Basisprincipes van mechanische ventilatie. Philippe Meersseman, MD Medical Intensive Care Unit General Internal Medicine University Hospitals Leuven

Transcriptie

1 Basisprincipes van mechanische ventilatie Philippe Meersseman, MD Medical Intensive Care Unit General Internal Medicine University Hospitals Leuven

2 Use different types of ventilation modi Avoid complications Ventilate in specific pathology Philippe Meersseman Medical intensive care unit Leuven

3 Indeling van beademingsvormen Negative-pressure ventilation ( iron lung )

4 Indeling van beademingsvormen Negative-pressure ventilation ( iron lung ) Positive-pressure ventilation niet-invasief invasief

5 Indicaties voor niet-invasieve ventilatie COPD Acuut longoedeem Post-extubatie Bij immuungecompromiteerde patient

6 Indicaties voor invasieve ventilatie Peroperatief Luchtwegprotectie Ventilatoir falen: pco2

7 Indicaties voor invasieve ventilatie Peroperatief Luchtwegprotectie Ventilatoir falen: pco2 Oxygenatie falen: po2 (SpO2)

8 Indicaties voor invasieve ventilatie Peroperatief Luchtwegprotectie Ventilatoir falen: pco2 Oxygenatie falen: po2 (SpO2) Shock

9 Beademingsmodi IPPV ACV CMV VC-CMV PC-CMV PCV BIPAP MMV IPPV-assist IMV SIMV BIPAP-assist PSV VSV ASB APRV PAV CPAP CPAP-ASB

10 Keuze modus met aanpassingsknoppen Curves en trends Meetwaarden Alarmen Alarm silence! Extra s

11 Principes O 2 PEEP Gemeten P ET tube Ventilator Tubing Major Airways Alveoli Thoraxwand

12 CO 2 PEEP ET tube Ventilator Tubing Major Airways Alveoli Thoraxwand

13 Beademingsmodi Volume Pressure controlled controlled Mandatory breaths CMV PCV Spontaneous breaths PSV

14 VC-CMV of IPPV Je stelt een bepaald volume, flow en frequentie in en ifv de luchtwegweerstand en long/thoraxcompliantie krijg je een bepaalde druk. Maw volume is constant, drukken variëren.

15 PEEP Gemeten P ET tube Ventilator Tubing Major Airways Alveoli Thoraxwand

16

17 Ppeak Pplat Pplat Baseline pressure Ti Te

18 Ppeak Ppeak - Pplat = RxV. Pplat Pplat - PEEP = TV/C Pplat

19 Pplateau stijgt indien: PEEP hoger (ipeep en/of epeep) TV hoger Totale compliantie (long en thorax) lager: ARDS Longoedeem Atelectase Re hoofdstamintubatie Spanningspneumothorax Stijve thoraxwand (abdominale opzetting, kyfoscoliose, ). Pplat - PEEP = TV/C

20

21 Ppiek stijgt indien: Alle factoren die Pplat verhogen Toename ademweerstand bronchospasmen nauwe ETT overvloedige secreties Verhogen flow Ppeak - Pplat = RxV.

22

23 Acute respiratoire deterioratie Peak inspiratory pressure luchtlek hyperventilatie Plateau pressure longembolen extra-thoracaal luchtwegobstructie aspiratie bronchospasme secreties tube obstructie verminderde compliantie atelectase auto-peep pneumothorax longoedeem ARDS abdominale opzetting asynchronie

24 Instellingen van de ventilator???? i:e =???

25 I:E = 1:2

26 Instellen alarmgrenzen

27

28

29

30 PCV/BIPAP Je stelt een bepaalde druk en bepaalde frequentie in en ifv de luchtwegweerstand en long/thoraxcompliantie krijg je een bepaalde volume en bepaalde flow. Maw druk is constant, teugvolume en flow varieert.

31 PEEP Gemeten P ET tube Ventilator Tubing Major Airways Alveoli Thoraxwand

32 Flow = dp/r

33

34 Instellingen van de ventilator

35 10

36 TV zal dalen en zo ook MV PaCO2 stijging en ph daling

37

38 Instellen alarmgrenzen

39 PSV of CPAP-ASB Je stelt een bepaalde trigger in (flow of druk). Als patient voldoende triggert dan blaast het toestel de lucht in met een druk die je hebt ingesteld. Afhankelijk van luchtwegweerstand, compliantie en eigen ademarbeid zal je bepaald volume krijgen. De ademhalingsfrequentie bepaalt de patient zelf.

40

41

42 Instellingen van de ventilator

43

44

45 PSV

46

47 Instellen alarmgrenzen

48 Indicaties FiO2 < 60%, HD stabiel. Zo snel mogelijk. Patient moet ademhalingsbeweging zelf kunnen doen. Ook gebruikt tijdens weaningsfase.

