Casuïstiekbespreking. Hemodynamische instabiliteit na cardiochirurgie: wat is de rol van vasopressine? Anke Reuser AIOS Anesthesiologie

Transcriptie

1 Casuïstiekbespreking Hemodynamische instabiliteit na cardiochirurgie: wat is de rol van vasopressine? Anke Reuser AIOS Anesthesiologie

2 Casus Man 71 jaar VG/ Nierfunctiestoornis (kreat 229), verder blanco STEMI onderwand obv hoofdstamstenose, tevens stenose RCA PCI niet gelukt Decompensatio cordisbeeld bij papillairspierruptuur + matige MI Respiratoir insufficiënt à intubatie Plaatsing IABP In verband met progressief longoedeem en nierfunctiestoornissen overplaatsing Radboudumc voor spoedok

3 Casus OK: spoedmvr + CABGx3 (Ao-LAD - Y - Ao-MO-RPL), ongecompliceerd, 4 drains. Bij ascal/tica/heparine ivm STEMI nog lang hemostase nodig. ECC: 141 AOX: 87 Echo cor: goede L/RVF, spoor AoI, matige TI. Goede functie bioprothese, geen PVL. Milrinone gestart bij weaning van cardiopulmonale bypass.

4 Casus Aanvankelijk stabiele hemodynamiek met noradrenaline 0,2y en milrinone 0,18y Over de nacht ondanks 2,5L vulling en ophogen noradrenaline naar 0,4y teruglopende diurese en oplopend lactaat Thoraxdrains lopen 50cc/uur CVD SvO2 van 64 > 68 na 500 ml Ringer Echo bedside/ redelijke LVF

5 Differentiaal diagnose Cardiogene shock (ischemie/graft occlusie/stunning/klepgebreken/ritmestoornis) Post cardiotomie syndroom / vasoplegie Ventricular assist device vasodilatoire shock Allergische reactie protamine Tamponade Hypovolemie/bloeding Spanningspneumothorax (Longembolie) (Anafylaxie)

6 Behandelingsopties Medicamenteus: Volumetherapie Vasopressoren MAP verhogen op basis van vasoconstrictie Inotropica MAP verhogen op basis van verbeteren cardiale contractiliteit Adrenerg Non-adrenerg Vasopressine en analogen Assist devices IABP Impella ECMO

7 Casus DD Vasoplegie (post cardiotomie syndroom)/ deels myocardiale stunning Beleid: Meer vulling op geleide van SvO2 Swan Ganz inbrengen Eerste CI 2,5 Oplopende vasopressiebehoefte (nor 1 y) Milrinone naar 0.25 y Echo bedside: hart niet goed a vue te krijgen AKI (kreat 360) met anurie à Start vasopressine

8 Vasopressine Peptide hormoon - afgifte vanuit hypofyse achterkwab Wanneer osmolaliteit stijgt (> 280 mosm/kg) Bij hypovolemie/hypotensie 1. Voornaamste hormoon datosmolaliteit reguleert Werking ter plaatse van verzamelbuis via aquaporine 2 2. Daarnaast potente vasoconstrictor 3. Tevens neurotransmitter (o.a. secretie ACTH/temperatuur) 4. Effect op stolling: release stollingsfactoren en toename plaatjesaggregatie Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics,, 2017

9 Farmacologie Dosering: EH/min Snelle werking met piekeffect15 minuten na start infusie Werkingsduur: vasopressie-effect tot 20 minuten na stop infusie Absorptie: biologische beschikbaarheid enteraal = 0 (afbraak door trypsine): toediening parenteraal, via CVL Metabolisme: via lever en nieren door endotheliale peptidasen tot inactieve metabolieten Excretie: via 65% onveranderd via urine Albright et al. Vasopressin in the Cardiac Surgery Intensive Care Unit. Am J Crit Care July :

10 Hemodynamische effecten V1 Receptoren Zorgen voor het vasopressie effect Synergistische werking icm andere vasopressoren In principe geen inotrope/chronotrope eigenschappen Wel afname hartfrequentie door baroreflex Niet via catecholamine pathway à geen invloed β-blokkade Geen invloed van acidose Hoge doseringen > 0.04 E/min: Afname CO Myocardischemie (vasoconstrictie coronairen) en zelfs cardiac arrest V2 Receptoren Vasodilatatie in geselecteerde organen (cerebraal/coronairen/pulmonaal) (Ten dele ook door NO vrijzetting via V1 receptoractivatie) Holmes et al. Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock. Chest. 2001; 120: Holmes et al. The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med. 2001;27(8): Gordon AC et al. The cardiopulmonary effects of vasopressin compared with norepinephrine in septic shock. Chest Sep;142(3):

