Introductie PICCO. Marco Knook Cardioloog-intensivist

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Introductie PICCO. Marco Knook Cardioloog-intensivist"

Simon van Dam
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Introductie PICCO Marco Knook Cardioloog-intensivist

Agenda 1 2 3 4 Basale Hemodynamiek Monitoring PiCCO

2 Agenda Basale Hemodynamiek Monitoring PiCCO techniek Indicaties, contra-indicaties en complicaties

3 Basale Hemodynamiek Bloeddruk = SVR x C.O.

4 Basale Hemodynamiek Bloeddruk = SVR x C.O. SV x HF

5 Basale Hemodynamiek Bloeddruk = SVR x C.O. SV x HF Preload Afterload Contractiliteit

6 Weefseloxygenatie

7 Weefseloxygenatie O2 aanbod(do2) = Hoeveelheid O2 (ml) dat per minuut de linker ventrikel verlaat Arteriele O2 content (CaO2) = ml O2 in 100 ml arterieel bloed CaO2 = Hb x SaO2 + [ x po2]

8 Weefseloxygenatie Hb x SaO2 + [ x po2] DO2 = CaO2 x CO x κ SV x HF

9 Zuurstofextractie Oxygen Extraction (ERO2) = CaO2 CvO2 CaO2 ERO2 = Hb x SaO2 + [ x pao2] - Hb x SvO2 + [ x pvo2] Hb x SaO2 + [ x pao2]

10 Zuurstofextractie Oxygen Extraction (ERO2) = CaO2 CvO2 CaO2 ERO2 = Hb x SaO2 + [ x pao2] - Hb x SvO2 + [ x pvo2] Hb x SaO2 + [ x pao2]

11 Zuurstofextractie ERO2 = Hb x SaO2 + [ x pao2] - Hb x SvO2 + [ x pvo2] Hb x SaO2 + [ x pao2] ERO2 (Zuurstofextractie) 1 SvO2

12 Zuurstofextractie

13 Zuurstofextractie

14 Factoren die SvO2 beinvloeden Central/Mixed venous O2 saturation VO2 increase Stress Pain Hyperthermia Shivering 75% DO2 decrease Low PaO2 Low SaO2 Low Hb Low CO + VO2 decrease Hypothermia Anesthesia Hypothyroid

Shivering 75% DO2 decrease Low PaO2 Low SaO2 Low Hb

15 Agenda 1 Basale Hemodynamiek 2 Monitoring 3 PiCCO techniek 4 Indicaties, contra-indicaties en complicaties

16 Wat monitoren we? Basic monitoring Temperatuur Ademhalingsfrequentie Pols Bloeddruk: invasief vs non-invasief Saturatie ECG: Ritme en frequentie Urine productie

17 Bloeddruk Cardiac Output

Bloeddruk Zuurstof delivery MAP mmhg 150 120 90 60 n= 1232 30 100 300 500 MAP: Mean Arterial Pressure, DO2: Oxygen Delivery 700 DO2 ml*m-2*min-1 Reinhart

18 Bloeddruk Zuurstof delivery MAP mmhg n= MAP: Mean Arterial Pressure, DO2: Oxygen Delivery 700 DO2 ml*m-2*min-1 Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics

19 Voor ernstig zieke patient: Meer geavanceerde monitoring nodig

20 Monitoring Geavanceerde monitoring Invasieve bloeddruk meting Bloedgas Geen afspiegeling bloedgas op cel-nivo Lactaat CVD Geen correlatie met volumestatus Wel correlatie met compliantie rechter ventrikel ScvO2 Goede correlatie met globale zuurstof extractie!

correlatie met volumestatus Wel correlatie met compliantie

21 ScvO2

22 Wat willen we weten? Volume status: ondervuld of overvuld? Is mijn patient responsief op vloeistoftoediening Wat is de cardiac output en hoe te verbeteren?

