Wanneer faalt het hart? Wanneer faalt het hart? . een rondje langs de toehoorders. Hartfalen in de Middeleeuwen. Hartfalen in de loop der eeuwen

Transcriptie

1 Wanneer faalt het hart? 14 april 2011 Aggie H.M.M. Balk, cardioloog Thoraxcentrum,, Erasmus MC Wanneer faalt het hart?. een rondje langs de toehoorders Hartfalen in de loop der eeuwen Hartfalen in de Middeleeuwen 1150 BC Egypte:Atherosclerose Waterzucht: aderlaten bloedzuigers Egypte: een zwaar hart is ziek ascitesdrainage Hartfalen in de loop der eeuwen Hart als pomp Puur mechanisch probleem (1935): het hart pompt het binnenstromende bloed onvoldoende door waardoor achterwaartse drukverhoging (backward failure):. dyspneu door hoge druk in de longen en oedeem door verhoogde druk in de rechter hart helft. 1

2 Hartfalen in de loop der eeuwen Warren en Stead 1944: overvulling ontstaat door water en zout retentie door de nieren als reactie op verminderde perfusie van de nieren (forward failure). Reactie op pompfalen: neurohormonale regelsystemen Vochtretentie Venoconstrictie dimensie Autonome ZS + RAAS Remodeling LV wand Contractiliteit Voorbelasting Nabelasting Packer 1992: Complexe klinische toestand gekarakteriseerd door verminderde hartfunctie waarbij neurohormonale regel systemen geactiveerd zijn. Daardoor is er een verminderde inspanningstolerantie en vochtretentie. De levensverwachting is beperkt. Frequentie Slagvolume Cardiac output Bloeddruk Perifere weerstand Compensatie mechanismen disfunctie van hart abnormale belasting Frank Starling mechanisme (binnen minuten) doeltreffende compensatie mechanismen in het hart en in de periferie niet meer doeltreffend HARTFALEN CO: normaal CO: abnormaal Systemische respons neurohumorale systemen Remodelling, structurele veranderingen(vragen tijd) als reactie op verhoogde voor- en nabelasting Frank Starling mechanisme Compensatie mechanismen Acute Sympathicus hartfrequentie contractiliteit vasoconstrictie Chronische Voorbelasting (wandstress ) Neurohumorale activatie RAAS Sympathicus ES ED E D RAAS voorbelasting Na + en water retentie vasoconstrictie Remodeling 2

3 Remodelling:structurele veranderingen tgv compensatie mechanismen hersenen longen Mechanische wandstress linker ventrikel RAAS, sympathicus, endotheline lever nieren nieren Groeifactoren arteriën venen Myocyt hypertrofie (concentrisch / excentrisch), apoptose, fibroblasten activiteit, collagenasen spieren huid Backward- en forward failure van toepassing Acute backward failure Backward failure linker harthelft acuut snel atriumfibrilleren bij LVH acute mitralisklep insufficiëntie acuut groot myocardinfarct rechter harthelft grote longembolie rechter ventrikel infarct donorhart tegenover pulmonale hypertensie Longoedeem hoge CVD Backward- en forward failure van toepassing Forward failure >> cardiogene shock linker harthelft groot myocardinfarct myocarditis acute mitralisklepinsufficientie ventriculaire tachycardie rechter harthelft rechter ventrikel infarct grote longembolie donorhart tegenover pulmonale hypertensie Hartfalen. als andere organen de gevolgen van het disfunctionerende hart ondervinden waardoor de patiënt klachten heeft! 3

4 Huidige definitie hartfalen (ESC Richtlijn CBO Consensus) klachten / symptomen passend bij hartfalen + objectief bewijs voor disfunctie van het hart Systolisch vs diastolisch hartfalen Systolisch hartfalen Hartfalen bij systolische disfunctie (eventueel + diastolisch) Contracties afgenomen (+ verhoogde vullingsdrukken) Vergrooot eindsystolisch volume (ejectiefractie verminderd) Vergroot einddiastolisch volume Diastolisch hartfalen Hartfalen bij primair gestoorde vulling van het hart Contracties normaal (hart is stijf, relaxeert slecht) Volumina normaal of klein Verminderde contracties van de ventrikel Ejectiefractie van de ventrikel percentage van einddiastolisch volume dat per slag wordt uitgepompt (normaal > 60%) b.v. EDV = 300 ml Uitgepompt 100 ml ESV = 200 ml Slagvolume = 100 ml EF = = 33% Systolische en diastolische disfunctie in kliniek Systolische disfunctie Diastolische disfunctie geïnfarceerd hart LV hypertrofie overbelast hart: hypertensie Druk: hypertrofische CMP stenotische klep restrictieve CMP Volume: Restrictieve CMP lekkende klep Constrictieve pericarditis VSD - ASD Afstoting donorhart cardiomyopathie (gedilateerd) myocarditis Hypertrofie als reactie op volumebelasting excentrisch 4