11 Vasopressine Catecholamines

12 Vraagstelling Veel literatuurover vasodilatoire/septische shock Zijn er studies over effect het van vasopressine bij cardiogene shock? Slechte keus gezien mogelijke coronaire vasoconstrictie en verhoging afterload? Goede keus gezien effect bij cardiac arrest? In theorie betere keus bij HOCM en Takotsubo cardiomyopathie?

13 Zoekvraag Wat is de rol van vasopressine bij cardiogene shock? ("Vasopressins"[Mesh] OR "Arginine Vasopressin"[Mesh]) AND "Shock, Cardiogenic"[Mesh] 28 artikelen 2 studies daadwerkelijk in patiënten met cardiogene shock

14 Retrospectieve studie 36 patiënten met cardiogene shock na myocardinfarct van vasopressine / 29 noradrenaline / beide Inclusie: Cardiogene shock < 5 dagen na myocardinfarct Dopamine therapie onvoldoende Swan Ganz in situ

15

16

17 Conclusie Toename MAP agv vasopressine Geen toename van CO Geen negatief effect van vasopressine aangetoond (mn geen ST elevatie/troponinestijging) Echter: Retrospectief Kleine sample size Veel variatie in gelijktijdig toegediende vasopressie/inotropie Relatief groot aantal mensen met adrenaline in noradrenaline groep

18 Case series van 3 patiënten 1 man, 2 vrouwen Anteroseptaal infarct / Rechtsinfarct / Longembolie met rechtsfalen

19

20 Conclusie en discussie Hemodynamische effecten vergelijkbaar in patiënten met septische shock Potente vasoconstrictie Reductie van catecholamine dosis Verlaging hartfrequentie Verlaging PAP druk Alle patiënten hadden component vasodilatatie Milrinone? Inflammatoir (postoperatief/in kader van cardiogene shock)? Causaal verband met vasopressine moeilijk aan te tonen Kleine patiëntenpopulatie Geen gegevens over orgaandysfunctie (darm/nier)

21 Vasopressine concentratie bij cardiogene shock 19 patiënten met septische shock 12 patiënten met cardiogene shock Kregen reeds catecholamines Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock. Circulation 1997; 95:

22 Prospectieve dubbelblinde RCT patiënten met vasoplege shock (MAP < 65 / CI > 2.2) post cardiochirurgie Vasopressine E/min (n=149) of noradrenaline ug/min (n=151) Primaire uitkomstmaat: mortaliteit of ernstige complicaties < 30 dagen

23 Vasoplege shock na CPB Postcardiochirurgie Cardiogeen (volumetherapie, inotropie, afterloadreductie) Vasopleeg (SIRS/inflammatoir à vasoconstrictie) Post cardiotomie syndroom bij 5-25% post cardiochirurgie (mn bij ACEi en β-blokkers) Respiratoire insufficientie Nierfunctiestoornis Hyperthermie Coagulopathie Vasomotor dysfunctie en downregulatie adrenerge receptoren Hoger risico op orgaanfalen, verhoogde mortaliteit en langere opnameduur Albright et al. Vasopressin in the Cardiac Surgery Intensive Care Unit. Am J Crit Care July :

24 Resultaten

25 Conclusie Vasopressine leidt tot verhoging van MAP, daling hartfrequentie Minder atriumfibrilleren dan bij noradrenaline Geen toename van myocardischemie Lagere incidentie van AKI Lagere incidentie van ernstige complicaties

26 Take home message Er is weinig literatuur over het effect van vasopressine bij patiënten met cardiogene shock Er zijn geen aanwijzingen dat vasopressine < 0.04 E/min leidt tot myocardischemie Afbouwen hoge doseringen catecholamines, afname hartfrequentie en afname PAP drukken lijken gunstig voor patiënten met cardiogene shock Bij patiënten met post cardiotomie syndroom leidt vasopressine mogelijk minder vaak tot complicaties dan noradrenaline (voorkeursmiddel?)