23 Agenda 1 Basale Hemodynamiek 2 Monitoring 3 PiCCO techniek 4 Indicaties, contra-indicaties en complicaties

25 PiCCO technologie Klein stukje achtergrond PAC catheter alleen aangetoonde waarde bij niet beademde, mn cardiale patienten Meer functionele monitoring Meer focus op de effecten bij positieve drukbeademing, PEEP etc Pulse Contour analyse Cardiac Output Transpulmonale thermodilutie

26 PiCCO technologie

27 Central venous line (CV) CV A PULSIOCATH thermodilution catheter met lumen voor arteriele druk meting Axillary: Brachial: Femoral: Radial: 4F (1,4mm) 8cm 4F (1,4mm) 22cm 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm 4F (1,4mm) 50cm B R F

28 Het totale plaatje CVL Injectaat temperatuur sensor housing TB37.0 AP AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC PCCI CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 Injectate temperature sensor kabel Druk kabel Temperature interface kabel PULSION disposable druk transducer PULSIOCATH thermodilution catheter

29 De eerste keer: thermodilutie PiCCO Catheter Bolus injectie van koude (< 8 C) NaCl 0,9% Longen Re Hart RA Li Hart EVLW* RV PBV EVLW* LA LV

30 Principe van de meting De koude vloeistof passeert de verschillende intrathoracale compartimenten Bolus injectie EVLW RA RV PBV LA concentratie verandert in de tijd = thermodilutie EVLW Right heart Lungs LV Left heart De temperatuursverandering in de tijd wordt gemeten aan de tip van de PiCCO catheter

31 Cardiac Output De CO wordt berekend met de gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme Tb Injection t COTD a (Tb - Ti) x Vi x K = D Tb x dt Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume Tb. dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

32 Thermodilutie curves en CO De oppervlakte onder de curve is omgekeerd evenredig met de CO Temperature 36,5 Normal CO: 5.5l/min 37 Temperature Time 36,5 low CO: 1.9l/min 37 Temperature Time 36,5 High CO: 19l/min Time

33 CO thermodilutie Toepasbaar in alle situaties, beademd vs niet-beademd Normaalwaarde geïndexeerd: 3-5 l/min/m 2 Inbrengen PiCCO brachialislijn

34 Ingewikkelde berekeningen aan de CO-curve: volume parameters Tijdskarakteristieken kunnen bepaald worden. Tb Injection Recirculation In Tb e-1 MTt DSt MTt: Mean Transit time the mean time required for the indicator to reach the detection point DSt: Down Slope time the exponential downslope time of the thermodilution curve Tb = blood temperature; lntb = logarithmic blood temperature; t = time

35 Intrathoracaal volume en pulmonaal thermaal volume Van de tijdskarakteristieken en de CO worden volumes berekend Tb Injection Recirculation In Tb e-1 MTt DSt Intrathoracic Thermal Volume Pulmonary Thermal Volume ITTV = MTt x CO PTV = Dst x CO Tb = blood temperature; lntb = logarithmic blood temperature; t = time

36 De intrathoracale volumina Intrathoracic Thermal Volume (ITTV) Pulmonary Thermal Volume (PTV) EVLW RA RV PBV EVLW PTV = Dst x CO ITTV = MTt x CO LA LV

37 ITTV = CO * MTtTDa RAEDV RVEDV PTV = CO * DStTDa PTV LAEDV LVEDV LAEDV LVEDV LAEDV LVEDV PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV EVLW* EVLW* = ITTV - ITBV EVLW*

38 Pulse contour analyse P [mm Hg] t [s]

39 Pulse contour analyse De pulse contour analyse wordt gecalibreerd vanuit de thermodilutie en is een beat-to-beat analyse van de arteriele drukcurve! Transpulmonary Thermodilution Pulse Contour Analysis Injection COTPD HR T = bloed temperatuur t = tijd P = bloeddruk = SVTD

40 Berekening van de pulse contour cardiac output (PCCO) De bloeddruk is oa afhankelijk van de compliantie van de aorta Systole Diastole

41 Berekening van de PCCO Cardiac Output dp P(t) PCCO = cal HR ( + C(p) ) dt SVR dt Systole Patient- specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rate Area under the pressure curve Aortic compliance Shape of the pressure curve

42 Parameters van pulse contour analyse Dynamische parameter van fluid responsiveness: Slag Volume Variatie SVmax SVmin SVmean SVV = SVmax SVmin SVmean Slag Volume Variatie is de variatie in slag volume in de ademhalingscyclus, gemeten over de eerdere 30 seconden periode.

