NATRIURETISCHEPEPTIDEN. Weaningsfalen waarbij daling NT-proBNP: hoe is dit mogelijk?

Transcriptie

1 NATRIURETISCHEPEPTIDEN Weaningsfalen waarbij daling NT-proBNP: hoe is dit mogelijk?

2 Casus Man 79, status na OHCA CT thorax: centrilobair emfyseem, bilaterale consolidatie bij aspiratie Echo bedside (postieve druk beademing): redelijke-goede LVF, geen evident diastolisch falen

3 Cardiale dysfunctie bij weaning P intrathoracaal à P re-atrium à veneuze return à re preload (à li preload) P intrathoracaal à P extramuraal LV» LV afterload ademarbeid à O2-consumptie Sympathische tonus (emotionele stress, hypercapnie/hypoxie) à vaatweerstand» afterload; ademhalingsarbeid en frequentie» LV preload» LV afterload» RV afterload (hypoxemische VC)» Contractiliteit (myocard-ischemie)

4

5 B-type natriuretic peptide BNP en (NT)-proBNP merkers systolische en diastolische dysfunctie (bij weaning) Concentratie BNP en (NT)-proBNP voor SBT als voorspellende factor cardiaal-geinduceerd weaningsfalen is controversieel Vooral elevatie als diagnostisch relevant à BNP 12% of 48ng/L à Sensitiviteit 76% en specificiteit 78% (ref waarde: PA-katheter met PCWP 18mmHg)

6 Het hart als endocrien orgaan ANP (1981): natriuretische en vasodilaterende substantie in atria ratten 1988: brain natriuretic peptide geïsoleerd uit varkensbrein, hoewel later ventrikels later aangetoond als hoofdbron voor BNP Gemeenschappelijk 17-AZ ringstructuur met disulfide binding tussen 2 cysteïne residu s à essentieel voor receptor-binding en dus fysiologische functie Ook nog: CNP (vasc endotheel) en urodilatine (nieren)

7 Synthese en excretie Precursor prohormonen van elk NP gecodeerd door verschillende genen (chromosoom 1) à transcriptie gereguleerd door cardiaal-specifieke gen-regulatoren (GATA, muscle CAT-binding site, activerend proteïne 1/cAMP-respons) ANP en BNP primair geproduceerd in atria onder normale fysiologische omstandigheden ANP: Vooraf gesynthetiseerd en opgeslagen in secretoire granules à erg snelle respons BNP: synthese en excretie op niveau genexpressie met snelle kinetiek v.e. early response gene» BNP als back-up hormoon na verlengde ventriculaire overload Activatie BNP-gentranscriptie door pro-inflamm en hypertrofe stimuli: stretch, ischemie, endothelin- 1, Ang II, adrenergische agonisten à fenotypische modificatie met re-expressie» ventrikels (RE en LI!) als belangrijke bron plasma BNP ANP-expressie snelle down-regulatien na geboorte à atria-specifiek

8 Cave: aspecifiek bij volume overload Neurohormonen: endothelin, arginine-vasopressine en phenylephrine stimuleren via G-proteïne gekoppelde receptoren de NP genexpressie à Verhoging NPs bij alle oedemateuze dysfunties waarbij eveneens nog atriale en ventriculaire stretch (wall tension) e.g. nierfalen, HF, ascites bij levercirrhose

9

10

11 Receptoren, klaring en T½ NPR-A, NPR-B en NPR-C (als klaringsreceptor) NPs ook enzymatisch geklaard via NEP door openen ringstructuur Renale extractie slechts voor 15-20% BNP lagere affiniteit voor NPR-C en NEP à T½ 7x langer: 20min ipv 3min NT-proBNP: geen actieve klaringsmechanisme, maar onbekend metabolsime T½-schatting 25-70min

12 NT-proBNP vs BNP in weaningsfalen Zapata et al. evaluated the value of both BNP and NT-proBNP and their changes during an SBT to predict weaning failure of cardiac origin. They defined weaning failure of cardiac origin as either an increase in PAOP greater than 18 mmhg during an SBT or SBT-induced changes in Doppler transmitral inflow (E/A; and Doppler tissue echocardiography, DTE) suggestive of increase in LV filling pressure. They found that (1) the two natriuretic peptides could predict weaning failure of cardiac origin, (2) increases in natriuretic peptides during SBT could diagnose weaning failure from cardiac origin with acceptable accuracy, and (3) BNP performed better than NT-proBNP in prediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin. Ait-Oufella et al. found that plasma BNP increased significantly and by a large amount even during successful SBTs in patients with pre-existing LV dysfunction.

13

14 Conclusies NT-proBNP en BNP waardevolle diagnostische markers bij weaning trial, als indicatie van intrinsieke pathofysiologie Vergelijking voor en na SBT > baseline-waarde Goede negatief voorspellende waarde Positieve test moet motiveren tot nadere analyse (echocardiografie, PA-katheter) Geen verklaring voor daling NT-proBNP na 30min bij falen SBT. Lab-technische error?

15 Referenties Teboul JL. (2014) Weaning-induced cardiac dysfunction: where are we today? Intensive Care Med 40: Gerbaud E, Erickson M, Grenouillet-Delacre M, et al. (2012) Echocardiographoc evaluation and N-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement of patients hospitalized for heartfailure during weaning frommechanical ventilation. Minerva Anesthesiol78: Mair J (2008) Biochemistry of B-type natriureticpeptide where are we now? Clin Chem Lab Med 46 (11); Mair J, Hammerer-Lercher A, Puschendorf B (2001) The impact of cardiac natriureticpeptide determination on the diagnostis and management of heartfailure Zapata L, Vera P, Roglan A, Gich I, Ordonez-Llanos J, Betbese AJ (2011) B-type natriureticpeptides for prediction and diagnosis of weaning failure fromcardiac origin. Intensive Care Med 37: Ait-OufellaH, Tharaux PL, Baudel JL, Vandermeersch S, Meyer P, Tonnellier M, DussauleJC, Guidet B, OffenstadtG, Maury E (2007) Variation in natriureticpeptides and mitral flowindexes during successful ventilatory weaning: a preliminary study. Intensive Care Med 33: