Praktisch gebruik van PiCCO: PPV/SVV, EVLW, PLR, preload responsiveness, Walter Verbrugghe Critical Care Department Antwerp University Hospital

Transcriptie

1 Praktisch gebruik van PiCCO: PPV/SVV, EVLW, PLR, preload responsiveness, Walter Verbrugghe Critical Care Department Antwerp University Hospital

2 Overzicht Rationale voor hemodynamische monitoring Welke parameters monitoren? PCCO Preload Statisch ITBV en GEDV Dynamisch SVV/PVV PLR Pulmonaal EVLW PVPI Cardiale functie : CFI

4 Rationale voor hemodynamische monitoring 1. Diagnostisch Identificatie van de etiologie/pathofysiologie van shock 2. Therapeutisch Optimalisatie van de hemodynamische status van de patiënt Volume status Cardiac output DO 2 Minimaliseren/preventie van weefselhypoperfusie hypovolemie hypervolemie (fluid overload) Minimaliseren/preventie orgaanfalen

5 Het klinisch probleem 100% FiO 2, hypotensief, lactaat = 8 mmol/l, anurie è Meer vocht? Noradrenaline? Dobutamine?

6 Zuster, we gaan de patiënt monitoren

7 Ik had hier nog ergens een kaartje in mijn zak zitten

9 PCCO

10 PCCO Kalibratie dmv minstens 3 injecties Herkalibratie minstens 3x/d bij (belangrijke) wijzigingen van de hemodynamiek Interferentie van Hypothermie IABP Compliantie van de aorta Ernstige kleplijen (MI, TI, AS) Intracardiale shunt Geen interferentie met CVVH Real-time! ó Swan Ganz

12 Moet ik mijn patiënt vullen Zal de toediening van vocht bij mijn patiënt resulteren in (1) een toename van de cardiac output (CO), en uiteindelijk in een (2) toename van de DO 2 en dus een verbetering van de weefselperfusie en dit (3) zonder nadelig effect? = FLUID RESPONSIVENESS De vraag luidt dan : (hoe) kan je fluid responsiveness voorspellen?

13 Fluid responsiveness Fluid challenge (golden standard) Respons = 15% toename van de CO na vochtbolus Respons is afhankelijk van (1) volume dat wordt toegediend, (2) snelheid van toediening (3) gelijktijdige toediening van vaso-actieve medicatie Slechts 50% van de patiënten zijn responders à afhankelijk van de positie op de Frank-Starling curve Doch potentieel nadelig affect bij een hypoxische patiënt met hemodynamische instabiliteit

14 Potentieel gevaarlijk?!?

15 Fluid responsiveness Slagvolume Preload onafhankelijk Preload afhankelijk Preload

17 Statische parameters : GEDV en ITBV (GEDI : ml/m²) (ITBI: ml/m²)

18 ITBV en GEDV ITBVi = ml/m 2 < 850 ml/m 2 ondervulling > 1000 ml/m 2 overvulling GEDV/GEDI = ml/m 2 < 680 ml/m 2 ondervulling > 800 ml/m 2 overvulling

19 GEDV : preload responsiveness Michard F et al. Chest, 2003

20 GEDV en ITBV : voordelen en beperkingen Voordeel Niet beïnvloed door PEEP/IAP à volume ó CVD en PCW (drukken) Beperkingen Aorta-aneurysma, vasculaire bypass Belangrijk kleplijden Zeer lage CI (tamponade, low cardiac output syndroom) Overschatting mogelijk indien injectie thvd femorale vene

22 Stroke Volume Variation (SVV) inspiratie expiratie gecapteerd door een snelle thermistor SVV > 10% (sensitiviteit 79%, specificiteit 93%)

23 Physiologische basis = hart-long interactie Cyclische veranderingen van het systolisch ejectievolume geïnduceerd door de respiratoire cyclus die resulteren in veranderingen van het (1) slagvolume (SV), de (2) aortische flow (VTI) en de (3) arteriële bloeddruk en dus de pulse pressure (PP) Bij positieve drukbeademing Inspiratie à á longvolume á LV-vulling door lediging pulmonaire capillairen à á LV-EF â veneuze retour à â RV-EF Expiratie à â longvolume á vulling pulmonaire capillairen à â LV-vulling à â LV-EF â longvolume à á veneuze retour à á RV-EF De amplitudo van deze ventilatoire geïnduceerde veranderingen zal toenemen naarmate de patiënt zich op het steile deel van de Frank-Starling curve bevindt

24 SVV

25 PPV = Pulse Pressure Variatie

26 Klinische waarde van SVV/PPV Michard F. Ee al. Am J Respir Crit Care Med, 2000

27 Beperkingen SVV/PPV, alleen gevalideerd indien Gecontroleerde mechanische ventilatie à constant TVó PSV/ NAVA Voldoende groot TV : TV 8 ml/kg ó long-protectieve ventilatie Constant R-R interval : regelmatig hartritme ó frekwentie extrasystolen of VKF Beïnvloed door de longcompliantie à hoge long compliantie à transmissie van de Palv Beïnvloed door PEEP; hoge PEEP kan SVV verhogen Beïnvloed door arterial stiffness (arteriële bloedvat compliance) bloedvat compliance à systolische amplificatie Vasodilaterende therapie kan SVV verhogen Preload responsiveness betekent NIET dat de patiënt vulling MOET krijgen

