Rechter kamer falen Beademing-circulatie JMD VAN DEN BRULE CARDIOLOOG-INTENSIVIST UMC ST. RADBOUD

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Rechter kamer falen Beademing-circulatie JMD VAN DEN BRULE CARDIOLOOG-INTENSIVIST UMC ST. RADBOUD"

Gerrit Brander
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Rechter kamer falen Beademing-circulatie JMD VAN DEN BRULE CARDIOLOOG-INTENSIVIST UMC ST. RADBOUD

2 Introductie RV falen (1) Pulmonale vasculaire dysfunctie Pulmonale endotheel dysfunctie Veranderde long microvasculaire permeabiliteit Dysbalans vasoactieve mediatoren Abnormale hypoxische vasoconstrictie Microvasculaire trombose Vasculaire remodeling Pulmonale vaatweerstand en pulmonale hypertensie Transpulmonale gradient en RV drukbelasting RV dysfunctie en falen met hypotensie/orgaandysfunctie

vasoconstrictie Microvasculaire trombose Vasculaire remodeling Pulmonale vaatweerstand en pulmonale

3 Introductie RV falen (2) RV falen RV drukbelasting RV volumebelasting RV pathologie met verminderde contractiliteit RV infarct en sepsis

4 Oorzaken PHT / RV falen op IC Linkszijdig hartprobleem RV-infarct Sepsis ARDS (10-25%) Longlijden Longembolie

5 Introductie Pulmonale hypertensie mpap >25 mmhg Swan Ganz! Echocardiografie RV systolische druk > 35 mmhg Pulmonale arteriele hypertensie PAOP < 15mmHg RV functie dmv echocardiografie

6 Pulmonale circulatie en pathofysiologie van RV falen Hoge flow, lage druk systeem Dunne wand RV Acuut afterload dilatatie contractiliteit paradoxale IV-septum beweging verminderde LV vulling CO

7 Ventricular interdependence

8 Perfusie rechter coronair arterie Drukgradient aorta RV RV ischemie hemodynamische achteruitgang

10 Factoren die pulmonale vaattonus verhogen Acidose Hypercapnie Hypoxische vasoconstrictie Hoge sympaticus tonus Dysbalans vasodilatator vasoconstrictor (NO/endotoxine) Endotheelschade (na cardiale bypass) Micro-/macrotrombose Pulmonale vasculaire remodeling

vasodilatator vasoconstrictor (NO/endotoxine) Endotheelschade

11 Behandeling van pulmonale vasculaire dysfuntie en RV dysfunctie/falen Onderliggende oorzaak Optimaliseren RV preload Voldoende vullingsdruk rechter coronair arterie systeemdruk > rechtsdrukken Optimaliseren RV systolische functie Reductie afterload door pulmonale vaatweerstand

rechter coronair arterie systeemdruk > rechtsdrukken Optimaliseren RV

12 Volume therapie Normaal RV ejectie fractie afhankelijk van RV preload Frank-Starling mechanisme optimum eerder bij pulmonale hypertensie en RV dysfunctie

15 Controversiele uitkomsten studies Voorkom overvulling! Monitor iedere fluid challenge

16 Vasopressie Systeem bloeddruk > a. pulmonalis druk Flow rechter coronair arterie Sympaticomimetische vasopressoren Nonsympaticomimetische vasopressoren

17 Vasopressie - sympaticomimetische Dosis-afhankelijke relatieve α- en β-stimulatie Bijwerking: ritmestoornis, diastolische dysfunctie, myocard ischemie, lactaat, hypercoagulabiliteit Norepinefrine α-1 agonisme systemische vasopressie pas in heel hoge dosering pulmonale vasoconstrictie β-1 agonisme positief inotroop RV functie (acuut) Fenylefrine α- agonisme RCA perfusie zonder tachycardie MAAR PVR met verslechterde RV functie

agonisme systemische vasopressie pas in heel hoge dosering pulmonale vasoconstrictie β-1 agonisme positief