5 Gedilateerde cardiomyopathie Gewicht 1100 gram genetisch bepaald alcohol normale en verkalkte Aorta klep anthracycline chemotherapie Hypertrofische cardiomyopathie Restrictieve cardiomyopathie Gedilateerde cardiomyopathie: gestoorde contracties hypertrofische cardiomyopathie: vullingsprobleem 5

6 Acuut versus chronisch hartfalen Acuut hartfalen: snel ontstaan of snelle toename van klachten en verschijnselen waarbij acute interventie nodig is (nieuw of exacerbatie chronisch HF) Als zeer acuut: geen tijd voor aanpassings mechanismen Problemen vooral door acute druk verhoging of daling Hartfalen Hoe stellen we de diagnose? Is de diagnose hartfalen genoeg? Chronisch hartfalen: stabiel, (langzaam) progressief of acuut toenemend Wat is nodig voor de diagnose? Klachten symptomen Moeheid Kortademigheid Vochtretentie.. Tachycardie Derde harttoon Crepitaties longen Oedeem Grote lever - ascites Bleekheid + Disfunctie van hart Hoge vullingsdrukken Contracties verminderd (systolische disfunctie) Vulling gestoord (diastolische disfunctie) Klepafwijkingen Dimensies abnormaal Wanddikten abnormaal Voor optimale behandeling is de diagnose Hartfalen onvoldoende. beter is : Hartfalen veroorzaakt door.. waarom? Diagnostiek van hartfalen methoden Diagnostiek van hartfalen voorgeschiedenis voorafkans Voorgeschiedenis Klachten Lichamelijk onderzoek ECG X-thorax Lab.onderzoek Echo-doppler cardiogram Ventriculogram (nucleair / CT / MRI) Contrast ventriculografie Invasieve druk- en CO meting Inspannings VO2 meting myocardinfarct hypertensie hartklep afwijking ritmestoornissen angina pectoris, CVA, claudicatio intermittens diabetes mellitus, schildklierdisfunctie toxische medicatie / alcohol familiaire hartspierziekte 6

7 Diagnostiek van hartfalen klachten kortademigheid (dyspneu) moeheid vochtretentie Diagnostiek van hartfalen licamelijk onderzoek aanwezigheid S3 (derde toon= snelle vulling) crepitaties, vochtige rhonchi over longvelden centraal veneuze druk verhoging gewichtstoename, oedeem, ascites tekenen van vasoconstrictie (arteriële bloeddruk), (geruis) infarctbeeld LVH beeld Diagnostiek van hartfalen Laboratoriumonderzoek natriuretische peptiden BNP = brain natriuretisch peptide NT-proBNP (komen vrij tgv verhoogde wandspanning van de ventrikel) belangrijk bij nieuw hartfalen (onbehandeld) en voor vervolgen reactie op behandeling 7

8 BNP in patienten met dyspneu op de SEH BNP pg/ml / /- 39 COPD CHF Dao Q. et al. JACC 2001 Diagnose Hartfalen Vaak waarschijnlijk te maken op basis van: Voorgeschiedenis, Klachten, lichamelijk onderzoek ECG X-thorax Meer zekerheid door: BNP /NT-proBNP maar dan ontbreken nog de aard en oorzaak van de disfunctie van het hart aanvullend onderzoek Nr.1 = echocardiogram normaal echo-doppler (werkpaard van de cardioloog) oorzaak probleem cardiaal / extracardiaal / niet cardiaal Systolisch vs diastolisch probleem dimensies van holten / wanddikten contracties globaal / regionaal klepfuncties drukverhoudingen lange as dwarse opname 19 cm 32 cm C/T =

9 LV PE Gedilateerde LV met mitralisklep insufficiëntie Normale Linker ventrikel Diastolische disfunctie Lange as opname geringe aortaklep insufficiëntie diagnostiek van hartfalen hartcatheterisatie drukmetingen cardiac output meting contrast angiografie linker ventrikel coronair arteriën ernstige aortaklep insufficiëntie 9

10 Hartfalen. als andere organen de gevolgen van het disfunctionerende hart ondervinden waardoor de patiënt klachten heeft! als diagnose onvoldoende voor de patiënt slechte prognose dus.. alles op alles zetten om oorzaak op te heffen en pompfunctie te verbeteren! 10