

12 the Gregory Box NEJM 1974

13 BPD in 8 centra Avery

14 lage BPD incidentie the Columbia experience geringste respiratoire distress: primair ncpap op verloskamers permissieve hypercapnie (ph > 7.25) beademing o geen hyperventilatie o geen spierverslappers o Wung, JT

15 spontane AH V FRC TV P

16 CPAP V FRC P

17 CPAP V FRC P

18 back to the future? Courtney, Barrington

19 jaren 00 ENCPAP (Early Nasal CPAP) bewijs

20 evidence ENCPAP extreme prematuur COIN trial (Australia, Morley) Morley et al. NEJM feb 2008:358; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. SUPPORT trial (USA, NICHD Neonatal Research Network*) SUPPORT Study Group NEJM 2010; 362:1970, Early CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm Infants VON trial (USA, Vermont Oxford Network) Dunn et al Pediatrics. 2011,Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates.

21 Early ncpap vs. PPV ± surfactant Overleden of BPD De Jaegere, unpublished,2012

22 Early ncpap vs. PPV ± surfactant BPD De Jaegere, unpublished, 2012

23 Early ncpap vs. PPV ± surfactant veilig & effectief samenvattend significante reductie mortaliteit/ BPD 36 w reduceert beademingsbehoefte reduceert surfactant gebruik effect op NEC en PTX: verder onderzoek

24 jaren 00 nasale beademing apneu en andere ademhalingsregulatiestoornissen

25 nasale beademing principe insufficiente spontane ademhaling o apneu o CO 2 retentie nasale positieve drukbeademing o behoud spontane ademhaling en longvolume regulatie systemen o intermittente ondersteuning middels positieve druk

26 nasale beademing soorten nasaal intermitterend PEEP & PIP o nimv o nippv o NIV nasaal 2 hoogtes van PEEP o SiPAP (sigh = zucht) o duopap BiPAP

27 nasale beademing werkt het? effectiviteit afhankelijk van synchronisatie o TV hoger indien synchroon spontane AH synchronisatie nasale PPV = uitdaging! o detectie spontane ademhaling bij groot lek met geringe spontane flowveranderingen/ drukveranderingen o geen flowsignaal conventionele beademing o druksignaal onnauwkeurig o abdominale capsule: veel artefacten o diafragma EMG

28 minder apneu s minder extubatie falen (m.n. SNIPPV) minder noodzaak intubatie RDS? geen effect op o mortaliteit o BPD nasale beademing S-NIPPV vs. NIPPV evidence o minder apneu & bradycardie t.o.v. NIPPV o minder re-intubaties o geen effect op BPD en Overlijden.

29 bifasisch positieve druk doel bijdragen aan alveolaire recrutering èn verhoging van het FRC laag houden van MAP (Mean Airway Pressure = gemiddelde luchtweg druk)

30 bifasisch positieve druk werkt het? studies: wisselend effect op (heel) korte termijn uitkomsten bij behandeling post RDS geen studies over effect op apneu/ bradycardie/ desaturatie geen goede RCTs geen informatie over neonatale lange termijn uitkomsten (mortaliteit, BPD, ) geen informatie over echte lange termijn uitkomsten (mortaliteit, longfunctie, neurologische uitkomst) geen meerwaarde voor gebruik Bilevel CPAP met SiPAP InfantFlow

31 jaren 2010 HHHFNC high flow do not harm

32 HHHFNC Heated, humidified, High-Flow Nasale cannule Neusbril/snor met: o Verwarmd gasmengsel o Bevochtigd gasmengsel o Hoge flow > 2 L/min Prettig in gebruik o Minder neusletsel o Betere tolerantie o Voeding gaat makkelijker 2 systemen: Vapotherm, Optiflow

33 HHHFNC principe distending pressure op luchtwegen o conform CPAP o echter onvoorspelbare druk gasmengsel Lavizzari et al. Arch Dis Child FN 2014;99:F315-F320.

34 HHHFNC principe Distending Pressure op luchtwegen o Conform CPAP o Echter onvoorspelbare druk wash-out van dode ruimte in bovenste luchtwegen betere CO 2 uitwas vergeleken met CPAP is er geen verschil o ademhalingspatroon o weerstand o ademarbeid