18 Vasopressie - nonsympaticomimetische Vasopressine V1 receptor systemische vasoconstrictie pulmonale vasodilatatie in lage dosering (NO) Bijwerking dosisafhankelijke coronaire vasoconstrictie met myocarddepressie Lage dosering (0,03-0,067 U/min) bij vasodilatatoire shock en pulmonale vasculaire dysfunctie waarbij norepinefrine onvoldoende effect heeft

dosisafhankelijke coronaire vasoconstrictie met myocarddepressie Lage dosering

19 Inotropie Dopamine CO Milde tachycardie PVR/SVR? NEJM 2010 dopamine meer ritme-problemen dan norepinefrine bij septische shock en bij cardiogene shock hogere mortaliteit Dierstudies epinefrine betere daling PVR/SVR dan dopamine

norepinefrine bij septische shock en bij cardiogene

20 Dobutamine Tot 5µg/kg/min contractiliteit, PVR en SVR minder tachycardie dan dopamine Boven 10 µg/kg/min PVR, tachycardie en hypotensie Cave zn hypotensie opvangen met vasopressie!

21 Inodilator contractiliteit + systemische en pulmonale vasodilatatie Phosphodiesterase III inhibitoren camp milrinone (iv/vernevelen) en enoximone zn vasopressie Levosimendan calcium-sensitizer voor troponine-c, inhibitie phosphodiesterase III diastolische functie en contractiliteit zonder toename O2 consumptie vasodilatatie (K-kanalen) met PVR

22 Advies inotropie: Lage dosis dobutamine verbetert RV functie Geen dopamine bij cardiogene shock Phosphodiesterase III inhibitoren verbeteren RV functie en verlagen PVR Levosimendan verbetert RV functie (minder evidence)

23 Verlagen RV afterload Medicamenteus Niet-medicamenteus

24 Verlagen RV afterload - vasodilatatie RV afterload en manipuleert hypoxische vasoconstrictie Werking via cgmp, prostacycline of endotheline pathway In chronische setting invloed op remodeling Systemische toediening > cave hypotensie met daardoor verlaging RV preload en toename RV ischemie > cave verergering V/Q mismatch (vernevelen)

26 Adenosine camp, selectieve pulmonale vasodilatator cave LVEDP, bradycardie, bronchospasme als alternatief voor NO en prostacycline ikv studies

27 NO pulmonale vasodilatator met PVR en CO bij PH (ARDS!) verbetert oxygenatie op lagere dosis dan RV effect korte halfwaardetijd tgv inactivatie door Hb minimale systemische vasodilatatie geen betere outcome synergisme met iv prostacycline, iloprost vernevelen en sildenafil po cave rebound PH en RV dysfunctie

28 Prostanoiden (prostacycline, iloprost) PVR en CO / RV functie Verbeterde outcome bij NYHA klasse III-IV Op IC mn na cardiochirurgie en transplantatie Inhalatie middelen selectiever en geen shunting bij ARDS Iloprost vernevelen werkt sneller in verlagen PVR tov NO Cave plaatjesaggregatie-dysfunctie bij prostacycline

29 PDE5 inhibitoren (sildenafil) PVR en CO en PAOP meer dan NO PDE III inhibitie met milrinone-achtig effect en RV functie Cave SVR / V/Q mismatch 1 dosis kan weanen van NO vergemakkelijken Beinvloedt endotheeldysfunctie en remodeling Bij ARDS 1x 50mg ps > verbeterde RV functie

30 Dus medicamenteuze vasodilatatie: PVR en verbeteren CO en oxygenatie Op IC mn bij PH en RV-falen (cardiochirurgie) Bij voorkeur inhalatiemiddelen Bij ARDS NO ikv oxygenatie, doch geen betere outcome Zwakke evidence voor pulmonale vasodilatatie bij ARDS met PH en RV-falen Sildenafil po kan weaning van NO na cardiochirurgie faciliteren

