Fast track cardio dinsdag 25 oktober 2011

Transcriptie

1 Fast track cardio Aanmelding cardiale heelkunde Soort ingreep Coronaire bypass Klepoperaties Congenitale ingreep Klassiek traject Fast track Doorsturen naar anesthesie raadpleging Exclusiecriteria fast track Leeftijd <18jaar en >80 jaar Multiple klepchirurgie of multiple coronairchirurgie BMI >40kg/m2 Redo chirurgie LVEF <30% Pulmonale hypertensie Ernstige COPD Serum creatinine >2mg/dl Isolatie patiënt (MRSA) Niet gezien op anesthesie raadpleging Klassiek traject Definitieve inclusie fast track Inclusiecriteria fast track Single klepchirurgie Single klep + single coronair chirurgie Single OPCAB chirurgie Preoperatieve opname dag 0 op cardiale heelkunde Beslissing inclusie patiënt gebeurt door chirurg op basis van de in- en exclusiecriteria fast track Geïncludeerde patiënten worden doorgestuurd naar de anesthesie raadpleging ter check-up Anesthesie heeft de mogelijkheid de patiënt pre- en perop van het traject te laten afwijken Indien de patiënt extern aangeboden werd moet deze naar de anesthesie raadpleging komen, anders exclusie voor fast track Pagina 1

2 Fast track cardio preop opname CAH, dag -1 Preoperatieve opname dag -1 op cardiale heelkunde Informed consent Medisch assessment Informed consent Verpleegkundig assessment Labo Complet Bloedplaatjes Ionogram Ureum Creatinine Glycemie PTT APTT Kruisproef (bloedgroepbepaling) Bloed bestellen Klinisch onderzoek ECG (indien >6m) RX Thorax (indien >3m) Longfunctie (indien >6m) Duplex halsvaten TTE (normaal op preop rdplg) Technische onderzoeken (indien nog niet gebeurt pre opname) MRSA screening Pacemaker Ontharing Omschakeling van DDD pacemaker naar VVI mode Klein evacuerend lavement Plan postop echocardiografie (TTE) Huidontsmetting Neuszalf aanbrengen Patiënt nuchter houden vanaf middernacht m enkel technische onderzoeken af indien deze nog niet recent genomen zijn Dag 1 Pagina 2

3 Fast track cardio OKA klep dag 0 Dag 0: OKA Navragen naar nuchtere toestand patiënt Checklist OKA Xanax 0,5-1mg PO of Dormicum 7,5mg PO Pre op medicatie Transport naar OKA Voorbereiding patiënt in OKA Klepheelkunde Peroperatief analgetica- hypnotica Remifentanil 0,125-0,25 gamma Sevofluraan 0,8 MAC Propofol TCI 1 µg/ml Oplaad dipidolor -PFG 2g- locale infiltratie!!stollingscontrole!! Opname op PAZA Pagina 3

