Vasoactieve medicatie. Dave Tjan Anesthesioloog-intensivistintensivist

Transcriptie

1 Vasoactieve medicatie Dave Tjan Anesthesioloog-intensivistintensivist NIVAZ

2 Agenda Introductie Casuïstiek Werking inotropica en vasopressoren De verschillende middelen Cathecholaminen Niet-cathecholaminen Andere vasocatieve middelen Take home 2

3 Monitoring Monitoring 3

4 Circulatie Circulatie Bloedruk Cardiac output Perifere perfusie Vulling Diurese Zuurstof transport 4

5 Casus Man 68 jaar VG: HT, DM2, perifeer vaatlijden Thuis toenemend bolle buik, constipatie en ook gevoelig Na 4 dagen steeds zieker en buikpijn Presentatie SEH: ileus en acute buik 5

6 Presentatie SEH Dyspnoisch, klam, vermoeid Bolle buik, geen peristaltiek Pols 120, BP 70/45 mmhg, AF 32 T 38.7 C, SaO2 97% Perifeer geknepen, 1 dag geen urine Cor: S1S2S3, geen duidelijke souffles 6

7 LAB Lactaat / 3.2/ 11.8/ 16.9/ 98/ -8 Ureum 12.2 Creat 145 Leuco s 15.4 CRP 135 Hb 7.0 7

8 X BOZ X BOZ 8

9 Beloop Acute buik Ernstige sepsis Volumeresuscitatie 3 L CVD en vasopressie PICCO Intubatie en stabilisatie met vasopressie: noradrenaline 9

10 Vraag Vraag? Definitie van shock is een lage bloeddruk. Ja of Nee Antwoord: Shock is een verandering van circulatie waardoor onvoldoende O 2 is waardoor hypoxie op weefselniveau ontstaat 10

11 Gestoorde circulatie kan leiden tot Gestoorde circulatie leidt tot shock shock Wat is shock Niet per definitie lage bloeddruk Onvoldoende O 2 toevoer naar de weefsels en cellen Anaerobe metabolisme (lactaat) Heeft verschillende oorzaken 11

12 Consequenties Consequenties van shock shock Normaal Aerobe metabolisme Netto energie productie 36 ATP Afvalproducten CO 2 en H 2 O Shock Anaerobe metabolisme Netto energie productie 2 ATP Lactaat (acidose) Orgaan falen 12

13 Oorzaken Oorzaken van van shock shock Hypovolemische shock Hemorragische shock Cardiogene shock Septische shock Spinale shock Anafylactische shock 13

14 Formules Bloeddruk = CO x SVR SVR = (MAP CVP) X 80. Cardiac output = HR x SV inotropica vasopressoren O 2 transport = CO x CaO 2 O 2 gehalte = (1.34 x Hb x SaO 2 ) + ( x PaO 2 ) 14

15 Dat wil dus zeggen. Van belang zijn: CO (contractiliteit, vulling, ritme) SVR (vasopressie) Vulling (volume en Hb) Indirect goede oxygenatie (respiratie) Adequaat O 2 transport (O 2 dissociatie curve) 15

16 Vaso-actieve medicatie Dopexamine Nitroglycerine Noradrenaline Dopamine Fenylefrine Enoximone Levosimendan Isoprenaline Milrinone Digoxine Dobutamine Adrenaline Vasopressine Efedrine 16

17 Inotropica en vasopressoren inotropicum geneesmiddel dat de kracht van de spier of hartspier bevordert vasopressor Stof die de samentrekking van spierweefsel bevordert. 17

18 Definitie Definitie vaso-actieve vaso-actieve stoffen stoffen Er is een duidelijk onderscheidt in werking tussen inotropica en vasopressoren. Echter vaak worden ze onder de noemer van inotropica geplaatst. Vele middelen hebben ook gemende werking. 18