43 Parameters van pulse contour analyse Analoog is de pols druk variatie PPmax PPmin PPmean PPV = PPmax PPmin PPmean

44 Slag volume variatie - SVV SVV kan voorspellen of het slagvolume en dus CO zal toenemen met vulling. Tijdrovende fluidchallenges kunnen hiermee worden voorkomen! Geldt ook voor pols druk variatie - PPV

45 SVV als voorspeller van volume responsiviteit Een volume responder is op het lineaire deel van de Frank/Starling curve wat leidt een grotere variatie in slagvolume. SV SVV small SV2 SVV large SV1 EDV1 De toename in preload volume is gelijk: maar: EDV2 EDV EDV1 = EDV2 SV1 > SV2

46 Beperkingen van pulse contour analyse Besef goed: SVV en PVV alleen goed toepasbaar bij Gecontroleerd beademde patiënten Sinusritme Normaalwaarde < 10% Niet toepasbaar bij gebruik van ballonpomp (IABP)

47 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie Doel: Bereiken adequate CO zonder de ontwikkeling van longoedeem Optimalisatie slagvolume De hemodynamische driekhoek Optimalisatie Preload (MvI) Voorkomen van long oedeem

48 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie 5 Cardiac Output Inadequate preload behandeld met volume toediening 3 EVLW 7 3 Preload

49 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie 5 Cardiac Output Inadequate preload behandeld met volume toediening 3 Continueren volume toediening tot EVLW toeneemt EVLW 7 3 Preload

50 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie 5 Cardiac Output Inadequate preload behandeld met volume toediening 3 Continueren volume toediening tot EVLW toeneemt Volume toediening staken of ontwateren tot EVLW stopt afnemen of alleen langzaam afneemt EVLW Altijd de betrouwbaarheid van je metingen checken. 7 3 Preload

51 Agenda 1 Basale Hemodynamiek 2 Monitoring 3 PiCCO techniek 4 Indicaties, contra-indicaties en complicaties

52 Toepassing van PiCCO technologie Intensive Care Septische shock ARDS Cardiogene shock Hartfalen Pancreatitis Subarachnoidale bloeding Gedecompenseerde levercirrhose hepatorenaal syndroom Ernstige brandwonden Perioperatief Hartchirurgie Hoog-risico chirurgie Transplantatie-chirurgie

53 Contra-indicaties Geen specifieke contra-indicaties Gerelateerd aan de punctie Ernstige stollingsstoornissen, denk ook aan antistolling, Xigris Vaatprothesen

54 Complicaties Punctie gerelateerd Punctie geassocieerd, vals aneurysma, hematoom Infectie Perfusie cq doorbloedingsstoornissen Verwijder of verwissel de catheter op dag 10

55 Conclusies Druk is geen flow Vullingsdrukken geven een onbetrouwbaar beeld van de volumestatus Transpulmonale thermodilutie geeft een betrouwbare weergave cardiac ouput SVV en PVV geven een goede voorspelling van volume responsiviteit PiCCO technologie kan in een brede groep patiënten ingezet worden

56 Dank u voor uw aandacht! Vragen? knookm@zgv.nl

Vergelijkbare documenten

Introductie PiCCO. Marco Knook Intensivist-cardioloog

Introductie PiCCO. Marco Knook Intensivist-cardioloog Introductie PiCCO Marco Knook Intensivist-cardioloog Agenda 1 2 3 4 Basale Hemodynamiek Monitoring PiCCO techniek Indicaties, contra-indicaties en complicaties Het Hydraulische systeem Het Hydraulische