49

50 Stel de diagnose op basis van volgende curven! Emfyseempatiënt Longfibrose Astmapatiënt Postoperatieve patiënt zonder longpathologie

51

52

53 Casus 1:, 33 j VG: HP: voor 1 jaar perforatie Mirena spiraal, verwijderd uit abdomen, meteen nieuwe geplaatst opname SPG: koorts, onderbuikspijn, mictalgie KO: BD: 118/63 pols:127/min T:39 55 kg AHF 28/min sat 100% Gnc: slingerpijn +++, groen verlies, spiraal aanwezig

54 Labo

55

56 Echo : geen abcescollecties Behandeling: verwijderen spiraaltje vochtresuscitatie AB (Tavanic + Tiberal) na culturen

57

58 Klinische evolutie: BD: 147/71 Pols: 128/min Masker 15l O2, RR 44/min: ph: 7.33 po2: 51.6 pco2: 40 HCO3 19 lact: 3

59

60 Wat gaan we doen? Nog meer zuurstof geven? Niet-invasief beademen? Invasief beademen?

61 Keuze modus? Volume Pressure controlled controlled Mandatory breaths CMV PCV Spontaneous breaths PSV

62 Instellingen van de ventilator????? i:e =???

63 Instellingen van de ventilator? i:e = 1:2 50 5

64 Wat opvolgen na starten beademing? Klinisch: bloeddruk, pols, comfort, Rx thorax: positie ETT Bloedgaswaarden na 15 minuten Safety parameters Sedatie level

65 Bloedgas ph 7,3 po2 40 pco2 40 Lactaat 5

66 From: Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition JAMA. 2012;307(23): doi: /jama

67 Verbeteren oxygenatie (SpO2, PaO2) Opdrijven FiO 2 Streefdoel bij ARDS: sat 88-92%

68 FiO 2 Snelste manier om oxygenatie te verbeteren FiO2 > 60% gedurende aantal dagen is toxisch!

69 Verbeteren oxygenatie (SpO2, PaO2) FiO 2 I:E ratio Streefdoel bij ARDS: sat 88-92%

70 I:E 1:2 I:E ratio

71 I:E ratio I:E 1:2 I:E 1:1 PEEPi?

72 Verbeteren oxygenatie (SpO2, PaO2) FiO 2 I:E ratio Opdrijven PEEP Streefdoel bij ARDS: sat 88-92%

73 Positive end expiratory pressure (PEEP) gecollabeerde alveolen recruiteren zonder overdistentie te hebben van andere alveolen. Alveolen open houden tijdens expiratie (FRC verhogen) om zo herhaalde collaps te voorkomen Verbetering oxygenatie (dr minder shuntering) en zo FiO2 < 60% En dit alles zo veilig mogelijk (HD en resp)

74 Dependent lung zones

75 PEEP: Neveneffecten 1. Alveolaire overdistentie (en verminderde compliantie) in non-dependent zones: barotrauma. 2. Dichtnijpen van capillairen rond alveolen met overdistentie : toename dode ruimteventilatie en hypoxemia. 3. Verminderen veneuze retour door hoge intrathoracale druk : verminderen CO (zeker bij hypovolemie!). Opm: kan nuttig zijn in hartfalen! 4. Verhoogd ICP

76 Ideale PEEP? FIO PEEP Per patient te bekijken! FiO2<60% SpO % Pplat<30cmH2O Hemodynamiek

77 Verbeteren oxygenatie (SpO2, PaO2) FiO 2 Streefdoel bij ARDS: sat 88-92% I:E ratio PEEP O2 verbruik bv koorts aanpakken, sederen en curariseren, Andere: buikventilatie, NO, HFOV, inversed ratio ventilatie, ECMO, negatieve vochtbalans,.

78

79

80 Optimaliseren ventilatie (PaCO2) VCO 2 x PaCO 2 = VA VCO₂: CO2-produktie (ml/min STPD) VA: VE-VD (l/min BTPS) VE: totale minuutvolume ventilatie VD: dode ruimte ventilatie 0.863: conversie naar mmhg PACO₂ = PaCO₂

81 Hoge TV veroorzaken inflammatoire repons in de long (VILI) die verder aanzet tot systemische inflammatie, leidend tot MOF Kleinere TV ( 6 ml/kg) met Pplat beperkt ( 30 cmh2o): Lagere mortaliteit Verkorten duur MV Vermindert ander orgaan falen NEJM 2000

82

83 Gevaar van lage TV? Permissieve hypercapnie VCO 2 x PaCO 2 = VA Frequentie hoger VCO₂: CO2-produktie (ml/min STPD) VA: VE-VD (l/min BTPS) VE: totale minuutvolume ventilatie VD: dode ruimte ventilatie 0.863: conversie naar mmhg PACO₂ = PaCO₂