19 Vasoactieve medicatie: doel Cardiac output verhogen Perfusiedruk verhogen Verbeteren microcirculatie 19

20 Inotropica Catecholaminen Dopamine Dobutamine (Nor)Adrenaline Isoprenaline Non-Catecholaminen Digoxine Fosfodiesterase remmers Ca-Sensitizers 20

21 Structuur cathecholaminen Tyrosine Adrenaline Noradrenaline Dopamine 21

22 Werking cathecholaminen DA-1 DA-2 α-1 α-2 ß-1 ß-2 Dopamine Dobutamine 0 0 0/ Dopexamine + 0/ /+ ++ Noradrenaline /+ + + Adrenaline

23 Receptor effecten α1-receptoren: vasoconstrictie van arteriolen en venen; β1-receptoren: verhoging contractiliteit en frequentie van het hart; β2-receptoren: arteriolaire vasodilatatie (met name skeletspier), bronchodilatatie; DA 1-2 receptoren: arteriolaire vasodilatatie in nier en splanchnicusgebied. 23

24 β1 DOBUTAMINE Inotropie β1>β2>α Inotropic β1/β2 β1(β2) DOPAMINE α high doses α1constriction DA1 DA2 Peripheral vasodilatation low doses DA1 vasopressie NORADRENALINE α1>β1 Renal blood flow ADRENALINE β1=β2>α 24

25 Dopamine Dosis afhankelijk effect 1-5 μg/ kg/ min DA receptor effect 5-10 μg/ kg/ min ß-1effect μg/ kg/ min α-1 Indicaties: cardiogene shock, septische shock, gemengde shock Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, Toediening via centrale lijn 25

26 Protocol dopamine Dopamine Per spuitenpomp 1 ampul 5 ml (200 mg) dopamine toe te voegen aan 45 ml NaCL 0.9% Concentratie 1 ml = mg dopamine 1 cc/hr 67 μg/ min 3 cc/hr 200 μg/ min 6 cc/hr 400 μg/ min 9 cc/hr 600 μg/ min Titreren op klinisch effect 26

27 Dobutamine Dosisrange 1-20 μg/ kg/ min ß-1 en ß-2 effect Pure inotropicum Indicatie: cardiogene shock, decompensatio cordis In hogere doseringen sterke vasodilatatie Moet gecombineerd worden met vasopressor Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, Toediening via centrale lijn 27

28 Adrenaline Epinephrine Meestal als bolus toegediend mg Bij continu infuus dosisrange 1-20 μg/ kg/ min α-1, ß-1, ß-2 effect Inotropie en vasopressie Indicatie: reanimatie, anafylactische shock Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, 28

29 Noradrenaline Norepinephrine Dosisrange μg/ kg/ min Sterk α-1 Mindere mate ß-1, ß-2 effect Sterke vasopressie Indicatie: septische shock, anafylactische shock Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, Toediening via centrale lijn 29

30 Isoprenaline Dosis: μg/hr (op effect) ß-1, ß-2 agonist Positief chronotroop effect, inotroop en dromotroop effect Indicatie: bradycardie bij sinusknoopdysfunctie of AV-blok Bijwerkingen: tachycardie, arrythmieen, hoofdpijn, cardiale ischemie 30

31 Fenylefrine Vasoconstrictie Sterk α-1 Sterk lijkend effect op noradrenaline Cerebrale perfusie? Geen sterke indicaties 31

32 Efedrine Dosis: 5 mg bolus sympaticomimeticum α-1, ß-1 en ß-2 effect Vasocontrictie, inotropie en chronotropie Indicatie: hypotensie 32

33 Bijwerkingen Toename in hartfrequentie Ritmestoornissen Verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik Subendocardiale ischemie Toename diastolische dysfunctie down-regulatie van beta-receptoren 33

34 Digitale ischemie Digitale ischemie 34

35 Casus Casus 22 Patient 6 dagen thuis ziek, malaise, koorts Nu ziek, T 39.5 C, dyspnoe hoesten met vies sputum BP 70/ 30, ST 130, oliguur sinds 12 uur, klam Tachypnoe AH 36 Wat is hier aan de hand? Hoe te behandelen? Welke inotropica 35