35

36 2013

37 Yoder et al. Manley et al. Collins et al. inclusie 28 wk & 1000 g < 32 wk < 32 wk aantal 220 (1), 212 (2) 151 (1), 152 (2) 65 (1), 67 (2) AD 33.2 ± 3.2 (1) 33.5 ± 3.6 (2) 27.5 ± 1.9 (1) 27.7 ± 2.1 (2) 27.6 ± 1.97 (1) 27.9 ± 1.95 (2) GG Primaire Uitkomst 2108 ± 782 (1) 2201 ± 816 (2) 1044 ± 327 (1) 1041 ± 338 (2) 1105 ± 374 (1) 1123 ± 317 (2) Intubatie in eerste 3d Falen studie Rx in 7 d Falen studie Rx in 7 d Secundaire uitkomst Days on ventilator, days of NIV, total oxygen use, intubation > 72 hrs, adverse events (apnea, air leak, abdominal/ feeding problems, NEC, intestinal perforation, infection, nasal trauma, resp efforts, comfort, BPD (O 2 reduction test), discharge on oxygen, time to full enteral feed ( 120 ml/kg/day) Reintubation < 7 days, suppl oxygen at 36 wks, death before discharge, pneumothorax, total days of any resp support, duration of oxygen support, length of hospital admission, nasal trauma Nasal trauma score, duration of resp supp and oxygen requirement, BPD, IVH, NEC, full enteral feed (120 ml/kg/dg for 3 days), pneumothorax

38 Yoder et al. Manley et al. Collins et al. primaire Intubation < 72 hr: klinisch falen < 7 d: 26% (1) vs 34% (2) klinisch falen < 7 d: 34% (1) vs 22% (2) uitkomst 8% (1) 11% (2) Reintubation < 7 d: 25% (1) vs 18% (2) Reintubatie < 7: 12% (1) vs 10% (2) respiratoire ondersteuning 4 (2-8) d (1) 6 (3-11) d (2) 38 (11-57) d (1) 34 (7-55) d (2) AD (wk): 34.3 ± 3.5 (1) 33.5 ± 2.9 (2) zuurstof therapie Dagen O 2 : 8 (5-24) (1) 10 (5-27) (2) BPD 16% (1) 20% (2) neus letsel 16% (1) 9% (2) dagen O 2 : 49 (8-83) (1) 38 (0-78) (2) 34% (1) 31% (2) hele opname 54% (1) vs 40% (2) studie duur 53% (1) vs 19% (2) O 2 tot wk: 38 ± 3.3 (1) 37 ± 2.5 (2) 43% (1) 36% (2) Score (~ Kaufman): 11.8 ± 10.7 (1) 3.1 ± 7.2 (2)

39 HHHFNC evidence HHHFNC is even effectief en veilig als ncpap voor respiratory support in: o Prematuren 26 weken na extubatie HHHFNC geeft significant minder nasaal trauma dan ncpap

40 HHHFNC winst voor ons minder nasaal trauma? minder CPAP buikjes? makkelijker in verzorging? meer comfort voor kind, ouders en/ of verpleegkundige? goedkoper? eerder kunnen overplaatsen?

41 HHHFNC nadeel voor ons Verlies handigheid in ncpap? Duurder? Infecties? Andere DBC (flow ipv PEEP)?

42 HHHFNC indicaties AMC Secundair (na ncpap): wkn en 1000 gr 24 uur, peep 5, FiO 2 < 0.25, minimale incidenten en intentie tot afbouwen ondersteuning wkn en < 1000 gr 72 uur, peep 5, FiO 2 < 0.25, minimale incidenten en intentie tot afbouwen ondersteuning wkn, stabiele conditie, maar met forse onrust of beschadiging neus

43 HHHFNC indicaties uitbreiden? 28 wkn en 1000 gr, primair na transitie, extubatie of MIST? 26- < 28 wkn, secundair na ncpap of primair na transitie, extubatie of MIST?

44 jaren 2010 MIST / LISA do not harm

45 surfactant dé behandeling van IRDS goede balans: voordelen surfactant vs nadelen beademing ET tube o longprotectieve beademing kleine TV ( volutrauma) behoud FRC ( atelectrauma) o snelle extubatie geen morfine sedatie/ propofol (?)

46 surfactant MIST/ LISA Minimal Invasive Surfactant Therapy/ Less Invasive Surfactant Administration via dunne slang aan spontaan ademende patient

47 LISA - MIST Surfactant bij de spontaan ademende pasgeborene met behoud van CPAP Angela Kribs 2003 Keulen o Keulen methode o laryngoscopisch met Magillmaagsonde onder stambanden o surfactant toedienen met gesloten mond en CPAP Australia o Horbar methode o laryngoscopische stugge catheter voorbij stembanden

48 surfactant AMC: MIST lokale verdoving met lidocaine laryngoscopisch met Magill navelcatheter Ch 5 en behoud larynx à vue praktijk

49 samenvatting niet invasieve respiratoire ondersteuning bij (kleine) prematuren effectief in reduceren mortaliteit + BPD nasale CPAP het beste onderzocht o aantal patiënten o primaire ondersteuning o combinatie met niet invasief surfactant applicatie

50 samenvatting HHHFNC post-extubatie even effectief als ncpap met minder nasale schade MIST/ LISA veilige en effectieve wijze om surfactant toe te dienen PRIMUM NON NOCERE allereerst geen kwaad doen (Hippocrates)

51 samenvatting HHHFNC post-extubatie even effectief als ncpap met minder nasale schade MIST/ LISA veilige en effectieve wijze om surfactant toe te dienen PRIMUM NON NOCERE allereerst geen kwaad doen (Hippocrates)