31 Voorkomen verdere toename PVR Pulmonale vasoconstrictie Hypoxie Hypercapnie Acidose

32 Compressie pulmonale vaten (bij atelectase of groot longvolume) RV afterload, veneuze return Sinds lung protective ventilation RV falen van 60 > 10-25% bij ARDS Cave recruitment

33 Buikbeademing kan RV falen verbeteren po2 pco2 Pplat

35 Mechanische ondersteuning Rescue therapie bij reversibele aandoeningen Als overbrugging naar definitieve behandeling RVAD ECMO IABP

36 Take home messages PH en RV falen slechte IC outcome Moeilijk herkennen en diagnostiseren Echocardiografie / Swan Ganz Behandel onderliggende oorzaak Fluid challenges monitoren!

37 Voorkomen verdere toename PVR Pulmonale vasoconstrictie Hypoxie Hypercapnie Acidose

38 Adequate systeemdruk norepinefrine eerste keus zn vasopressine in lage dosis Inotropie bij RV falen dobutamine PDE III inhibitoren ook pulmonale vasodilatatie Behoud van sinusritme

39 Voorkom pulmonale vasoconstrictie Pulmonale vasodilatoren op IC mn bij PH en RV falen na cardiochirurgie voorkeur inhalatie ivm bloeddruk en shunting Mechanische ondersteuning neemt toe

40 Voorkomen verdere toename PVR Pulmonale vasoconstrictie Hypoxie Hypercapnie Acidose

41 Circulatie LV preload Systemische veneuze return RV output LV vulling LV contractiliteit LV output

42 Beademing en circulatie Beademing veroorzaakt daling CO, muv falend hart De daling van CO is gevolg van lager stroke volume Beademing beïnvloedt CO mn door veranderd longvolume en intrathoracale druk

43 Spontane respiratie Druk Ppulmonaal Ppleuraal

44 Positieve druk beademing Ppulmonaal Ppleuraal Flow

45 Weefsels

46 Veneuze terugstroom Collaps van VCI HMV Limitatie vulling door restrictie pericard Pra Druk waarbij de veneuze terugvloed stopt is MSFP

47 Toename MSFP bij toename pleuradruk

48 Mechanische ventilatie Veneuze return door ITP en RAP Pulmonale vasculaire weerstand door longvolume en vasocontrictie bij hypoxie met daling cardiac output

50 Pleura pressure RV preload RV output Blood pulmonary transit time LV preload LV output RV afterload Insp Exp Transpulmonary pressure LV afterload LV output LV preload SP, PP and aortic blood velocity maximum at the end of inspiration SP, PP and aortic blood velocity minimum during expiration

51 Collaps vena cava Trachea druk Expiratie Inspiratie PCWP RA VCS Pleura druk Inspiratie Expiratie PCWP

52 Rechter ventrikel afterload Spanning over de wand aan einde van de systole Diameter rechter ventrikel Pulmonale vaatweerstand

53 Ventriculaire interactie Normaal RV LV Pericard RV dilatatie RV LV Pericard

54 Versterken ventriculaire interactie Druk pericard RV LV Druk pleura RV LV Longvolume RV LV

55 LV compliantie Druk RV dilatatie Normaal Volume

56 Beademing en LV Onbeademd LV moet 80 mm Hg druk opbouwen om AV te openen Beademd LV moet 60 mm Hg druk opbouwen om AV te openen

57 Echocardiografie Beademing en circulatie LV RV Vullingsstatus

Vergelijkbare documenten

Pulmonale hypertensieve crise: wat nu te doen? J.G. van der Hoeven

Pulmonale hypertensieve crise: wat nu te doen? J.G. van der Hoeven Functie van de rechter ventrikel Constante perfusie van de long Er voor zorgen dat de RA druk laag blijft RV Verandering in P ra en P