36 Inotropie? Welke? Chronotropie Vasopressie? Doel? Casus 1 Casus 2 Adequate perfusie organen Geen perfusie zonder volume 36

37 Hemodynamiek Casus 2 Voor een adequate orgaanfunctie is nodig: Flow Perfusiedruk Vulling! Inotropie/ vasopressie 37

38 Inotropica Gebruik gebruik Volume resuscitatie Diagnostiseer circulatoire stoornis Normaliseer circulatie (doelen stellen) Supra-normaal is uit! Vervolg effect Behandel oorzaak van de stoornis 38

39 Welke doelstelling? Bloeddruk Volume Diurese Perfusie Lactaat SvO2 Deze moeten duidelijk omschreven worden! 39

40 Effect vervolgen meten Continue monitoring vereist Arterielijn Centrale lijn (volume) Bloedgassen (oxygenatie en lactaat) Diurese Zonder te vervolgen mag geen inotropie worden gegeven 40

41 Non-cathecholamine inotropica (Inodilators) Phosphodiesterase-remmers Amrinone Milrinone Enoximone Calcium-sensitizers Levosimendan Pimobendan 41

42 Non-cathecholamine inotropica (Inodilators) Phosphodiesterase-remmers Amrinone Milrinone Enoximone Calcium-sensitizers Levosimendan Pimobendan Vasodilatatoir Positief lusitroop 42

43 Inotropisch effect Calcium channel Ca ++ Ca ++ ATP b-adrenergic agonists Adenylyl cyclase camp Phosphorylated active kinase Ca ++ Ca ++ contractility Phosphodiesterase Mg ++ Extracellular Cell membrane 5' AMP PDE inhibitors Intracellular Colucci WS, et al. N Engl J Med. 1986;314:

44 Enoximone (Perfan ) Enoximone (Perfan) Fosfodiesterase remmer Verhoging camp Positieve inotropie, vasodilatatie en afterload reductie, lusitropie Weinig aritmieën 44

45 Calcium-sensitizers: camp-onafhankelijk Werkt via calcium-sensitisatie Verhoogde gevoeligheid voor calcium Betere binding calcium-troponine-c Myocardiaal zuurstofverbruik minimaal Diastolische relaxatie verbetert 45

46 Andere bijwerkingen Anti-ischemisch (anti-stunning) Remt apoptose (celdood) Remt remodelling Remt hypertrofie 46

47 Levosimendan Levosimendan Beperkte ervaring Nog geen wereldwijde registratie, ook niet in NL Verbetering CO Vergelijkende studies met dobutamine Geen vergelijkende studies met PDI Nog geen mortaliteitsstudies Positie op de IC onduidelijk, waarschijnlijk alternatief 47

48 Verschillen IV inotropica Vergelijk LEVOSIMENDAN DOBUTAMINE ENOXIMONE camp >? Nee Ja Ja MV02 >? Nee Ja Ja antagonism met β-blockers? Nee Ja Nee arithmieëme Nee Ja Nee vasodilatatie Ja Ja Ja Tachyphylaxis? NO YES NO 48

49 Vasopressine Nieuwe vasopressoren Vasopressine Dosis 40 U eenmalig langdurig effect Vasopressor die synergistich werkt met noradrenaline Gebruik :reanimatie alternatief voor adrenaline Refractaire septische shock niet bewezen Toekomst? 49

50 Andere vasoactieve stoffen Vasodilatantia en antihypertensiva Nitroglycerine iv Nitroprusside iv Ketanserine iv Labetolol iv Clonidine iv Isoptin iv Cordarone iv Andere vasoactieva 50

51 Take home Take home Inotropica en vasopressoren kunnen goed op een MC worden gegeven Kennis van de middelen en protocollen zijn belangrijk Klinische ervaring leidt tot beter gebruik Duidelijke hemodynamische doelen moeten worden gesteld Continue arteriële bewaking is vereist Toediening via centrale lijn is meestal vereist 51