4 Fast track cardio OKA klep dag 0, PAZA Indien de patiënt vecht met het beademingstoestel contacteer steeds de anesthesist PAZA Postoperatieve sedatieanalgesie Schakel ventilatie aan Propofol TCI Dipidolor IV 100mg/50ml aan lengte/ 100ml/u Remifentanil indien gebruikt perop Dipidolor IM als Remifentanil gebruikt per/postop PFG systematisch/ 6u IPPV FiO2 50%; 5 PEEP TV 8ml/kg Ti/Te 1:2 Airway pressure (pmax) <30mbar Controle ABG bij veranderen instellingen Technische onderzoeken Controle postop RX thorax door supervisor anesthesie ECG CO meting indien swann Ganz katheter RX Thorax Echo cardio bij hemodynamische problemen Labo (complet, ionogram, nierfunctie, stolling, cardiale enzymes/6u ECG, IBP, CVD, PAP, CO SvO2 Ventilatieparameters Glycemie Centrale en perifere T Bloedverlies Urinedebiet Hemodynamische ondersteuning Monitoring Criteria start weaning bereikt Centrale T >36 C Perifere T >33 C PaO2 >100 mmhg met FiO2 40% en 5 PEEP Geen arrythmie SBP >100 mmhg/ MAP >70 mmhg met Noradrenaline <0,1 gamma en/of Dobutamine <3 gamma Bloedverlies <200 ml/u en dalend Controle stolling normaal (BP >50000; INR <1,4) Weaning Goede bloedgassen op PSV 5PEEP; 5 Assist Spontaneous breathing trial (SBT) Halveer analgesie (dipidolor) Stop sedatie (propofol) Bij triggering van ventilator: switch naar pressure support ventilation Doel PSV: TV>8ml/kg; ademfrequentie 10-20/minuut Geleidelijk minder pressure support Opname op CAH Goede bloedgassen bij SBT Extubatie Ontslag naar CAH Opname op ITE Alert- georiënteerd- voert bevelen uit Vrije luchtweg en mogelijkheid tot ophoesten Arterieel bloedgas (zuurstof via masker 5L): pao2 >100 mmhg; paco2< 45mmHg SBP >100 mmhg/ MAP >70 mmhg Bloedverlies via drains <50ml/u Lactaat <2 Urinedebiet >0,5 ml/kg/u Stabiel serum creatinine Hb >8g/dl Voldoende analgesie Onverwachte gebeurtenissen peroperatief Failure to wean of herintubatie Blijvende NIV nood (alles zwaarder dan 5l Masker) Persisterende oligurie Hemodynamische instabiliteit met blijvende Noradrenaline of DBT nood Geen ontslag naar zaal mogelijk <24u Ontslagcriteria naar zaal Ontslagcriteria naar ITE Pagina 4

5 Fast track cardio OKA klep dag 1, CAH Opname op CAH, dag 1 Complet Bloedplaatjes Ionogram Ureum Creatinine Glycemie PT (indien Marcoumar) Medisch assessment Labo assessment Ademhalingsoefeningen en actieve oefeningen onderste ledematen RX thorax, indicaties RX Thorax Marcoumar patiënt PTT bepalen, behalve zondag Echocardiografie transthoracaal A. gastroepiploica als greffe Angiografie van de truncus coeliacus Patiënten met bifasciculair block Holter monitoring voor ontslag plannen Definitieve pacemaker Plan pacemaker raadpleging Dissectie van de aorta NMR of CT aorta thoracalis plannen voor ontslag Dag 3 Pagina 5

6 Fast track cardio OKA klep dag 2, CAH CAH, dag 2 RX thorax op radiologie Exclusie: klinisch onmogelijk en op zondag Ademhalingsoefeningen en actieve oefeningen onderste ledematen; eerste progressie indien mogelijk Pagina 6

7 Fast track cardio OKA klep dag 3, CAH CAH, dag 3 Ademhalingsoefeningen en armoefeningen, onderste ledematen in zit (en stand) plus start marche met enkele meters uit de kamer Pagina 7

8 Fast track cardio OKA klep dag 4, CAH CAH, dag 4 Lichte turnoefeningen en rompoefeningen, beenoefeningen in stand, marche tot 50 meter, aangevuld met zitfiets 7-10 minuten vanuit de zetel (of hometrainer) Pagina 8

9 Fast track cardio OKA klep dag 5, CAH CAH, dag 5 Labo Complet Bloedplaatjes Ionogram Ureum Creatinine Glycemie PT (indien Marcoumar) Marche tot 100m, fietsen tot 3-5 minuten aan Watt, verdere uitwerking van ademhaling en gymnastiek, enkele treden ECG Digitalis als onderhoudstherapie Digoxine bepaling Pagina 9

10 Fast track cardio OKA klep dag 6, CAH Ontslagdag! CAH, dag 6 Marche tot 200m, fietsen tot 5-7 minuten aan Watt, trappen tot treden Pagina 10

11 Fast track cardio OKA klep dag 7, CAH CAH, dag 7 Marche tot 300m, fietsen tot 7-10 minuten aan Watt, trappen tot 22 treden Pagina 11

12 Fast track cardio OKA klep dag 8, CAH Ontslag CAH, dag 8 Verder uitwerken wat niet kon en eventueel trappen tot 33 treden A. gastroepiploica als greffe Echo-doppler van de a. gastroepiploica Definitieve pacemaker Pacemaker raadpleging voor ontslag Pagina 12