28 SVV : beperkingen Tot 25% van de patiënten bevindt zich in de grijze zone (8 13%)

30 Passive Leg Raising (PLR) Opheffen van de benen boven de thorax tot gedurende 1 minuut induceert een shift van een ± 300 ml bloed bolus van de benen naar het centraal compartiment Fluid responsiveness indien CO/SV > 10 12%

31 PLR performantie Cutoff 10% Cavallaro F et al. ICM, 2010

32 PLR : beperkingen en voordelen Beperkingen Vereist accurate en real-time meting van CO/SV (niet mogelijk met de klassieke Swan Ganz) Verminderde sensitiviteit bij extreme hypovolemie ten gevolge van de verminderde bloed-pooling in de onderste ledematen Verminderde sensitiviteit bij IAP > 15 mmhg Voordeel : Gemakkelijk uit te voeren Detecteert fluid responsiveness Zowel tijdens mechanische ventilatie als tijdens spontane ademhaling Zowel tijdens sinus ritme als tijdens arritmie

34 Extra vasculair longwater (EVLW) EVLW = ITTV - ITBV EVLW = maat voor longoedeem ~ accumulatie van vocht buiten de pulmonale circulatie (in de extravasculaire ruimte) = interstitieel + alveolair vocht Longoedeem capillaire permeabiliteit (ARDS of niet- cardiogeen longoedeem) capillaire hydrosta=sche druk (cardiogeen longoedeem) Situaties met EVLW : pneumonie, sepsis, harfalen, brandwonden Normaalwaarde EVLWi 3 7 ml/kg (PBW)

35 Is EVLW belangrijk? Prognostische waarde Predik=ef voor evolu=e naar ALI/ARDS Geassocieerd met duur mechanische ven=la=e OnaGankelijke prediktor voor mortaliteit in ALI/ARDS Diagnostische waarde Diagnose van longoedeem; differentiatie cardiogeen vs noncardiogeen longoedeem Therapeutische waarde Begeleiden van vochtbeleid, restrictief vochtbeleid?

36 EVLWI r = 0,9 Tagami et al. Crit Care Med, 2013

37 EVLW : diagnostische waarde Kushimoto et al. Crit Care, 2012

38 EVLWI : prognostische waarde ELVW gestuurd vs PAW gestuurd Mitchell et al. Am Rev Respir Dis, 1992

39 Letourneau JL et al. Critical Care Medicine, 2012 EVLWI : prognostische waarde voor ARDS Prediktie van ARDS 2 à 3 dagen voor conventionele criteria

40 EVLW : prognostische waarde

41 EVLW : therapeutische waarde Vochttoediening bij een patiënt die NIET fluid responsive is Perifeer oedeem vocht accumulatie in extravasculaire ruimte Thoracaal extravasculair water Hypoxie Non-thoracaal extravasculair water Orgaanfalen (AKI, IAP )

42 EVLW belang vochtbalans

43 EVLW : beperkingen OnderschaIng bij belangrijke pulmonale vasculaire obstruc=es (LE) bij longresec=e OverschaIng bij belangrijke klepinsufficiën=es of Li- Re shunt

45 PVPI = pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex Verhoogde pulmonale capillaire permeabiliteit is hét pathofysiologisch kenmerk van ARDS De diagnose van ARDS (Berlin definitie) berust op indirecte parameters : timing, graad van hypoxie, bilaterale longinfiltraten en exclusie van cardiogeen longoedeem Kennis van de pulmonale capillaire permeabiliteit kan de accuraatheid van de diagnose van ARDS optimaliseren PVPI = EVLWI/PBV (1 3)

46 PVPI : diagnostische waarde PVPI < 1,7 sluit ALI/ARDS uit met een specificiteit van 95% Kushimoto et al. Crit Care, 2012

47 PVPI : diagnostische waarde N = 49 AUC = 0,94 PVPI > 3 à diagnose van ALI/ARDS met sensitiviteit 85% en specificiteit van 100% Monnet et al. Int Care Med, 2007

49 CFI = Cardiac function Index CFI = CO/GEDV CFI globale cardiale functie à contractiliteit Nl-waarden : 4,5 6,5 liter/min Onafhankelijk van de preload inotrope status van het hart Jabot J et al. Crit Care Med, 2009

50 CFI : correlatie met globale ejectiefractie Jabot J et al. Crit Care Med, 2009

51 CFI : diagnostische waarde Ritter S et al. Critical Care, 2009

52 CFI : performantie CFI

53 Take home message Hemodynamische monitoring systemen zijn slechts meettoestellen. Niet het louter gebruik van monitoring systemen is geassocieerd met een verbeterde outcome. Het protokol dat gebruikt wordt in combinatie met het monitoring systeem bepaalt de outcome. Shift van statische monitoring naar dynamische parameters. Behandel geen getal à therapeutische beslissing nooit alleen op één enkele parameter doch op basis van het gehele klinische beeld.

54 Take home message Regelmatig herkalibreren PCCO (bij elke wijziging ) Real-time CO meting Preload responiveness meten via SVV (beperkingen!) of beter (?) PLR ELVWI > 10 ml/kg geassocieerd met longoedeem, verlengde mechanische ventilatie en verhoogde mortaliteit. PVPI 2,6 3 geassocieerd met ARDS (specificiteit 90-95%); PVPI < 1,7 sluit ARDS uit (specificiteit 95%) Houd rekening met de inherente beperkingen van de parameter die wordt gemonitord

55 Questions?