84

85

86

87

88 Bloedgaswaarden na instellen ventilator: ph 7.27 po mmhg pco mmhg Sat 89.3 %

89 ARDS ventilatie = long protectief: nl ARDS FIO2 (%) 30 60% (tot 100%) TV (ml/kg) 8-10 (4?) 6 F (/min) PEEP i/e 1/2 1/1 Flow 40 60

90 ARDS streefwaarden: P plat 30 cmh2o po mmhg, SaO % pco2: permissieve hypercapnie: tot ph 7.2 (of zelfs 7.15)

91 Casus 2: 40 j VG: infectieuze bronchitis HP: SPG: sinds 2 d dyspnee R/ Proflox, Symbicort, Ventolin KO: BD 140/80, pols 130/min T 37.0, G=67kg AHF 24-30/min uitgesproken bilaterale wheezing

92 labo

93 BGW 5 l O2

94

95 R/ bronchodilatatie AB CS Evolutie: AHF daalt 16/min hulpademhalingsspieren +++

96 BGW:

97 Gecontroleerd of spontaan? Volume- of drukgestuurd?

98 Volume gecontroleerd???? i:e =???

99 Volume gecontroleerd??? i:e =???

100 Status asthmaticus Bronchusobstructie ademarbeid Airtrapping/Hyperinflatie autopeep

101

102 Auto-PEEP

103 Nadelen hyperinflatie/autopeep dyspnee gevoel dode ruimte ventilatie ademarbeid Risico barotrauma Risico hemodynamische instabiliteit

104 Hoe auto-peep meten?

105 Expiratory hold

106 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg)

107 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6 (-8?) ml/kg)?? i:e =???

108 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg) Verleng de tijd voor expiratie: Verminder de frequentie (10-15/min)

109 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg) Verleng de tijd voor expiratie: Verminder de frequentie (10-15/min)? i:e =???

110 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg) Verleng de tijd voor expiratie: Verminder de frequentie (10-15/min) Verhoog inspiratoire flowsnelheid (60-80l/min)

111 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg) Verleng de tijd voor expiratie: Verminder de frequentie (10-15/min) Verhoog inspiratoire flowsnelheid (60-80l/min)? i:e =??

112 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg) Verleng de tijd voor expiratie: Veminder de frequentie (10-15/min) Verhoog inspiratoire flowsnelheid (60-80l/min) Verkort i/e ratio (1/3-1/5)

113 Preventie/aanpak auto-peep Verminder TV (6-8 ml/kg) Verleng de tijd voor expiratie: Veminder de frequentie (10-15/min) Verhoog inspiratoire flowsnelheid (60-80l/min) Verkort i/e ratio (1/3-1/5) i:e =1:5,3?

114 ?

115

116 Behandel ook onderliggende oorzaak!

117 BGW onder ventilatie:

118 Status asthmaticus ventilatie: nl asthma FIO2 (%) 30 60% TV (ml/kg) F (/min) PEEP 5 0 i/e 1/2 1/3-1/5 Flow

119 Streefwaarden status asthmaticus: Adequate oxygenatie:sat 88-92% Adequate ventilatie met minimaliseren hyperinflatie: meet en denk aan autopeep P plat 30 cmh2o pco2: permissieve hypercapnie: tot ph 7,2 Cave: barotrauma!

120 Weaning

121 Weaning Gunstige evolutie van het ziekteproces Hemodynamisch stabiel Hoestreflex en voert bevelen uit Spontane ademhaling (CPAP-ASB) Ventilatoire settings: FiO2<50%, PEEP<8, PaO2>75, ph>7,25

122 Spontaneous breathing trial (SBT) CPAP-ASB met minimale instellingen Andere Kunstneus

123 T-piece

124 Spontaneous breathing trial (SBT) CPAP-ASB met minimale instellingen Kunstneus Cascade Gefaalde SBT zo: Tachypnee, tachycard Hypotens/hypertens Aritmieen Dalende ph met oplopend PCO2 Desaturatie

125 Take home messages Initiele settings en type beademing rekening houdend met pathologie en onderliggende longaandoening en metabole noden (en dit kan dus veranderen in de tijd) Controleer snel het effect op de BGW en kliniek Controleer alarmen Controleer safety parameters (Pplat, auto-peep, FiO2) Denk aan auto-peep bij hemodynamische achteruitgang Beademing is vorm van therapie en dus niet onschuldig O2 is een medicament titreer je beademing

126 Oxygenatie FIO2 PEEP i/e ratio O2-vebruik CO2 TV F Dode ruimte CO2 productie

127 Management of the patient on mechanical ventilation is both an art and a science requiring the use of sound judgment J.M. Cairo